新农合知识培训150720

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新农合政策培训,2015,版,基本概念,概念：,新型农村合作医疗制度是由政府,组织,、,引导,、,支持,，,农民,自愿参加，,个人,、,集体,和,政府,多方筹资，以,大病统筹,为主的农民医疗,互助共济,制度。,筹资水平,380,元,460,元,340,元,290,元,财政补助：,240,元,个人：,50,元,财政补助：,280,元,个人：,60,元,财政补助：,320,元,个人：,60,元,财政补助：,380,元,个人：,80,元,2012,2013,2014,2015,2015,年洛阳市新农合,补偿方案,一、基本原则,（一）基本原则,一是坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余的原则。,二是坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面的原则。,三是坚持便民利民的原则。,（一）合理分配和使用基金,新农合基金主要用于建立大病统筹基金、大病保险基金、门诊统筹基金,(,含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金,),和风险基金，不再单独设立其他基金。,统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的,25%,（含风险基金）。,二、新农合基金分配和使用,新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。,下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围,:,1,、应当由公共卫生负担的；,2,、应当从工伤保险基金中支付的；,3,、应当由第三人负担的；,4,、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；,（二）明确基金补偿范围,5,、在境外就医的；,6,、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。,（二）明确基金补偿范围,医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。,补偿模式仍实行门诊家庭账户与门诊统筹相结合的补偿模式，其中农民个人家庭账户人均安排,50-60,元；门诊医疗费用统筹人均安排,10-20,元。门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例,60%,，年度个人门诊统筹封顶线,80,元，可在家庭成员间调剂使用。,三、门诊补偿政策,年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金）与大病统筹基金可调配使用。,四、住院统筹补偿政策（,1.,市内）,医疗机,起付线,纳入补偿范围的,补偿比,构级别,（元）,住院医疗费用,例（,%,）,乡镇卫生院,100,医疗费用,100,元部分,90,县级,类,300,300,元医疗费用,1500,部分,60,医疗费用,1500,部分,80,类,500,500,元医疗费用,2000,部分,60,医疗费用,2000,部分,80,市级,类,700,700,元医疗费用,3000,部分,50,医疗费用,3000,部分,70,类,1000,1000,元医疗费用,4000,部分,50,医疗费用,4000,部分,70,四、住院统筹补偿政策（,1.,市内）,医疗机,起付线,纳入补偿范围的,补偿比,构级别,（元）,住院医疗费用,例（,%,）,驻洛省级医院,2000,2000,元医疗费用,7000,部分,45,医疗费用,7000,部分,65,2.,市外住院补偿政策,医疗机,起付线,纳入补偿范围的,补偿比,构级别,（元）,住院医疗费用,例（,%,）,乡级,200,200,元医疗费用,800,部分,70,医疗费用,800,元部分,90,县级,500,500,元医疗费用,2000,部分,60,医疗费用,2000,部分,80,市级,类,700,700,元医疗费用,3000,部分,50,医疗费用,3000,部分,70,类,1000,1000,元医疗费用,4000,部分,50,医疗费用,4000,部分,70,2.,市外住院补偿政策,医疗机,起付线,纳入补偿范围的,补偿比,构级别,（元）,住院医疗费用,例（,%,）,省级,类,1000,1000,元医疗费用,4000,部分,45,医疗费用,4000,部分,65,类,2000,2000,元医疗费用,7000,部分,45,医疗费用,7000,部分,65,省外,2000,0000,元医疗费用,7000,部分,45,医疗费用,7000,部分,65,参合人员年度内在,同级别医疗机构第二次及其以后住院,的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的,50%,；,14,周岁以下（含,14,周岁）儿童,住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低,50,；,3,、起付线优惠政策,参合人员在,县级及以上中医医院,住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低,100,元。,对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。,3,、起付线优惠政策,4,、鼓励和引导参合人员利用中医药服务,参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高,5%,。,中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和,河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）,明确的中医诊疗项目。,5,、对参合孕产妇等给予适当补偿,为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。,结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。,参合孕产妇住院平产，在乡级住院的，实行限价内定额补助,300,元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿,450,元。,5,、对参合孕产妇等给予适当补偿,对计划内病理性产科住院分娩按定额,住院补偿标准给予,1600,元补偿。,6,、实行母婴共享补偿,筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准，共用一个封顶线。,7,、实行省外住院保底补偿,参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按不低于,30%,的比例给予保底补偿。,8,、提高重大疾病保障水平,对一次性政策范围内住院医疗费用超过,5,万元的参合患者，新农合实行分段补偿，,5,万元以内（含,5,万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，,5,万,8,万元（含,8,万元）部分按,80%,的比例给予补偿，,8,万元以上部分按,90%,的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。,9,、特殊补偿政策,1.,重大疾病补偿政策：乳腺癌、宫颈癌等,20,种重大疾病在,2013,年,3,月,1,日起，洛阳市出台相关规定，在定点医院治疗，实行单病种限额付费，固定比例报销。,2,非自然性疾病补偿政策：参合农民因非自然性疾病（意外伤害）住院就医，经界定调查符合新农合保障政策的，起付线按就医医院等级确定，补偿比例统一按,45%,的比例执行。界定调查难以明确致伤直接原因，能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工伤伤害、职业损害及第三方责任等情形的，补偿比例统一按,30%,执行。,9,、特殊补偿政策,3,精神疾病补偿政策：根据,河南省卫生厅 河南省财政厅关于提高精神病等部分病种新农合补偿标准的通知,（豫卫农卫,20125,号）精神，参合农民精神病患者在各级精神专科新农合定点医疗机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上提高,5,个百分点。,五,、住院补偿封顶线,以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，年度累计最高支付限额为,20,万元,/,参合农民。新农合大病保险报销金额不纳入新农合年度补偿封顶线计算，参合农民实际获得补偿不超过其实际住院总费用。,六,、,特殊疾病门诊补偿办法,（一）特慢性病门诊补偿政策,新农合重大疾病门诊及特殊慢性病门诊救治病种补偿政策按照我市相关政策执行。,六,、,特殊疾病门诊补偿办法,（二）一般慢性病门诊补偿政策,将,期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等一般慢性病病种纳入统筹基金支付范围，符合补偿政策费用补偿比例,70%,。具体办法按照,洛阳市新农合门诊一般慢性病补偿管理办法,执行。,七,、,继续实行市内自主择医制度,全市继续统一执行市内自主择医（新农合定点医院）、非自然性疾病（意外伤害）调查备案、市外就医转诊备案、出市务工、走亲访友患病就近新农合定点医院就医备案等制度。有关市内就医住院报告（非自然性疾病,24,小时，自然疾病,72,小时）、出市务工及走亲访友期间（指本市行政区外）患病异地就医备案时限（,7,个工作日）不变。因同一疾病年度内多次转诊到市辖区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。,25,种常见病种定额补偿,洛卫农卫,201418,号文件,执行时间为,2014,年,11,月,1,日后入院的患者；,对实行定额补偿的患者，各级医疗机构要履行告知义务，入院后填写参合患者住院定额补偿知情同意书，并由医患双方签字；由于病情变化等原因导致患者无法实行定额补偿，医疗机构要明确告知患者，患者在住院定额补偿知情同意书上签字同意后可以退出；,实行定额补偿后的自费费用纳入新农合大病保险补偿范围,25,种常见病种定额补偿,说明：洛阳市,2007,年下发过一个补助报销范围。,洛阳市新农合相关政策,新农合定额病种及定额补偿参考标准,洛阳市新农合相关政策,说明：洛阳市,2007,年下发过一个补助报销范围。,一、新农合补助报销范围,新农合补助报销适用范围 （一）参合农民因疾病（含生产、生活中造成的损伤）在本市定点医疗机构（或经审批转往市外定点医院）就医所支出的医疗服务费用，按新农合补助报销范围、标准予以补助。 （二）参合农民外出期间，因突发疾病在当地新农合定点医院或医保定点医院住院治疗，按规定程序向县新农合管理部门备案的，其医疗费用，按新农合补助报销范围、标准予以补助。,一、新农合补助报销范围,新农合补助报销范围 （一）药品报销范围：,河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录,（以下简称,药物目录,）按医院等级、服务能力对,药物目录,内的部分药品进行了限制，根据限制使用情况，,药物目录,可再分为省（市）级、县（市）区级、乡镇级、村级四类。药品的补助报销范围根据参合农民就诊定点医疗机构的等级，具体予以确定。,1,在市级以上定点医院住院就医的，适用,药物目录,中省（市）级类药品范围；,2,在县（市）区级定点医院就医的，适用,药物目录,中县（市）级类药品范围；,3,在乡级定点医院就医的，适用,药物目录,中乡（镇）级类药品范围；,4,在村级定点医疗机构就医的，适用,河南省乡村医生基本药物目录,规定的用药范围。,一、新农合补助报销范围,（二）诊疗项目报销范围： 根据诊疗项目类别，诊疗项目补助报销范围界定为住院基本诊疗项目、特殊诊疗项目两类。,1,基本诊疗项目 （,1,）住院床位费及门（急）诊留观转住院的床位费。补助标准按物价部门规定的普通床位收费标准执行，低于标准的，按参合农民实际支出金额补助，高于标准的部分，不予补助,一、新农合补助报销范围,（,2,）各种注射费、封闭费、穿刺费、换药费、护理费、麻醉费、医疗废弃物处置费；（,3,）一般处置费，如导尿费、吸痰费等； （,4,）五官科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、妇科、传染科、精神科的专科处置费； （,5,）中医处置治疗中的一般治疗、针灸、整复、骨折石膏固定、牵引等； （,6,）功能检查治疗中的超声检查（不包括彩超）、内窥镜检查、功能测定检查、心电图、脑电图、肌电图及其它未被特殊限制的大型仪器检查等； （,7,）放射诊疗中的透视、普通拍片、特殊拍片、造影等；,一、新农合补助报销范围,（,8,）核医学检查治疗中的脏器检查、功能检测、放免检查、同位素检查治疗等； （,9,）检验中的血液、尿液、痰液与其它体液的常规检验，粪便检查、生化检查、血液配型交叉试验、内分泌测定、血清学及免疫学检验、微生物检查、血药浓度测定等；,（,10,）常规病理检查费； （,11,）手术治疗中符合新农合实施方案规定的手术治疗费用； （,12,）参合农民因病亡故，其院前急救所发生的医疗费用。此费用按住院补助政策予以补助,;,（,13,）基本医疗服务范围内的其他诊疗项目。,一、新农合补助报销范围,2,特殊诊疗项目 （,1,）诊疗项目：,CT,（计算机,X,线体层断层扫描）、,MRI,（核磁共振）、,ECT,（核放射断层扫描）、,DSA,（数字减影血管造影术）、医疗直线加速器、彩色多普勒仪、动态心电图、,x-,刀、,-,刀、高压氧舱、体外震波碎石、冠状动脉造影等项目。其中,ECT,限用于恶性肿瘤骨转移的诊断，,-,刀限用于脑瘤的治疗，高压氧舱限用于一氧化碳中毒、缺氧性脑病及突发性耳聋等疾病的急性期，冠状动脉造影限用于心脏手术的术前准备等。,一、新农合补助报销范围,参合农民患者住院期间因疾病确诊或治疗需要，经市或所在县（市）区新农合管理部门批准同意,在所住医院或市内上级医院做特殊诊疗项目的，其特殊诊疗费用纳入住院费用补助报销范围； （,2,）监护服务项目：心电监护、生命体征监护、,ICU,（重症监护病房）、,CCU,（冠心病监护病房）、无菌病房；,一、新农合补助报销范围,（,3,）治疗项目：血液透析、腹膜透析、体外射频消融、溶栓、心脏激光打孔、冠状动脉搭桥、冠状动脉球囊扩张、癌症介入治疗、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗、推拿按摩、组织器官移植等项目，其中推拿按摩限用于颈椎病、椎间盘突出治疗。 心脏打孔、冠状动脉搭桥与重要脏器及角膜、血管、骨、骨髓等移植需经新农合管理部门批准同意；,一、新农合补助报销范围,（,4,）医用材料：心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、骨折内固定材料、人工晶体、血管支架等内置医用材料，限用国产材料，材料价格以当年洛阳市药品招标采购办公室公布的内置医用材料价格为最高限价。超出最高限价的，按最高限价价格计算，未超出最高限价的，按实际支出价格计算。没有国产产品的，按使用的进口材料（或合资产品）价格的,60%,计入报销总额；,此条规定后,2012,年,17,号文件有改动,一、新农合补助报销范围,（,5,）其他：省卫生、物价部门规定可单独收费的一次性医用材料。 参合农民使用特殊诊疗项目自付比例由原,30%,下调至,15,，一次性医用材料按照新农合最高支付限额范围自付比例由,40%,下调至,30,， 。相关费用扣减自付比例费用后纳入大病统筹基金补偿范围。（具体政策详见特殊政策一次性医用材料类。）,一、新农合补助报销范围,三、新农合不予补助报销范围,（一）不予补助的药品范围：,1,药物目录,以外的各种药品、保健品及使用超出医院限制等级类别的药品不予补助；,2,血液制品、蛋白类制品及,药物目录,外生物制品不予补助。注：新规定符合医学输血条件的使用血液可以报销。,一、新农合补助报销范围,（二）不予补助的诊疗项目范围：,1,服务项目类： （,1,）挂号费、门诊病历工本费、陪护费、护工费、伙食费、生活用品费、空调费、电视电话费、书报费、文娱活动费、食品保温箱使用费、公物损坏赔偿费、健身费、卫生费、煎药费、洗理费（含洗涤费、擦浴费）及本人要求享受的特殊病房、包床费等不予补助； （,2,）就（转）诊交通费、救护车费、出诊费、会诊费、手术点名附加费、检查治疗加急费、特殊检查费、功能训练费、优质优价费、保险费； （,3,）尸体料理费、尸体存放费。,一、新农合补助报销范围,2,非疾病治疗项目：,（,1,）各种美容、非功能性整容、健美、矫形手术（先天缺陷、疾病后遗症、营养发育不良等缺陷）等项目。如牙齿的清洁、正畸、修补治疗，除皱、祛斑、粉刺、色素沉着、平疣、白发、多毛症、腋臭、丰乳、隆胸、减肥、增胖、增高等治疗； （,2,）戒烟、戒毒及保健相关诊疗项目等； （,3,）有关医疗咨询（心理咨询、健康咨询、婚育及性咨询）、疾病预测、医学鉴定、司法鉴定、劳动鉴定、工伤鉴定、验伤费等； （,4,）各种健康、保健体检； （,5,）,围产期保健、计划生育手术、遗传学检查及基因分析等；,（职工包括围产期疾病、分娩不能补助）（,6,）各种预防保健性诊疗项目。如预防接种、普查普治、调查跟踪、预防接种并发症治疗等费用。,一、新农合补助报销范围,3,特殊设备诊疗及医用材料类： （,1,）应用正电子发射断层扫描装置（,PET,）、单光子发射计算机扫描装置（,SPECT,）、电子束,CT,、非脑部肿瘤立体定向放射装置（,X,刀）治疗、全身骨扫描、经颅多普勒（,TCD,）、微循环测定、中风预报、近视眼矫正术等项目； （,2,）各种自用的诊疗器具。如体温表、血压计、听诊器、频谱仪、降压仪、按摩器、氧气瓶（袋）等；,一、新农合补助报销范围,（,3,）功能替代用品及康复性器具。如助听器、肾胃托、眼镜、义眼、义齿、义肢、拐仗、轮椅、腰围、腹带、药垫、药泵、皮钢背甲、钢头颈、各种牵引器、护膝带、人工肛门袋等； （,4,）避孕药品、用具，一次性接尿器、热敷袋等； （,5,）省卫生、物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。,一、新农合补助报销范围,4,治疗项目类：器官移植或组织移植所需的人体组织源、器官源费用，如肾脏、骨髓、骨骼、皮肤、角膜等。,5,康复理疗项目类：气功疗法、音乐疗法、营养疗法、药浴、药物蒸气、磁疗等辅助性理疗项目。,一、新农合补助报销范围,6,其他： （,1,）违法、违纪、行凶斗殴、酗酒、自杀、自残等人为造成的伤害及工伤、交通事故、医疗事故、意外伤害和其他有明显责任方所发生的费用； （,2,）育龄妇女计划外怀孕流产、堕胎及计划生育手术所发生的医疗费用； （,3,）非生产性农药中毒等原因发生的医药费用；,一、新农合补助报销范围,（,4,）非定点医疗机构就诊、治疗的各项医药费用、诊疗费用； （,5,）挂名住院及住院期间与病情无关的药费、检查和治疗费，自行外出检查、购药所发生的医疗费用； （,6,）经新农合管理部门认定，应当出院而拒不出院，从认定治疗终结之日起所发生的医疗费用；,一、新农合补助报销范围,（,7,）将合作医疗证转借、转卖他人使用所发生的医疗费用； （,8,）各种性病、性功能障碍、不育症、不孕症、变性手术等病症的检验、检查治疗费； （,9,）各种科研性、临床验证性诊疗项目； （,10,）其他不符合新农合补助政策规定的费用。,二、新农合药品目录,（一）、我院适用,2013,年版药品目录,;,（二）、实行分类报销政策，甲类全额纳入报销，乙类药品,80%,纳入报销。,（三）、本目录中准予支付费用的西药,1149,个,中成药,700,个,中药饮片单味或复方均不支付费用,28,种,单味使用不予支付费用的中药饮片及药材,99,种,.,二、新农合药品目录,（四）、限制使用范围,1.,标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。,2.,标注为“限二级用药”的药品，应有使用,药物目录,一线药品无效或不能耐受的依据。,3.,对于自费药品要有告知书手续。,二、新农合药品目录,二、新农合药品目录,二、药品目录相关,根据,国家食品药品监督管理总局办公厅关于严格中药饮片炮制规范及中药配方颗粒试点研究管理等有关事宜的通知,（食药监办药化管,201328,号）有关规定，中药配方颗粒（俗称中药免煎颗粒）仍处于科研试点研究阶段，不纳入新农合补偿范围，也不得对照为中药饮片予以补偿。,三、特殊政策,部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标准,序号,材料名称,最高支付标准（元）,一、心脏电生理诊疗材料,1,心脏起搏器（单腔）,15000,2,心脏起搏器（双腔）,40000,3,射频导管,8000,二、心脏手术材料,4,心脏瓣膜,12000,三、经血管介入治疗材料,5,冠脉支架,12000,6,球囊扩张导管,3000,7,指引导丝,1200,8,指引导管,1030,9,球囊,4000,10,滤网,18000,部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标准,11,房间隔穿刺针,4200,12,穿刺套针,1800,13,引流套盒,1800,14,外周血管支架,15000,四、外周支架,15,胆道支架,5000,16,肠道支架,5000,17,食道支架,5000,18,气管支架,5000,19,幽门支架,5000,20,尿道支架,5000,部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标准,五、眼科材料,21,人工晶体,1000,六、骨科材料,22,人工全髋关节,15000,23,人工半全髋关节,12000,24,人工膝关节,22000,25,人工肩关节,15000,26,人工肘关节,15000,27,人工股骨头,15000,七、吻合器,28,食道吻合器,2500,29,胃吻合器,2500,30,直肠肛门吻合器,2500,31,胆道吻合器,2500,32,口腔吻合器,2500,33,肠道吻合器,2500,部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标准,八、其它,34,疝补片,1000,35,人造血管,8000,部分一次性医用材料类新农合最高支付限额标准,1,、一次性医用材料类项目，新农合最高限额标准内所发生费用的,70%,纳入新农合补偿范围，按规定比例进行报销，超出最高支付限额部分，新农合基金不予支付。,2,、未设定最高支付限额的一次性医用材料类项目，新农合最高支付限额为,2,万元。,3,、在质量标准相同的情况下，新农合定点医疗机构要优先使用价格在最高支付限额标准内的一次性医用材料。,四、洛阳市新农合特殊疾病门诊补助管理办法,新农合特殊疾病门诊包括：重大疾病门诊救治和特殊慢性病门诊治疗。,（一）新农合重大疾病门诊救治病种,1.,终末期肾病门诊血液透析、腹膜透析,2.,血友病凝血因子治疗,3.,慢性粒细胞性白血病门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗（限省定,5,家医院）,4. I,型糖尿病门诊胰岛素治疗,5.,甲状腺机能亢进门诊治疗,6.,耐多药肺结核门诊抗结核药治疗,7.,再生障碍性贫血门诊药物治疗,四、洛阳市新农合特殊疾病门诊补助管理办法,（二）新农合特殊慢性病门诊救治病种,1.,恶性肿瘤的门诊放疗、化疗,2.,器官移植术后门诊抗排异药物治疗,3.,肝硬化失代偿期合并腹水的门诊基本药物治疗,四、洛阳市新农合特殊疾病门诊补助管理办法,（三）补偿标准,以上门诊救治病种，新农合按照,80%,的比例对政策内医疗费用予以补偿，不设起付线。各门诊救治病种补偿封顶线与当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，不超过当年统筹基金累计最高支付限额。,四、洛阳市新农合特殊疾病门诊补助管理办法,特殊规定,纳入门诊救治管理的参合农民，在门诊治疗期间使用相关救治范围内化验、检查项目的，其费用不能超过同期特殊疾病门诊总费用的,20%,，超出部分由患者自理。,五、相关文件,下面是,洛卫合管,20097,号及,洛卫合管,201217,号,洛卫农卫,201412,号文件主要内容,五、完善新农合资金管理简化新农合补偿程序,一、降低特殊诊疗项目、一次性医用材料的自付比例,参合农民使用特殊诊疗项目自付比例由原,30%,下调至,15%,；一次性医用材料自付比例由原,40%,下调至,30%,，原省厅规定的,35,种一次性医用材料按照省厅最高支付限额执行，其他可报销一次性材料最高支付限额提高至,2,万元。,五、完善新农合资金管理简化新农合补偿程序,二、规范以下诊疗项目的使用,（一）、诊疗项目：,1,监护类诊疗项目：严格根据病情使用，最大限度地方便参合农民，一次住院过程新农合补偿时间限制在,14,天以内。,2,CT,、磁共振类诊疗项目：,CT,、磁共振类诊疗项目，参合农民同一次住院，包括在门诊已进行此类检查的，新农合最多补偿,3,次。,五、完善新农合资金管理简化新农合补偿程序,3,超声类诊疗项目：根据病情选择适用黑白超、彩色,B,超，据实结算。,以上三类诊疗项目使用必须具备相应医学指征，并在病情记录中根据病情变化如实载明，不再进行审批。如无医学指征使用或未在病历中如实载明，其产生的费用统筹基金不予支付。医疗机构,CT,、磁共振、彩色,B,超等大型仪器检查阳性率不低于,70%,。,五、完善新农合资金管理简化新农合补偿程序,4,三检、五检类化验项目： “三检”项目列入内镜检查前必检项目；“五检”类化验列入手术、输血前必检项目。乙肝表面抗原化验、肝功能化验项目根据病情选择项目进行检查，据实结算。“三检”：是指乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病病毒抗体化验，五检：在“三检”项目基础上，加梅毒、肝功能化验项目。,五、完善新农合资金管理简化新农合补偿程序,5,其他诊疗项目：,ECT,、,DSA,、直线加速器、彩色多普勒、动态心电图、,x-,刀、,r-,刀、高压氧舱、体外震波碎石、冠脉造影检查不再审批，根据病情需要进行，据实结算。,6,心理咨询、心理治疗、脑电治疗项目仍继续按照洛卫农卫,201217,号文件执行。,五、控制过度医疗 强化基金管理,“,三检”是指乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病病毒化验，“五检”是指在“三检”项目基础上加梅毒、肝功能化验项目。,2.,内置材料：,1,）骨折固定类内置材料：对植入体内短期内又需取出的此类材料，原则上限用国产不锈钢材质的骨折固定材料，参合农民坚持要求使用钛合金材质固定材料或进口材料的，收治医院与其签署知情同意书后，按国产不锈钢材质骨折固定材料的招标价格（有多个招标价格的，按平均价格计算）计算补助。因年老体衰内置材料不再取出（,60,岁以上，或不能耐受再次手术的），或需较长期（,5,年以上）植入体内的，可使用国产钛合金材质骨折固定材料。,五、控制过度医疗 强化基金管理,2,）血管支架类内置材料：进行血管支架置入术的参合农民，其参合年度内纳入补助范围的血管支架数最多限定,3,个。单个血管支架最高按,1,万元计算补助（不足,1,万元的，据实计算补助），超出部分和多使用的血管支架费用自理。,3,）人工关节、起搏器、心脏瓣膜类内置材料及各种导管：单个品种最高按,1,万元计算补助（不足,1,万元的，据实计算补助），超出部分个人自理。,可打开,2010,版诊疗目录讲解,五、控制过度医疗 强化基金管理,（四）加强参合农民意外伤害住院的管理 ：,1.,对因意外伤害住院的参合农民实行,24,小时住院报告制度（节假日顺延）。定点医院收治此类病人时，经治医师必须在现病史中如实载明患者的受伤原因。凡因经治医师未在现病史中如实载明患者受伤原因、当时情况或经查证认定为故意编造受伤原因，或因医院,24,小时内未报告而使意外伤害界定调查难以进行的，由定点医院承担该参合农民的补助费用。,五、控制过度医疗 强化基金管理,2.,加强住院参合农民的在院管理 ：,凡突击检查发现住院参合农民无原因不在病区，所住病房无基本生活用品，同病房患者不知道该参合农民住院情况或其,60,分钟内不能赶回所住病房的，直接认定为挂床住院。该挂床住院及串换药品和检治项目的所有住院费用新农合不予核补，并按协议约定收取,5,倍违约赔偿金。违约赔偿金从该医院的核补资金中予以扣除。,六、,2015,版新农合协议重要内容,乙方应认真核对住院参合农民的身份证明（合作医疗证、,IC,卡、身份证或户口本），并认真落实住院登记报告制度（,72,小时内通过新农合管理系统进行报告，意外伤害,24,小时报告，节假日顺延）与参合农民身份、疾病、治疗过程经治医生、科护士长、合管办管理人员三级查验签字制度，按要求做好新农合基本政策、补偿服务等宣传、解释工作。,核查中发现就诊者与所持合作医疗证件不符时，应扣留其合作医疗证件，并及时通知参合地新农合管理部门。,六、,2015,版新农合协议重要内容,对参合农民进行的,MRI,、,CT,、彩色多普勒等大型仪器检查的阳性率应在,70%,以上（精神科病人除外）,对住院参合患者的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。,六、,2015,版新农合协议重要内容,乙方年度内新农合住院总费用中，新农合目录外药品费用所占比例不得超过药品总费用的,5,，甲类药物费用所占比例应达到规定标准（二级医院,50%,，三级医院,30%,），目录外诊疗费用所占比例不得超过诊疗总费用的,15,。超出控制标准的目录外药品费用，统筹地区新农合经办机构按超出部分药品费用的,15%,从新农合补偿资金中予以扣除。,六、,2015,版新农合协议重要内容,参合人员出院带药一般不超过,7,天量，带药品种一般不超过,5,种。精神科病人可在不违反有关规定前提下适当延长。,七、新农合大病保险,（一）筹资标准。我市,2015,年度新农合大病保险筹资标准为人均,20,元，筹资标准可随区域经济社会发展水平的提高逐步提高。 （二）资金来源。新农合大病保险资金来源于新农合基金，不增加政府和农民个人额外负担。,七、新农合大病保险,（三 ）保障对象。新农合大病保险保障对象为我市当年参加新农合的农民。新生儿出生当年随参合母亲自动获得大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用后获得大病保险待遇。,(,四,),保障范围。参合农民在保险年度内住院累计发生的合规医疗费用，在扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后，个人自付超过大病保险起付标准的部分进入保障范围。,七、新农合大病保险,以下费用不纳入保障范围：,1.,在零售药店购药和门诊就医,(,含门诊慢性病、门诊特定项目等,),；,2.,超出,中华人民共和国药典,范围以外的药品；,3.,应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；,4.,超过国家、省价格部门规定的医疗服务价格收费标准；,5.,各类器官、组织移植的器官源和组织源；,6.,人工器官和体内置放材料超过医疗保险限量限价规定；,7.,新型昂贵的非必需的特殊检查项目；,8.,非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。,9.,在非新农合定点医疗机构，或未经新农合管理部门审批同意自行转诊至省外医疗机构发生的医疗费用。,七、新农合大病保险,(,五,),起付标准及报销比例 参合农民在保险年度内住院累计发生的合规医疗费用，扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后，个人自付超过,2.0,万元的部分，按,50%,的比例给予报销。 大病保险起付线年度内仅支付一次，起付线以上合规医疗费用只参加一次大病保险报销计算。,（六）封顶线 参合农民在保险期限内可享受的最高补偿金额为,20,万元。,（七）保险期限 新农合大病保险与新农合运行时间一致，每年的,1,月,1,日起至,12,月,31,日止。,八、新农合在我院就诊流程,（一）、门诊就诊入院,1,。开具住院证的医师应询问患者是否是参合农民，如是新农合患者，应向患者告知其,登记入院的名字必须与农合证及身份证一致,，然后开具住院证及门诊病历交患者到入院登记处办理入院登记手续。,八、新农合在我院就诊流程,（二）、患者至住院部后,1,。接诊医师及接诊护士应询问患者是否是参合农民，如是新农合患者，应核对患者、,农合证及身份证三者一致,，然后由医生开具,身份、疾病、治疗三级查验审核确认单,交患者，患者同时提供身份证及农合证复印件到农合窗口办理系统登记手续。,八、新农合在我院就诊流程,2.,新农合患者,入院,3,日内需提供,A,农合证及身份证原件及复印件（无身份证提供户口本，注意身份证是否过期及户口本不能复印户主页）,B,三级审核确认单,C,外伤意外伤害需提供意外伤害确认单,交新农合直补窗口审验办理农合住院手续。,八、新农合在我院就诊流程,3.,各科主治医生和护士应填写三级联审单交患者家属同时送直补窗口审验并留下,.,复印件统一用,A4,纸,.,八、新农合在我院报销流程,(,二,),新农合患者出院时，,1.,主治医生必须为患者开具出院证及诊断证明，由患者至挂号前台盖章后交出院结算处办理出院结算并直补报销。,2,如出院报销不是患者本人办理报销，应同时提供代办人身份证原件及复印件及委托书原件（委托书应有委托人与受托人关系及签名并加按手印）。,新农合报销需提供资料,农合证原件及有农合证号及家庭成员信息的复印件；,住院病人身份证或户口本原件及复印件；,出院证原件，诊断证明原件；,(,需盖章,),参合病人委托家属办理补助支付业务，需出具委托书，下面签名字按手印，亲属领款需提供身份证原件及复印件。,其他,1.,有新农合同时有商业保险的，出院时应复印出院证及诊断证明以备商业保险用，复印件可以要求加医院医疗章；可以凭新农合报销单到财务要求提供发票复印件及汇总清单。自己找病案室复印病历。,2.,降低住院标准认定标准,3.,外转检查应先审批，后检查，医生应告知，如先检查，后审批，区合管办不批，费用由医院承担。,4.,门诊当日导致入院的本院检查由主治医生在小票上注明可在出院时提供一起报销。报告单应附病历,并在医嘱中体现,.,补偿计算实例,1.,患者年度第二次住院，总费用,6019.40,元，自费及按比例自付费用共计,757.52,元。,计算：,补偿范围内费用,6019.40-757.52=5261.88,元,与,3000,元比较，扣除,350,元起付线，然后分段,350-3000,元部分,报销（,3000-350,）*,50%=1325,元，,3000,经上部分报销,2261.88*70%=1583.32,元，中药项目,759.46,元，增加报销,759.46*5%=37.97,，,所以最终报销金额：,1325+1583.32+37.97=2946.3,元,特殊补偿实例,治疗,总费,用,保内,金额,核准,补偿,金额,诊断名称,住院,号,住院日期,出院日期,3031.47,2550.12,1600.0,剖宫产,享受,“,项目,”,补助,1307,2015-1-26,2015-1-31,1820.42,1720.92,306.3,特殊情况意外伤害,1122,20145-01-13,2015-01-16,其他,报销现在要求提供原始病历,请各位把病历写好及时归档,.,谢谢,!,