无创机械通气临床应用培训

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,大家好,1,朱黎明，教授、二级主任医师，硕士生导师。现任湖南省马王堆医院老年呼吸科主任，兼任中华医学会呼吸病学分会烟草病学组委员、中国老年医学中心联盟委员、国家自然科学基金评审专家、湖南省老年医学专业委员会副主任委员、湖南省呼吸专业委员会委员、湖南省女医师协会常务理事、湖南省女医师协会老年与保健专业委员会副主任委员、湖南省防痨协会理事、湖南省呼吸康复专业委员会委员、湖南省自然科学评审专家等学术职务。,个人简介,2,无创机械通气的临床应用,湖南省老年医院老年呼吸科,朱黎明,教授、主任医师,3,无创通气的适应症与禁忌症,无创通气前的准备,无创通气的,适应性连接,无创呼吸机参数的调节,通气效果的判断,无创通气常见问题与解决办法,临床应用无创通气误区,提 纲,4,无创通气的应用范围,（,早期,/,慢性呼吸衰竭）,AECOPD ,型呼衰,型呼吸衰竭（心源性肺水肿，,ALI,，,ARDS,）,手术后呼吸衰竭,神经肌肉疾病,脱机,哮喘,肥胖低通气,胸廓疾病,其他：,OSA,，康复等,5,无创通气的禁忌症,心跳呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷；,不合作；,合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血,/,穿孔，严重脑部疾病等）,上气道阻塞,近期上腹部手术后；,误吸可能性高；,气道分泌物多,/,排痰障碍,面部创伤,/,术后,/,畸形,6,无创通气的相对禁忌症,极度紧张,严重肥胖,气道分泌物多,严重感染,严重的低氧血症,严重酸中毒,( pH 7.20 ),7,无创通气前的准备,重视与患者的交流：,1,、只要病情允许，行,NIPPV,前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心。,8,无创通气前的准备,交流的内容：,1,、行,NIPPV,的必要性。,2,、行,NIPPV,后可能出现的问题及相应措施，如口,/,鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀等,3,、强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行,NIPPV,，但不能因佩带面罩而影响排痰。,4,、教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。,9,无创通气的,适应性连接,1,）患者取半卧位，头抬高,30,度以上，并注意上气道的通畅。,目的,：减少,误吸的风险,；,通气疗效更好（潮气量更大）。,10,2,）选择适合患者脸型的鼻,/,面罩，调节呼吸机的参数，以,BiPAP,模式为例，初始参数为呼气压（,EPAP,）,4cmH,2,O,，吸气压（,IPAP,）,8-12 cmH,2,O,。,无创通气的,适应性连接,11,3,）把保护膜放置于患者鼻梁和其他变力点；然后轻轻地把鼻面罩放置到患者面部，鼓励患者亲自扶持鼻,/,面罩；用头带将鼻,/,面罩固定，确保鼻面罩与头带接连好，避免头带张力过高，要求头带下可插入,1,或,2,个手指，直到患者感觉到舒适。,无创通气的,适应性连接,12,4,）将面罩与呼吸机管路相连，启动呼吸机，观察无创呼吸机通气潮气量、分钟通气量，是否漏气等重新调节鼻面罩至漏气量最小，并与呼吸机完全同步。,无创通气的,适应性连接,13,1,、各步骤间紧密衔接,2,、对患者予以充分的指导,适应性连接的要点,14,原则是由低到高、逐步调节。在,5-20,分钟内逐渐增加,IPAP,水平；对于低氧患者，增加,IPAP,每次,2,3cmH,2,O,，直到,FiO2,0.6,；增加压力支持水平（,IPAP,）,(10,20cmH,2,O),达到最大呼出气潮气量（,10,15ml/Kg,）。,调整呼吸机参数,15,评价以下表现以判断通气支持是否合适：呼吸困难改善，呼吸频率下降，满足所需潮气量，患者舒适；,通过,NIPPV,呼吸机给氧，维持,SaO,2,90,；,设置备用呼吸频率，以防患者窒息；,调整呼吸机参数,16,设定呼吸机报警和备用窒息参数；,询问患者有何需求并鼓励患者；,动脉血气分析结果回报后调节呼吸机参数和继续监测,SaO,2,。,调整呼吸机参数,17,1,、辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、,“,三凹,”,征）是否减少或消失，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为,EPAP,达到合适的水平。,2,、患者呼吸困难症状是否缓解。,3,、呼吸频率是否减慢。,4,、是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音。,5,、血氧饱和度（,SpO,2,）和血气分析是否改善。,通气效果的判断,18,注意,部分对,NIPPV,无反应或反应较晚的患者经延,长,NIPPV,后可改善最终的结局,19,20,床旁监测,NPPV,临床应用专家共识,.,中华结核和呼吸杂志,. 2009; 32(2): 86-98,生命指标监测：,20,1,）鼻,/,面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人,-,机对抗，这是导致,NIPPV,治疗失败的一个重要原因。,床旁监测,21,2,）人,-,机协调性,:,胸廓运动是否与呼吸机送气相协调,;,患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气,-,吸气相漏气声音一致。,3,）观察通气效果。,4,）与患者交流，予以指导和鼓励。,床旁监测,22,NIPPV,的撒机,撒除,NIPPV,方法有：,逐渐降低压力支持水平；,逐渐延长停机时间；,两者联合使用。,23,NIPPV,常见问题与解决办法,24,幽闭恐惧症,(11%),讲明,NIPPV,改善病情的机理，取得病人的理解,上机开始的,2,3,天内，分多次短时间上机，并全程医务人员床边监测，反复询问患者不适的原因并及时解决问题,让患者佩带鼻,/,面罩吸氧,10,15,分钟，消除患者对鼻,/,面罩的恐惧，然后再给予低水平的,IPAP,通气，待患者适应后再逐步升高,IPAP,水平。,改用鼻塞通气,25,局部皮肤压伤,(4%),调节好固定带的松紧度，一般为,1,2,个手指能轻松地滑过头带与面部皮肤界面为宜,鼻梁、额头处加垫敷贴,贴防止压疮的敷贴于患处,改用不同型号的鼻,/,面罩以改变受力点,26,胃肠道吞气与腹胀,(4%),病情较重的患者可以放置胃管接床边负压引流,降低吸气压力至,15cmH,2,O,27,口鼻干燥及鼻充血,(14%),气路充分加温湿化,嘱患者闭口经鼻呼吸,间断停机饮水及呋嘛滴鼻液滴鼻,28,鼻,/,面罩漏气,调整,鼻,/,面罩,的位置和固定带的张力,选择更合适的鼻,/,面罩,用鼻罩者改用面罩,29,痰多及排痰障碍,(16%),尽可能使用鼻罩或鼻塞通气,教患者及其家属学会佩带鼻,/,面罩,医务人员反复巡房帮助患者佩带,/,卸下面罩,30,上气道阻塞,(10%),患者刚睡着时取头侧位或睡前取侧卧位,根据气道开放情况调节吸气相和呼气相压力水平,31,低血氧饱和度（,5%,）,检查鼻,/,面罩周围漏气情况并选用合适的鼻,/,面罩和调节好固定带的张力,关紧鼻,/,面罩上的排气孔以减少漏气量,确保输氧管连接正确，并加大氧流量使,SPO,2,在,90%,95%,之间,32,PaCO2,升高（,11%,）,减少鼻,/,面罩周围漏气,提高,IPAP,压力水平，加大,IPAP,与,EPAP,的压力差,适当地增加通气备用频率约至,20,次,/MIN,33,人机不同步,减少气路及鼻,/,面罩周围漏气,适当地增高,EPAP,水平,适当降低,IPAP,压力水平，减小,IPAP,与,EPAP,的压力差,适当降低通气备用频率,34,先开机，后带面罩,加大面罩漏气降,CO2,过度降低呼气压（,EPAP,）降,CO2,按有创机的潮气量标准使用无创,高压力导致患者不耐受,氧饱和度越高患者越安全,NIV,开始时患者不适就停止,NIV,临床应用无创通气误区,35,35,先,开机，后带面罩,依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受,正确的顺序是：先单独带好面罩，适应一段时间，然后开机接管路,36,36,加大面罩漏气降,CO2,控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，应该尽可能避免漏气。,很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。,漏气有很多危害可以直接导致,无创通气治疗失败。,37,37,漏气的危害,漏气会引起患者不适，刺激眼睛、引起感冒或头痛、胃肠胀气、口鼻干燥，甚至是痰液粘结。,大量漏气使呼吸机性能明显下降，导致不同步，甚至使压力成为无效设定，导致无创通气效率下降，甚至无效。防止漏气对无创通气成功与否以及患者是否舒适至关重要。,大量漏气可以明显稀释导入的氧浓度，可能导致氧饱和度下降。,38,38,过度降低呼气压（,EPAP,）降,CO2,呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的,CO2,，会因,EPAP,过低，大量留在面罩及管路里，吸气时又会被重复吸入。同时过低的,EPAP,不利于克服患者内源,PEEP,，一般,EPAP,设置为,4-6cmH,2,O,较好。,正确方法：,1,、维持一定水平的呼气压力（,EPAP,），使患者呼出的,CO2,更多的从排气孔挤出；,2,、加大压差（提高吸气压），以提高潮气量量（即加大机器的辅助呼吸做功）,提高肺泡有效通气量，可有效排出,CO2,。,39,39,按有创机的潮气量标准使用无创,与有创机显著不同的是：无创机是经过鼻,/,面罩给患者供气。随着压力的高低变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀,-,收缩现象。产生的空间差值，会被机器计算到“潮气量”里，这些没有进入患者肺里的“潮气量”,称为“假潮气量”。,正确方法：目前缺乏对“假潮气量”,的估算研究。使用无创时，可在,传统计算潮气量基础上增加,10%-20%,的“假潮气量”为参照值，重点观察患者的改善情况。,40,40,高,压力导致患者不耐受,过高压力或过低压力是患者不耐受的原因。,压力差过低不能给与足够的通气支持，潮气量小，二氧化碳就不能明显下降，呼衰不能很快缓解，患者感觉憋闷，出现不耐受。,压力差至少应该在,10cmH,2,O,以上，压力差小时，患者得不到呼吸机的压力支持，自身就必须用力呼吸以维持必要的通气；结果是呼衰不缓解或加重。,如压力已够，就没有必要进一步增高，太高的压力可能引起胃肠胀气、漏气量增加、气胸等。,41,41,氧饱和度越高患者越安全,临床上，有给予氧饱和度低的,COPD,患者较高浓度的氧气，使氧饱和度高于,95%,，常常被认为更安全,维持最适氧合而不是最佳氧合方是我们的治疗目标,无创通气治疗因急性,2,型呼衰而入院的,COPD,患者,指南,British thoracic society, royal college of physicians, the intensive care society.10,2008.,成人患者急诊氧疗指南。,British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group.,Thorax 2008;63(Suppl VI),42,42,NIV,开始时患者不适就停止,NIV,I,型呼衰：,简单面罩,储氧面罩,-,口鼻面罩（接氧气）,-,接呼吸机,-,可考虑先用,CPAP-,过渡到,BIPAP,II,型呼衰：,对,NIV,耐受较好，可以直接应用,BiPAP,43,43,NIPPV,总结,对,合适,的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）,规范工作和合理的应用程序,严密监测治疗过程,对常见问题和不良反应及时处理,避免应用误区提高应用水平,44,谢,谢,！,45,