丙肝最新指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2015,年新版丙肝指南更新内容,主要内容：,1,、证据等级,2,、流行病学和预防,3,、实验室检査更新,4,、肝纤维化非侵袭性 诊断,5,、丙肝治疗目标,6,、抗病毒治疗的适应证,7,、聚乙二醇化干扰素,联合利巴韦林治疗初治患者及监测,8,、聚乙二醇化干扰素,联合利巴韦林治疗经治；未获得持续病毒学应蒼患者,9,、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,10,、检测和随访,11,、待解决的问题,一、证据等级,A,高质量 ：进一步研宄不大可能改变对该疗效评估结果的信心,B,中等质量：进一步研宄有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响,C,低质量：进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变,推荐等级：,1,强推荐：充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后状况及治疗成本而最终得出的推荐意见；,2,弱推荐：证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐,二、流行病学和预防,流行病学：全球,HCV,感染约为,2.8%,，约,1.85,亿，每年因,HCV,感染导致的死亡病例月,35,万例。,2006,年全国血清流行病学调查显示，我国,159,岁人群抗,-HCV,流行率为,0.43%,，再加上高危人群和高发地区的,HCV,感染者，约,1000,万例。其中,HCV 1b,和,2a,基因型较为常见，其中以,1b,型为主（,56.8%,）。我国,HCV,感染者,IL-28B,基因型以,rs12979860 CC,为主（,84.1%,）,预防：包括：,1,、严格筛选献血员,2,、预防经皮肤和黏膜传播,3,、预防性接触传播,4,、预防母婴传播,5,对髙危人群筛查管理。,三、实验室检查更新：,抗体检测：抗,-HCV,检测可用于,HCV,感染者的筛查。快速诊断测试（,RDTs,）可以被用来初步筛查抗,-HCV,。对于抗体阳性者，应进一步进行,HCV RNA,筛查。一些血液透析和自身免 疫性疾病患者可出现抗,HCV,假阳性，免疫功能缺陷或合并,HIV,感染者可出现抗,HCV,假阴性，急性丙型 肝炎患者可因为抗,-HCV,检测处于窗口期出现抗,-HCV,阴性。因此,HCVRNA,检测有助于确诊这些患者是 否合并感染,HCV,。,HCV-RNA,定量：,HCV RNA,定量检测应当采用基于,PCR,扩增、灵敏度和精确度高并且检测范围广的方法，其检测结果采用,IU/ml,表示。,抗原检测：在缺乏,HCV RNA,检测条件时，可考虑进行,HCV,核心抗原的检测。（此条不同于欧美指南）。同时还要进行,HCV,基因分型和,HCV,耐药相关基因检测，以及宿主,IL28B,基因分型,四、,丙肝患者肝纤维化非侵袭性诊断：,推荐意见,1,：可采用血清学和,/,或瞬时弹性成像,(TE),等影像学无创诊断方法帮助判断是否存在丙肝肝硬化或肝纤维化。,TE,是近年开始广泛使用的的一种新的影像学无创诊断方法，对,HCV,肝纤维化分期的诊断较为可靠， 对肝硬化的诊断更准确。已有较多的研宄报道,TE,和血清学标志物用于诊断,HCV,和,HIV-HCV,合并感染者 的显著肝纤维化,肝硬化，帮助筛选出需优先治疗的患者。两者联合检测可以提高诊断准确性 。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化。（,A1,）。,推荐意见,2,：血清学和瞬时弹性成像等影像学无创指标联合应用，可提高显著肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断。（,A1,）,五、丙肝治疗目标,：,抗病毒治疗的目标是清除,HCV,，获得治愈，清除或减轻,HCV,相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者生活质量。,进展期肝纤维化及肝硬化患者,HCV,的清除可降低肝硬化失代偿的发生，可降低但不能避免,HCC,的发生，需长期监测肝癌的发生情况。失代偿期肝硬化患者,HCV,的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率。,六、抗病毒治疗的适应证,1.,聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林（,PR,）治疗的适应证,DAAS,上市之前，,PR,方案仍是我国现阶段,HCV,感染者接受抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基 因型,HCV,现症感染，同时无治疗禁忌证的患者。该方案的治疗禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。如患者具有绝对禁忌证，应考虑使用以直接抗病毒药物,(DAAS),为基础的方案。如患者具有相对禁 忌证，而,DAAS,药物获取困难，则应充分考虑患者的年龄，对药物的耐受性，所患非,HCV,感染相关的其 他疾病的严重程度，患者的治疗意愿及,HCV,相关肝病进展情况等综合因素，全面衡量后再考虑是否应用 方案。,抗病毒治疗的适应证,2.,直接抗病毒药物（,Directly acting,antivirals,DAAS,）治疗的适应证,DAAS,在多个国家已有多种药物获批上市，部分,DAAS,在我国尚处于临床试验阶段，但不久将获批应 用于临床。以,DAAS,为基础的抗病毒方案包括,1,个,DAA,联合,PR,DAAS,联合利巴韦林，以及不同,DAAS,联合或复合制剂。目前的临床研究暂未有关于,DAAS,药物绝对禁忌证的报道，因此上述,DAAS,的三种方 案可以涵盖几乎所有类型的,HCV,现症感染者的治疗。这些含,DAAS,的方案尤其适用于,PR,治疗后复发或 是对,PR,治疗应答不佳的患者。,抗病毒治疗的适应证,初治患者也可考虑使用含,DAAS,的方案，以缩短疗程，增加耐受性，提高,SVR,率。当患者有干扰素治疗禁忌证时，可考虑使用无干扰素方案；当患者有利巴韦林禁忌证时，可考虑使用 不同,DAAS,联合或复合制剂。不同类型,DAAS,有不同的联合方案，某一,DAA,与不同药物联合后适用的感 染者人群受病毒基因型的影响。有的,DAAS,联合方案适用于所有基因型,HCV,感染的人群，有的仅适用于 某些基因型。,DAA,的适应证同时受疾病状态与药物相对禁忌证的影响。部分,DAAS,的代谢产物对肾功能 的影响暂未确定，严重肾功能受损患者的使用需慎重，,DAAS,药物是否适宜在儿童中应用也暂不确定， 尚需要进一步的研究数据。,抗病毒治疗的适应症,推荐意见,3,：所有,HCV RNA,阳性的患者，只要有治疗意愿无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。,推荐意见,4,：,PR,方案是我国现阶段,HCV,现症感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型,HCV,感染同时无治疗禁忌证的患者。,推荐意见,5,：以,DAAs,（,Directly acting,antivirals,）为基础的抗病毒方案包括,DAA,联合,PR,，,DAAs,联合利巴韦林，以及不同,DAAs,联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的,HCV,感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿，病情及药物可及性的基础上，再决定优先接受抗病毒治疗的患者。,七、聚乙二醇化干扰素,联合利巴韦林治疗初治患者及监测,推荐意见,6,：一旦确诊为慢性丙型肝炎且血液中检测到,HCV RNA,，即应进行规范的抗病毒治疗。治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估。（,A1,）,推荐意见,7,：在,DAA,上市前，,PEG,IFN,联合利巴韦林仍然是我国目前治疗慢性丙型肝炎主要的抗病毒治疗方案。（,A1,）,聚乙二醇化干扰素,联合利巴韦林治疗初治患者及监测,推荐意见,8,：在接受,PEG,IFN,联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗。治疗前、治疗,4,周、,12,周、,24,周应采用高灵敏度方法监测,HCV RNA,评估病毒应答以指导治疗。（,B1,）,推荐意见,9,：无论何种基因型，如治疗,12,周,HCV RNA,下降幅度,2log,，或,24,周仍可检测到，则考虑停药。（,B1,）,推荐意见,10,：在治疗过程中应定期监测血液学、生化学和,HCV RNA,以及不良反应等。（,B1,）,八、聚乙二醇化干扰素,联合利巴韦林治疗未获得持续病毒学应答患者,推荐意见,11,：既往,PR,治疗复发或无应答的患者应首先考虑,DAAs,治疗。（,A1,）,推荐意见,12,：既往治疗未采用,Peg-IFN-,联合利巴韦林，或者治疗的剂量不够、疗程不足导致复发的患者，可给予,Peg-IFN-,联合利巴韦林再次治疗，疗程,48,周，治疗监测及停药原则同初治患者。（,B2,）,推荐意见,13,：既往治疗复发的患者，如果不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化（,F3-F4,）、,HIV,或,HBV,合并感染等、等待肝移植、肝移植后,HCV,复发、明显肝外表现、传播,HCV,的高危个体等，可以选择等待获得可及适合的药物再治疗。（,A2,）,聚乙二醇化干扰素,联合利巴韦林治疗经治未获得持续病毒学应答患者,推荐意见,14,：既往治疗未采用,Peg-IFN-,联合利巴韦林，或者治疗的剂量不够、疗程不足无应答的患者，可给予,Peg-IFN-,联合利巴韦林再次治疗，疗程延长至,72,周，治疗监测及停药原则同初治患者。（,B2,）,推荐意见,15,：既往规范治疗无应答患者，可等待获得可及适合的药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行直接抗病毒药物的治疗。（,A2,）,九、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,1,、儿童患者,推荐意见,16,：,Peg-IFN-2a 104g/M2,体表面积，,Peg-IFN-2b 60g/M2,体表面积，每周,1,次皮下注射，联合,RBV 15mg/kg/d,，治疗时间同成人。,九、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,2,、肾功能不全患者,推荐意见,17,：,Simeprevir,，,daclatasvir,，及,ritonavir,boosted,paritaprevir,，,ombitasvir,和,dasabuvir,均在肝脏代谢，可以用于合并肾功能不全的患者，而,eGFR,30 ml/min/1.73m2,和终末期肾病的患者使用,Sofosbuvir,目前没有证据。,DAAs,治疗方案，无肝硬化患者治疗,12,周，肝硬化患者治疗,24,周。,PEG-,IFN,联合,RBV,应根据,eGFR,调整剂量。,九、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,3,、肝移植患者,推荐意见,18,：肝移植前至少,30,天应该开始抗病毒治疗，防止移植后,HCV,再感染。,Sofosbuvir+RBV,（基因,2,型），,sofosbuvir+ledipasvir,（基因,1,、,4,、,5,、,6,型）或,sofosbuvir,+,daclatasvir+RBV,（所有基因型）。,推荐意见,19,：肝移植后复发或再感染的患者，首选,sofosbuvir+RBV,或,sofosbuvir+ledipasvir,或,sofosbuvir+daclatasvir+RBV,，疗程,12,周。肝移植超过,3,月的患者也可以,Peg-IFN-,+RBV,，疗程,24-48,周或,Peg-IFN-,+sofosbuvir+RBV,，疗程,12,周。,九、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,4,、肝硬化患者,推荐意见,20,：代偿肝硬化（,Child-Pugh A,级），根据不同基因型应用标准剂量,Peg-IFN-,联合,RBV,的治疗方案，疗程,48-72,周，,Peg-IFN-,+sofosbuvir+RBV,，疗程,12-24,周；,sofosbuvir+daclatasvir,，疗程,12-24,周，优先推荐无,IFN,的治疗方案。,推荐意见,21,：失代偿肝硬化（,Child-Pugh B/C,级），选择无,IFN,和无,RBV,的治疗方案，所有基因型均可以采用,sofosbuvir+daclatasvir,联合治疗，疗程,24,周。选择,sofosbuvir+ledipasvir,，基因,1/4/5/6,型：疗程,24,周，基因,2/3,型：疗程,16-20,周，,IFN,为基础的治疗是禁忌证，,DAAs,均不需要调整剂量。,推荐意见,22,：所有肝硬化患者获得,SVR,后仍然需要每,6,月做肝脏超声来监测,HCC,。,九、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,5,、吸毒患者,推荐意见,23,：首选无,IFN,或,PEG-IFN,为基础的新“三联”治疗方案，但仍需要评估其安全性和有效性。获得,SVR,后，仍需通过,HCV RNA,检测监督其再感染及重新吸毒。,九、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,6,、血友病,/,地中海贫血等血液疾病患者,推荐意见,24,： 血友病等凝血功能紊乱的患者合并,HCV,感染，针对,HCV,的治疗方案与不合并血友病的患者方案相同（,B2,）。,推荐意见,25,：地中海贫血、镰刀细胞贫血等患者合并,HCV,感染时，抗,HCV,治疗方案与非贫血患者相同，但建议选用无干扰素和无利巴韦林的,DAAs,联合治疗方案，必须选用利巴韦林治疗时，注意监测血常规等，必要时予以输血治疗（,B2,）。,九、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,7,、精神疾患患者,推荐意见,26,：有精神病史的,HCV,患者，条件允许可考虑予以无干扰素的,DAAs,抗,HCV,治疗（,B2,）。抗,HCV,治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神类药物治疗（,C2,）。在使用抗精神药物和抗,HCV,药物治疗时，要注意药物间的相互作用（,B2,）。,九、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,8,、,HBV,合并感染患者,推荐意见,27,：合并,HBV,感染时，针对,HCV,的治疗与单纯,HCV,感染治疗的方案相同（,B1,）。,推荐意见,28,：在抗,HCV,治疗的同时注意监测,HBV DNA,，若,HBV DNA,明显活动时可予以核苷类似物抗,HBV,治疗（,B1,）。,九、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,9,、,HIV,合并感染患者,推荐意见,29,：合并,HIV,感染时，针对,HCV,的治疗与单纯,HCV,感染治疗的方案相同（,B1,）。,推荐意见,30,：合并,HIV,感染时，若,HIV,不活动而,HCV,活动，针对基因,2,、,3,型,HCV,患者，即使干扰素早期应答不佳仍可考虑予以聚乙二醇干扰素,延长疗程治疗（,B1,）。,推荐意见,31,：合并,HIV,感染时，若,HCV,基因,1,型患者，可考虑予以,ledipasvir/sofosbuvir,治疗（,A1,）。,九、特殊人群抗病毒治疗推荐意见,10,、急性丙型肝炎患者,推荐意见,32,：急性,HCV,感染患者，推荐单用聚乙二醇干扰素,治疗（,A1,）。,推荐意见,33,：,HIV,患者合并急性,HCV,感染时可考虑予以聚乙二醇干扰素,联合利巴韦林治疗，疗程,24,周（,B1,）。,十、监测和随访,(,一,),、对于未治疗或治疗失敗的患者,对于因某种原因未进行抗病毒治疗者，应该明确未治疗的原因、以及未治疗原因对于丙型肝炎疾病进展的 可能影响。根据未治疗的具体原因和疾病状态，首先治疗对于总体生存影响最重要的疾病，积极治疗禁忌 证和并发疾病，寻找抗病毒治疗时机。对于肝硬化失代偿和,HCC,的患者，首先应该考虑肝移植。如果确实 目前不能治疗，推荐以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况；对于有肝硬化基础的患者， 推荐，每,6,个月复查一次腹部超声和,AFP,。,监测和随访,对于既往抗病毒治疗失败者，应该明确既往治疗的方案以及治疗失败的临床类型（无应答，或复发，或突 破,),有无肝硬化，根据药物可及性和,DAA,的靶点不同选择没有交叉靶点的,DAA,组合方案。并推荐以无 创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况；对于有肝硬化基础的患者，推荐每,6,个月复查一次 腹部超声和,AFP,。每年复查一次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况。,(,二）、肝硬化患者的监测和管理,对于肝硬化患者，无论抗病毒治疗是否获得,SVR,，均应该每,6,个月复查一次腹部超声和,AFP,每年复查一 次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况。,监测和随访,推荐意见,34,：未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况；,推荐意见,35,：对于有肝硬化基础的患者，无论是否获得,SVR,，每,6,个月复查一次腹部超声和,AFP,。,十一、待解决的问题,1,、慢性丙型肝炎进展至肝硬化，肝硬化失代偿和,HCC,过程中具有预警作用的生物学标志物的研究。,2,、,DAA,治疗丙型肝炎的新方案的探索，特别是适合全基因型的标准方案的研究。,3,、对,DAA,与,PR,治疗策略进行药物经济学评价。,4,、,DAA,治疗慢性丙型肝炎获得,SVR,后长期有效性和安全性问题。,5,、,DAA,治疗丙型肝炎肝硬化及其失代偿患者，获得,SVR,后改善疾病并发症及预后研究。,待解决的问题,6,、,DAA,治疗对预防肝硬化及其并发症和,HCC,的长期影响。,7,、,DAA,的耐药及药物相互作用，特别需要关注,DAA,与中草药相互作用的问题。,8,、进一步深入研究,DAA,在特殊人群：妊娠、儿童、合并,HIV,感染、肾功能障碍及肾衰竭、肝移植等丙型肝炎患者中的有效性和安全性五问题。,9,、开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径。,