抗磷脂综合征

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗磷脂综合征,（,antiphospholipid,syndrome,，,APS,）,一,、,概述,抗磷脂综合征（,anti-,phospholipid,syndrome,APS,）是指由抗磷脂抗体（,APL,抗体）引起的一组临床征象的总称，主要表现为血栓形成，,习惯性流产,及血小板减少等。在同一患者可仅有上述一种表现，也可同时有多种表现。,APS,是一种自身免疫性疾病。,APL,抗体包括狼疮抗凝物（,LA,）和抗心磷脂抗体（,ACA,） ，在临床上由于抗心磷脂抗体（,ACA,）的特异性更强，与上述临床表现关系更密切，因而也称为抗心磷脂综合征（,anti-,cardiolipin,syndrome,ACS,。,一,、,概述,APL,是一组对机体带磷脂负电荷的蛋白复合物产生的特异性自身抗体，机体内某些血浆蛋白如,2,糖蛋白（,2,GPI),的分子上带有,ACA,的抗原决定簇，,ACA,与,2-GPI,结合后能识别带负电荷的磷脂复合物，并使,2,GPI,的表面结构发生变化而出现被,ACA,识别的表位，,2,GPI,具有抑制凝血酶原、抑制二磷酸腺苷（,ADP,）等引起的血小板聚集及其表面生成凝血酶、并阻滞磷脂依赖性凝血反应，当,ACA,与其反应后易形成血栓 。,二,、,发展历史,三,、,APS,分类,根据病因分类：（,1,）原发性抗磷脂综合征；（,2,）继发性抗磷脂综合征：原因有,SLE,和其他自身免疫性疾病、淋巴增生性疾病，肿瘤、感染（细菌、病毒、原虫），炎症、药物等。,三、,APS,分类,根据抗体分类：（,1,）狼疮抗凝因子血栓综合征：伴,LA,持续阳性，往往引起静脉血栓（,2,）抗心磷脂抗体综合征：伴,ACA,持续阳性，主要引起动脉血栓；（,3,）混合性抗磷脂综合征：指,LA,、,ACA,同时阳性。虽其病因、发病机制、临床表现、试验室检查、诊断和治疗不同，但两种综合征均伴有血栓、流产和血小板减少。,三、,APS,分类,根据临床表现分类：分,V,型,型：发生率为,46,，以深静脉血栓形成为主,型：发生率为,21,，以动脉血栓形成为主。,型：发生率为,27,，主要指视网膜动静脉和脑 血管栓塞,型：较少见，约占,5,，为以上,3,型混合组成。,型：为胎儿丢失综合征，胎盘血管血栓引起流产，又称胎儿流产综合征。,此种分型对临床治疗更有意义。,APS,临床表现,一、动、静脉血栓形成,APS,血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及。,APS,的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽，年轻人发生中风或心肌梗死应排除,PAPS,可能。,APS,的临床表现多是由血栓形成，栓塞及栓塞后缺血导致器官功能的损害所引起的,1907,年,Wassermann,建立梅毒诊断方法,1950,年,Moore,等,SLE,梅毒血清反应生物,学假阳,1957,年,Conley,和,Hertman,BFP-STS,的,SLE,中,有一种特异的抗凝物,Feinstein,和,Rapaport,命名,LA,1983,年,Harus,发现心磷脂抗体,抗磷脂抗体（,APL,）的认识过程,APS,临床表现,二、反复习惯性流产,胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。典型的,APS,流产常发生于妊娠,10,周以后，但亦可发生得更早，这与抗心磷脂抗体（,ACA,）的滴度无关。,APS,孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板减少，即,HELLP,综合征,Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low platelets,。,APS,临床表现,三、血小板减少,血小板减少是,APS,表现之一，,APL,是直接针对细胞膜的抗体，可引起自身免疫性溶血性贫血，有报道特发性血小板减少性紫癜的患者中,30,APL,阳性，,APL,与血小板膜磷脂结合，能激活血小板，使其集聚加速，从而导致血小板减少。,ACA,引起血小板减少的机制：,ACA,与血小板内膜磷脂结合,增加单细核巨噬细胞系统对血小板吞噬和破坏,导致血小板减少；,ACA,促使血小板激活，从而易于形成血栓，同时血小板消耗性减少。,APS,临床表现,四、其他临床表现,网状青斑是,APS,最常见的皮肤表现（手臂和腿部的网状青斑呈咸牛肉样改变） ，约见于,80,的患者，非脑卒中的神经系统表现常由小血管栓塞性疾病引起，可为精神紊乱或一过性缺血性发作。最近文献报道，,ACA,和神经精神障碍有关，中枢神经系统病变者的,ACA,阳性者，可表现为癫痫、偏头痛、短暂性脑缺血和一过性黑朦、精神异常、偏瘫、脑梗死等，某些非栓塞性神经疾病如舞蹈病、吉兰巴雷综合征等亦与,ACA,有关。,APS,临床表现,五、暴发性抗磷脂综合征（,CAPS,）,CAPS,是,APS,少有的一种形式，临床特点是伴有肾损害的,3,个以上的多脏器血栓症，病理组织学有多发性血管阻塞征象，常表现为多器官衰竭，诱因包括感染，手术，停止抗凝药物治疗等，多数患者表现为肾受累，急性呼吸窘迫综合征，多发微血管内血栓形成等。在,APS,中发生率低于,1%,，病死率高于,50%,。,APS,的诊断,APS,的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，还必须排除其他自身免疫病和感染，肿瘤等疾病引起的血栓。,目前国内外通用第,8,届国际抗磷脂抗体研讨会标准 （,1998,年日本札幌），标准如下：,APS,的诊断,临床标准,1,血管栓塞：在任何组织或器官发生一次或一次以上的动脉、静脉或小血管性血栓，除了浅表静脉血栓外，血栓必须为影像学、多普勒检查或组织病理学证实，组织病理学证据为在无明显血管壁炎症的情况下存在血栓；,APS,的诊断,临床标准,2,与妊娠有关的疾病：,（,1,）形态正常的胎儿，在妊娠第,10,周或,10,周以后，发生,1,次或,1,次以上不明原因的死亡，通过超声或直接肉眼检查证实胎儿形态正常；,（,2,）在妊娠第,34,周或,34,周前，由于严重的先兆子痫、子痫或严重胎盘功能不全，形态正常的新生儿发生,1,次或,1,次以上的早产；,（,3,）排除了母亲解剖或激素方面的异常及父母染色体方面的病因，在妊娠,10,周前，发生,3,次或,3,次以上不明原因的连续性习惯流产。,APS,的诊断,实验室标准,1,用标准化酶联免疫吸附实验，测定,2,糖蛋白,1,依赖的抗心磷脂抗体、间隔至少,6,周、,2,次或,2,次以上血液中存在中、高滴度的抗心磷脂抗体,IgG,和或,IgM,；,2,间隔至少,6,周，,2,次或,2,次以上，按国际血栓和止血学会（狼疮抗凝物质磷脂依赖抗体分会）指南，在血浆中检测到狼疮抗凝物质。,APS,的诊断,在临床指标中存在一项，且实验室检查也存在一项以上可以诊断,APS,。,一个有中高滴度,ACA,或,LA,阳性的患者，有以下情况应考虑,APS,可能：无法解释的动脉或静脉血栓；发生在不常见部位的血栓（如肾或肾上腺）；年轻人发生的血栓；反复发生的血栓；反复发作的血小板减少；发生在妊娠中晚期的流产。,鉴别诊断,静脉血栓需与蛋白,C,、蛋白,S,和抗凝血酶,缺陷症、血栓性血小板减少性紫癜、纤溶异常、肾病综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、白塞病及与口服避孕药相关的血栓等疾病相鉴别。动脉血栓需与高脂血症、糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。,鉴别诊断,需要注意的是,APL,的出现并不一定发生血栓，约,12%,的正常人中可以出现,IgG,或,IgM,类,ACA,抗体阳性。梅毒和,AIDS,、,Lyme,病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病分别有,93%,、,39%,、,20%,、,20%,的抗磷脂抗体阳性率。一些药物如酚噻嗪，普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯达嗪、苯妥英钠、奎宁,普奈洛尔和口服避孕药也可以诱导出,APL,；另外，有一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肾母细胞瘤、肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出现,ACA,或抗,2-GP,抗体阳性。,肯定的诊断,1,有,2,个或,2,个以上的下列临床表现： （,1,）复发性自发性流产 （,2,）静脉血栓 （,3,）动脉闭塞 （,4,）下肢溃疡 （,5,）网状青斑 （,6,）溶血性贫血 （,7,）血小板减少,2,伴有高水平的,ALP,抗体（,IgG,和,IgM,5SD),可能的诊断,1,个临床表现和高滴度的,APL,抗体，或,2,种及,2,种以上临,床表现和低滴度的,APL,抗体（,IgG,和,IgM,2-5SD),Alarcon-Segovia,等对,APS,的诊断标准（,1989,）,原发性,APS,的分类标准,（,1988,，,Asherson,）,临床表现：,静脉血栓；动脉血栓；习惯性流产；,血小板减少,实验室指标：,IgG,APL,（中,/,高水平）；,IgM,APL,（中,/,高,水平）；,LA,阳性,诊断条件：满足,1,条临床表现指标加,1,条实验室指标；,APL,阳性,2,次，其间隔,3,个月；,随访,5,年以排除,SLE,或其他自身免疫性疾病,七治疗,原发病的治疗,针对性治疗,药物,类固醇激素,免疫抑制剂,阿司匹林,肝素、法华令,IVIG,