胃食管反流病

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃食管反流病,Gastroesophageal,reflux disease,武汉大学中南医院消化内科,陈志芬,一、概念,胃食管反流病（,Gastroesophageal,reflux disease,GERD,）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气管等食管以外的组织损伤。,无糜烂食管反流病（,non-erosive esophageal reflux disease,NERD,）,:,有胃内容物反流到食管引发的典型的,GERD,症状，内窥镜检查没有发现可见的食管粘膜损伤。,反流性食管炎（,reflux,esophagitis,RE,）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起食管黏膜糜烂、溃疡等改变。,Barrett,食管（,BE,）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线,2cm,以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。,二、,GERD,流行病学,GERD,是最常见的消化病之一。,（京、沪两地流行病学调查资料）,西方,：,715%,人群有胃食管反流症状，,4060,岁多发，男女无差异，但,RE,男性多于女性,(23:1),。,潘国宗,中华消化 1999;4,NERD,占,GERD,的大多数，约,70%,。,Fass,R. Am j,Gastroeuterol,2003;98(supol):s2-s7,国内,：,症状发病率,8.97%,GERD,发病率 5.77%,RE,发病率 1.92%,潘国宗,中华消化 1999;4,广东省社区人群调查,3338,人，年龄,18-90,岁，均龄,42.6,16.4,岁，查出,GERD,症状人群,83,例，男,38,例，女,45,例，按,2000,年第五次全国人口普查结果，经过年龄、性别标准化后，,GERD,患病率为,2.3%,。,GERD,的症状人群就诊率为,45.8%,。,中华消化杂志,2003,23(11):6541,三、病因与发病机制,Etiology of reflux,Modlin 1997,胃,Sphincter,of,Oddi,胆,胰腺,十二指肠,胆汁反流,酸反流,5 cm,Fiber optic catheter,pH catheter,食道,LES,GERD,的病因与发病机制,食管抗反流机制减弱,抗反流屏障减弱,食管对反流物的清除能力下降,食管黏膜抵抗力下降,反流物对食管黏膜攻击作用,食管以外的损伤,背景材料,GERD,的,背景材料,食管、,LES,动力障碍,GERD,酸、胆汁酸,攻击因子,是动力障碍引起的酸相关性疾病，,不仅是,LES,功能障碍，食管收缩、,胃的排空均有异常,不仅是酸，要重视十二指肠液对食,管黏膜的损害,Barret,食管是食管腺癌的癌前病变,GERD,的发病机制,反流的机制,反流机制有三种：,（,1,）,LES,的暂时性松弛，,（,2,）腹压增高，,（,3,）,LES,压力降低。,LES,暂时性松弛由迷走神经反射调节。,LES,压力降低时腹压增高使反流发生增多。食管裂孔疝时,LES,压力降低且,LES,暂时性松弛的频率增加。,食管酸清除，食管粘膜屏障,食管的防御食管炎的作用有四种：,（,1,）食管胃连接部的抗反流功能,（,2,）食管中反流物的有效清除，,（,3,）反流的酸被唾液碳酸氢盐中和,（,4,）完整的粘膜屏障。,GERD,病人常有食管酸清除时间的延长,食管炎病人,50%,有酸清除时间的延长。,食管蠕动 反流物排入胃内,食管残留微酸 唾液中和,酸清除功能,食管运动,功能异常,食管黏膜,损伤,关系,酸消化性攻击减弱了细胞连接，导致细胞间隙增宽并使酸穿透增加,酸,胃蛋白酶碳酸氢盐,神经末梢,1,2,3,细胞紧 密连接,增宽的 细胞,连接,酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触和破坏细胞间机制，导致细胞破裂和粘膜受损,酸,胃蛋白酶碳酸氢盐,4,5,神经,末梢,pH,对胃内胃蛋白酶的影响,Adapted from,Berstad,1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性,%,1,2,3,4,胃液,pH,四、病理,1999,年全国,GERD,研讨会标准：,食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过,3,层和上皮延伸。,黏膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的,2/3,，浅表毛细血管扩张，充血和（或）出血。,上皮层中性粒细胞和淋巴细胞浸润。,黏膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化,胃食管连接处以上出现,Barrett,食管。,五、临床表现,反流症状 反酸、反食、嗳气等,反流物刺激食管引起的症状 烧心、胸痛、吞咽痛等,食管以外刺激的临床表现 咳嗽、哮喘及咽喉炎,并发症,1.,上消化道出血,2.,食管狭窄,3.Barrett,食管,GERD,相关表现,食管,糜烂性食管炎,食管溃疡,食管狭窄,Barretts,食管,食管腺癌,食管外,哮喘,慢性咳嗽,反流性喉炎,牙侵蚀症,肺纤维症,Clark et al.,Postgrad,Med,. 1996;100:95-108.,GERD,的症状,食管,烧心,反流,胸痛（非心源性）,吞咽困难,吞咽疼痛,嗳气,食管外,哮鸣，咳嗽,气哽,声嘶,咽喉痛,上腹痛,异球征,Clark et al.,Postgrad,Med,. 1996;100:95-108.,GERD,警报症状,吞咽困难：,声音嘶哑,出血,体重,8,周正规治疗无效,非心源性胸痛,The frequency of acid reflux symptoms is directly related to the degree of esophageal acid exposure,Joelsson,&,Johnsson,1999,esophageal acid exposure,% time pH 4,Time of day,Genval workshop: definition of GERD,All individuals exposed to the risk of physical complications from gastro-esophageal reflux,or,Dent,et al; 1999,The term ”GERD” should be used to include,Who experience clinically significant impairment of health-related well-being (quality of life) due to reflux related symptoms, after adequate reassurance of the benign nature of their symptoms,Dent et al;1999,NERD,定义,NERD,是一组异质性疾病，可能包含几个亚型。,“微小病变,”,RE,的早期改变,?,内镜下没有发现的病变,?,NERD,症状,总反流程度,正常，对,pH4,的轻微反,流高敏,酸反流,NERD,病人可能由不同的病人亚群组成,NERD,症状产生机制,食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制,影响对酸暴露感知的因素,酸分流在食管的分布范围,反流物成分,食管敏感性,精神因素,Tack: Aliment,Pharmacol,Ther,2004;19(Suppl 1):26-34,滴酸试验（,Bernstein testing,）,方法：在,LES,上约,10cm,处，,NS,0.1NHClNS,均以,6ml/min,速度各滴入,10min,。,NERD,对酸敏感性差异有显著意义。食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制。,NERD,患者对,PPI(,耐信,),治疗反应不同。,问卷调查显示，,NERD,对恐怖、焦虑、抑郁、偏执等不同。,NERD,的亚型,NERD,50%,NERD(+),过度酸暴露,50%,NERD(-),正常酸暴露,63%,NERD(-)SI(-),非酸相关,37%,NERD(-)SI(+),酸相关,显微镜下,RE,酸敏感食管,功能性烧心,SI=pH4,时烧心发作数,/,总烧心发作数,Marrinez,: Aliment,Pharmcol,Ther,2003;17:537-45,NERD,病人存在细胞间隙扩张,正常人,NERD,DGER,10,年随访并未发展成食管炎,即使有,minimal change,也很少改变,未经治疗的反流病人中，严重,RE,病人,5%,尚缺乏足够的长期随访资料,Dent J, et al.,Gut,. 1999;44(suppl 2):S1-S16,Isolauri,J, et al.,Ann,Surg,. 1997;225:295-299,NERD,的病程,NERD,的自然病程,小样本的随访报告,Mcdougall,:,Eur,J,Gastroenterol,1997,(34.5,年随访,),RE(n,=28), 11%Barret,食管,NERD with abnormal,pH(n,=17) 24%RE,NERD with Normal,pH(n,=32) 12%RE,Pace: Dig Liver,Dis,2004,(5,年随访,),NERD with abnormal pH (n=18) 17/18RE,RE,反流类型,*,Nonerosive,reflux disease.,Venables,et al, Scand J,Gastroenterol,. 1997; 32:965-973.,68 %NERD*(n=677),32 %RE(n=316),轻度 中度 重度,RE,和,NERD,病人烧心症状严重程度比较,进展为食管炎,RE, yes,NERD, no,症状复发,both yes (RE:NERD=90%:75%),症状的严重性（无差别）,24 hr. pH,测定,RE:75%,异常,NERD: 50%-66%,异常,生活质量（相同）,RE,与,NERD,的鉴别,概念与进展,严重,轻微,NERD,RE,Stricture BE Cancer,由于同样的病理生理机制引起的一系列临床表现“疾病谱”,传统观念,GERD Spectrum Of Disease,新观念,GERD - 3,种相对独立的疾病,传统观念与新观念,NERD,是,GERD,的早期,GERD,的严重程度主要取决于食管炎的程度,GERD,治疗以黏膜愈合为主,NERD,和,RE,可能是相互独立的形式,更强调症状对生活质量的影响,GERD,治疗以黏膜愈合和缓解症状为主,六、,GERD,的内镜分类,Jones R et al.,Eur J Gen Pract,. 1995;1:149.,非融合性糜烂,融合性糜烂,30%,12%,环周糜烂,溃疡巴瑞特食管狭窄,2%,2%,正常粘膜,22%,32%,红斑,GERD,病人的内镜表现 (,N=789),Savery,-Miller,内镜分级系统,(1978),I,级 单个糜烂或渗出性病变，仅局限在一条纵行皱褶上,II,级 多发糜烂或渗出性病变，累及一条以上的纵行皱褶,III,级 环状的糜烂或渗出性病变，或两者皆有,IV,级 溃疡、狭窄或食管缩短，单一或合并存在,V,级,Barrett,上皮，孤立性或合并,I,至,IV,级的病损,GERD: Savary - Miller grade 1,1,2,3,Paulus; 1997,GERD: Savary - Miller grade 2,GERD: Savary - Miller grade 3,GERD: Savary - Miller grade 4,GERD Los Angeles,分类（,1994,）,级 粘膜破损 大小范围,A,局限于粘膜皱壁,5 mm,C,破损在顶部融合，不环绕全壁,75%,D,破损相连呈环周,75%,反流性食管炎内镜下洛杉矶分级,Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no longer than 5 mm,At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds,Mucosal breaks that are,continous,between the tops of mucosal folds but not circumferential,Extensive mucosal breaks engaging at least 75% of the esophageal circumference,Grade A,Grade B,Grade C,Grade D,Stomach,Stomach,Stomach,Stomach,LA - A,LA-B,LA-C,LA-D,24h,食管,pH,监测：,是,GERD,重要的诊断方法；,检查前三天停用抑酸药及动力药；,常用观察指标：,24h,内,pH,4,的总百分时间，,pH4,的次数，最长反流时间。,食管测压,：,LES,静息压为,10-30mmHg,，,LES,6mmHg,易致反流。可作为辅助性诊断方法。,滴酸试验,：,滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性；,症状出现在滴酸过程的,15min,之内。,七、诊断与鉴别诊断,GERD,诊断要点,临床诊断,症状 典型 反酸、反食、烧心,不典型 非心源性胸痛、咳嗽、哮喘,PPI,试验,20mg 2,日,7,天,炎症诊断 内镜 病理？,试验室诊断,24,小时,pH,监测、核素、,滴酸试验,上消化道内镜,钡餐,食管,pH,_,便携式,BRAVO pH system,食管测压,胆红素检查,GERD,诊断,GERD,诊断步骤,症状（）,内镜检查,PPI,试验,（）,（）,（）,（）,Losec,试验,内镜检查,24,小时,pH,监测,24,小时,pH,监测,随访,随访,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,其他,哮喘,五官科症状,胸痛,NERD,RE,是否需作,PPI,试验和剂量,GERD,实际发生率,PPI,试验金字塔,100%,yes,no,症状,内镜,24,小时,pH,GERD,RE,NERD,GERD,RE,/,NERD,的判断标准,八、治疗,消除症状,治愈,RE,预防复发,目的,GERD,治疗进展,减少胃食管反流,减低反流液的酸度,增强食管清除力,保护食管粘膜,GERD,的综合治疗,Lifestyle modifications,Reduce weight,Stop smoking,Elevate head,of bed,Avoid,Reflux-promoting,drugs,Eat small meals,No late meals,Reduce fat,Reduce alcohol,caffeine,Modification,抑酸是主要治疗措施,粘膜保护剂作用甚微,促动力剂效果,需维持治疗,注意胆盐在,GERD,中作用,药物治疗,渐增法（,step up,）,H,2,RA,小量,大量,PPI,渐减法（,step down,）,PPI,足量,减量,混合使用,疗效费用无差异，随病人而定,稳定法（,step in),剂量不变,GERD,治疗方法,维持治疗,GERD,病人复发带来的问题,:,产生并发症,持续影响生活质量,多次就诊的费用,检查的费用,维持治疗的目标,消除症状,损伤黏膜的愈合,处理及预防并发症,预防复发,GERD,长期治疗的方法,On-demand,GRED,非药物治疗,一、介入治疗,射频,内镜下结扎缝合,内镜下胃底折叠术,内镜下注射法：玻璃树脂,内镜下放置体,二、外科手术,抗反流手术,便宜,不可,简便,注射法,中等,可,较难,折叠,贵,可,难,缝合,昂贵,不可,易,射频,价格,可恢复性,操作难度,几种介入方法的比较,治疗：,抑酸、促动力、 抑酸促动力。,介入治疗前瞻性研究尚不健全,停药复发,维持治疗疗程、药物,GERD,现存在问题,THE END,Thank you!,