肝功能衰竭的诊断和处理0716

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,丽水市中心医院感染科 杨杰,肝功能衰竭的诊断和治疗,定义：肝功能衰竭,肝细胞大量坏死,出现严重肝功能障碍和肝性脑病,一组临床综合征,肝衰竭的分类,急性肝衰竭,亚急性肝衰竭,慢加急性肝衰竭,慢性肝衰竭,急性肝衰竭,急性起病，无肝病基础,起病,2,周内出现肝衰竭症状,以肝性脑病为主要特征,亚急性肝衰竭,起病较急，无基础肝病基础,起病,2,周,-26,周出现肝衰竭,以腹水或肝性脑病为主要特征,慢加急性肝衰竭,慢性肝病基础上,4,周内出现肝衰竭表现,慢性肝衰竭,肝硬化基础上,腹水、肝性脑病为主要表现,慢性肝功能失代偿的表现,病 因,我国,病毒性肝炎（,HBV,）；药物、肝毒性物质（乙醇、化学制剂等）,欧美,药物,急性、亚急性肝功能衰竭,酒精,慢性、慢加急性肝功能衰竭,儿童,遗传代谢性疾病等,肝衰竭的病因,类型 病因,肝炎病毒 甲、乙、丙、丁、戊,其他病毒 巨细胞病毒、,EB,病毒、疱疹病毒等,药物性肝炎 对乙酰氨基酚、抗结核药物（,INH,、,RFP,）,、化疗药、中草药（如土三七）等,中毒性肝炎 四氯化碳、毒蕈、生鱼胆、,DMF,缺血性肝细胞坏死 肝静脉阻塞、（,Budd-Chiar,）综合征,恶性肿瘤 急性白血病、恶性组织细胞增多症等,代谢异常 急性孕娠期脂肪肝、四环素脂肪肝,遗传性疾病 肝豆状核变性、,1-,胰蛋白酶缺乏症等,其它,Reye,综合征、自身免疫性肝炎,肝衰竭的发病机制,宿主因素,病毒因素,毒素因素,代谢因素,宿主因素,遗传背景,宿主免疫,爆发性肝炎时，肝内浸润大量的,CTL,细胞（细胞毒性,T,细胞），能表达大量的,Fas,配体，与肝细胞膜上的,Fas,抗原结合，诱导细胞凋亡的发生。,肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因,凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件,CTL,为核心的细胞免疫是造成肝细胞凋亡的主要因素,病毒因素,病毒对肝脏的直接作用,过度表达,HBsAg,导致肝细胞损害,HBV,的,X,蛋白引起肝细胞损害,HBV,基因变异可引起肝细胞坏死,Kupffer,细胞功能严重受损,肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。,易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终导致机体全面的炎症应答反应。,毒素因素,内毒素吸收异常与下列因素有关,（,1,）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处器官，这一过程称细菌易位。细菌、真菌等些病毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。,（,2,）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道菌群失调。,内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程）,1.,肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。,2.,肝细胞毒性作用。,3.,肝实质细胞及其介质作用。,肝脏微循环障碍,肝细胞营养不良,机体营养消化不良,药物难以进入肝脏,代谢废物难以排出肝脏,代谢因素,早 期,极度乏力，伴有严重消化道症状,黄疸进行性加深,有出血倾向,30%,PTA,40%,未出现肝性脑病、腹水,分 期,中 期,出现,度以下肝性脑病、明显腹水、感染,出血倾向明显（出血点、瘀斑）,20%,PTA,30%,分 期,晚 期,出现严重并发症（任一）：,度以上肝性脑病、消化道大出血、严重感染、肝肾综合征,严重出血倾向（注射部位瘀斑）,PTA,20%,分 期,肝衰竭的诊断格式,病因、临床类型、分期,药物性肝炎,急性肝功能衰竭,病毒性肝炎，慢性，乙型,慢加急性肝功能衰竭 早期,乙肝后肝硬化 失代偿期,慢性肝功能衰竭,主要并发症,肝性脑病,脑水肿,凝血功能障碍,电解质和酸碱平衡紊乱,肝肾综合症,感染,肝肺综合症,肝性脑病,严重的肝功能失调或障碍所致,以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调,临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）,肝性脑病多因素发病机制,氨中毒学说,假性神经递质,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓复合体,色氨酸,锰,氨中毒学说,氨的形成,肠道产氨,氨的代谢,肝脏尿素合成,脑、肾,肾脏尿素排出,肺部氨的呼出,氨对脑的毒性作用,氨对脑的能量代谢的影响,-,酮戊二酸,+,NH,3,谷氨酸,谷氨酸,+,NH,3,谷氨酰胺,引起血氨升高的常见诱因,高蛋白饮食、上消化道出血,低钾性碱中毒,低血容量和缺氧,感染,便秘,低血糖,镇静、催眠药物；麻醉、手术。,肝性脑病的分期,前驱期,轻度性格改变、行为失常；可有扑翼样震颤；症状不明显,昏迷前期,意识错乱、行为失常、睡眠障碍；脑电图特征性改变,昏睡期,可唤醒、精神错乱,昏迷期,意识完全丧失，无法引出扑翼样震颤,轻微肝性脑病,无明显的临床上脑功能不全表现,心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷,注意力不集中和运动异常是常见的表现,睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现,较强烈的活动：如驾车可受影响,诊断轻微肝性脑病的必要性,对病人的生活有重要意义,是做出治疗决定的基础,可判断预后,安全性，特别是关于驾车、高空作业等,肝性脑病的诊断,严重肝病或广泛门体侧枝循环,精神紊乱、昏睡、昏迷,诱因,血氨升高,扑翼样震颤、脑电图,肝性脑病的治疗方案,治疗目的,确定和去除诱因,-,药物治疗的基础,慎用镇静药物,纠正电解质和酸碱紊乱,止血、清除肠道积血,其他：吸氧、补充葡萄糖,肝性脑病的药物治疗,减少肠道氨的生成和吸收,乳果糖,口服抗生素,肠道益生菌,促进氨的代谢,门冬氨酸鸟氨酸,精氨酸,肝性脑病的药物治疗,减少或拮抗假性神经递质,补充支链氨基酸,脑水肿,缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿,谷氨酰胺,细胞内渗透剂,产生脑水肿则易导致脑疝,脑水肿的治疗,脱水剂：,25%,山梨醇,20%,甘露醇,每次,250ml,快速加压静滴于,20-30min,滴完，每,4-6,小时,1,次。,袢利尿剂：速尿,人工肝,低温,凝血障碍,凝血因子合成减少,纤维蛋白原（因子,）,维生素,K,依赖性凝血因子合成减少：因子,、,因子,、因子,、和,。,抗凝血物质合成减少,抗凝血酶,（,AT,）,蛋白,C,等,凝血障碍,凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）,原发性纤溶亢进,继发性纤溶,血小板数量和功能的异常,血小板数量减少,血小板功能异常,出血的防治,肝功能的改善是防治出血的基本措施,推荐预防性使用质子泵抑制剂或,H,2,受体阻滞剂,凝血因子的补充：新鲜血浆、凝血酶原复合物,补充血小板,补充维生素,K,禁用阿司匹林等抗血小板聚集药物,慎用可引起胃粘膜损害的药物，如激素,电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症,摄入减少，利尿治疗，抗利尿激素增多导致水钠潴留,低钠血症,-,顽固腹水,-,肝肾综合征,托伐普坦,电解质和酸碱平衡紊乱,低钾低氯血症和代谢性碱中毒,摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂使用、继发性醛固酮增多,诱发肝性脑病,肾脏并发症,肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病理改变）,大量腹水,有效循环不足,肾内血流重发布,少尿：,24,小时尿量,400-500ml,无尿：,24,小时尿量,40-50ml,肝肾综合症的处理,严格控制补液量,维持水、电解质、酸碱平衡,补充白蛋白等提高有效循环,重在预防：避免强烈利尿、大量放腹水,不用对肝肾功能损害的药物如庆大霉素等,停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少,透析治疗：无效,感染,原发性细菌性腹膜炎,肠道和胆道感染,肺部感染,大肠杆菌败血症,尿路感染,真菌感染,肝肺综合症,严重肝病,肺血管扩张,顽固低氧血症,肝脏病基础,无心肺疾患、胸片,X,线摄片正常、严重低氧血症（动脉血氧合功能障碍）,ARDS,肝 衰 竭 治 疗,内科综合治疗,人工肝支持系统,肝移植,内科综合治疗,绝对卧床休息,足够维生素,维持水和电解质平衡,阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生,不用对肝肾有毒性的药物,防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）,补充白蛋白和新鲜血浆,病 因 治 疗,病毒性肝炎：乙肝抗病毒治疗；甲肝、戊肝；疱疹病毒感染。,药物性肝炎：停用所有可疑药物；人工肝。,妊娠急性脂肪肝：立刻终止妊娠。,其 他 治 疗,糖皮质激素,促进肝细胞生长,微生态调节,人工肝技术,血浆置换（,PE,）,白蛋白与,LPS,亲和性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素,连续血液净化,可去除血循环中的细胞因子,PE+CHDF,（连续性血液滤过透析）治疗,ALF,肝性脑病的存活率可达,55%,。,肝移植,治疗中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治疗手段。,55,年至今已,40,余年,国外、实验阶段（,1955-1963,年）,试用阶段（,1963-1967,年）,应用阶段（,1967-1983,年）,发展阶段（,1983,年以后）,谢 谢,