儿科发热处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童发热处理原则,发热,:,一个常见的主诉,来之美国加州洛杉矶大学（,UCLA,）的经验,每年有,37,000,个急诊病人,每年有,5,500,个儿科病人,每年有,1,400,个儿科病人,- 3,岁以下并且发热,在美国,1/3,儿科门诊,患儿以主述发热就诊,婴儿发热,=,难题,发热,:,一个常见的主诉,3,岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断,不会说话,由家长代述病史,免疫系统未健全,机体不能很好局限病灶,体检常缺失典型症状,讲习中心内容,发热的定义,发热的原因和利弊,发热患儿的临床评估,发热的临床处理原则,美国儿科学会发热处理的临床指南,不明原因发热的临床处理指南,感染性疾病的新进展,发热的定义,体温,38,C,经直肠测定,无过度包裹的,4-6,小时内未服过,退热剂,近日无免疫接种史,发热的定义,正常体温,38,C,直肠,36.937.9,C,(Core Temperature),口腔,36.637.6,C,腋下,36.237.2,C,发热的定义,生物钟昼夜节律，日差,1,C,，最高点,6PM,最低点,6AM.,4% 38.3,C,1,（,1341,个例）,10.5% 3-24,月的婴儿,最高体温,38.2,C,2,（,1068,个例）,6am 6pm 6am,发热的定义,准确体温建立在核心体温的准确测量上,经直肠测定：最精确，可作权威标准,经食道测定：精确，但不实用,经耳测定：快速，,3,岁以下不,准确,经体表或腋下：,不,准确，受环境温度影响,包裹与,发热,过度包裹,= 5,条褥子加,1,个帽子,20,个过度包裹婴儿的平均体温,+ 0.56,C,20,个对照组婴儿的平均体温,- 0.04,C,其中,2,个婴儿的平均体温达,38.0,C,Cheng TL,Pediatrics,1993;92(2):238,发热的机理,Pyrogenic,activators,外源性致热原,Endogenous,pyrogen,producing cells,内源性致热原产生细胞,EP production and releasing,内源性致热原产生释放,Thermoregulatory center,体温调节中枢,Central mediators releasing,中枢性介质释放,SP elevated,调定点上移,Shivering,寒颤,Skin vasoconstriction,表皮血管收缩,体温,Heat production,产热,Heat loss,散热,发热与过热的区别,产热,散热,体温中心,调节,紊乱,被动性体温,(0.5,C,),T, SP,致热原,调整性体温,(0.5,C,),体温调定点,发热,过热,发热的定义,无局部病灶的发热,(FWS,),儿童持续发热,1,周或少于,1,周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释,不明原因,的,发热,(FUO),儿童发热超过,38,C,至少,8,天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,发热：朋友还是敌人？,机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用,在体温,38-40,C,时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。,中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。,细菌和病毒的复制直接受到抑制。,发热：朋友还是敌人？,发热的不利,代谢率增加,氧耗增加,二氧化碳产生增加,对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）,加重脑损害,使病人不舒服,易致高热抽搐,如何评估发热患儿,如何正确评估发热患儿,诊断要点,年龄,中毒性表现,详细问病史,仔细查体征,选择性化验,是否住院？,如何查验？,如何治疗？,儿科发热的诊治指南,儿科发热的诊治指南,年龄是,诊断要点,1),致病原不同,2),临床检查不同,3),免疫系统能力不同,因此，,不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！,儿科发热的诊治指南,出生,-28,天,(,新生儿期）,B,族链球菌,肠道杆菌,李斯特菌,氨卞青,+,庆大霉素,(,或头孢噻肟,),29-90,天,B,族链球菌,肺炎链球菌,嗜血流感杆菌,流脑双球菌,肠道杆菌,氨卞青,+,头孢噻肟,3,月,-36,月,肺炎链球菌,流脑双球菌,嗜血流感杆菌,头孢噻肟或头孢,曲松,+,万古霉素,出生,-28,天（新生儿期）,免疫功能不全，易感染扩散,临床体征常不可靠,新生儿脑膜炎,10%,体检正常，只有,15%,前囟凸出，,10-15%,颈项强直， 约,20%,不以发热为前驱症状,高度怀疑是重症细菌感染的,诊断要点,新生儿期,诊断要点,重症细菌感染的前驱症状：,拒奶，溢奶，吐奶,低热或体温不升,嗜睡或烦躁,呼吸暂停或困难,黄疸,血压偏低,腹部膨胀，腹泻,抽搐,新生儿期,诊断要点,大部分新生儿,发热,系非特异性病毒感染,12%,系重症细菌感染,(SBI),常被条件致病菌感染,常导致严重感染结果,B,族链球菌,系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎,(39%),脑外病灶,(10%),败血症,(7%),最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症,新生儿期,常见的致病菌,早期发病,7,天,B,族链球菌,李斯特菌,肠道杆菌,肺炎链球菌,单纯疱疹病毒,流脑双球菌,新生儿期感染的危险因素,早产儿,胎膜早破, 12,小时,绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热,泌尿系感染,多胎妊娠,缺氧,Apgar,score ,6,贫穷或年龄,20,岁,1/3-1/2,新生儿感染并非有危险因素！,新生儿期感染的危险因素,筛查指标,:,白细胞,20,000,多核细胞,10,000,血小板,1,肝功能指标升高,(,提示单纯疱疹病毒感染,),新生儿期感染的处理原则,任何新生儿, 38,C,入院,血培养,尿培养,导尿或膀胱穿刺,腰穿,脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量,静脉抗生素,氨卞青,+,庆大霉素,(,或头孢噻肟,),慎用阿昔洛韦,29-90,天婴儿发热,大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染,患儿发热,39,C,细菌性占,3-11%,肺炎链球菌,70%,嗜血性流感杆菌,15%,大肠杆菌,11%,非细菌性,(,病毒,?),占,89%,29-90,天婴儿,不明原因,的,发热,（,38,C,),的处理,处理：,外表健康,血检白细胞,15,000,，尿检阴性，脑脊液白细胞记数,8,否,是,血、尿、脑脊液培养,胸部,X,线片,如果疑有肺炎,静脉应用抗生素,门诊处理,选择其一,选择,1,血、尿、脑脊液培养,头孢曲松钠,50mg/kg,24,小时后重新评估,选择,2,血、尿培养,24,小时后重新评估,入院,29-90,天婴儿发热的,诊断要点,婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键,婴儿发热并且表现中毒性外表,收住院,全套婴儿感染系统诊治,静脉抗生素，氨卞青,+,头孢噻肟,婴儿发热表现健康并无中毒性外表,满足,Rochester,标准,门诊治疗较为,“,安全,”,1-2.9%,仍发展为重症细菌感染,0.7%,败血症,0.14%,脑膜炎,.,Rochester,标准,/,低危标准,无毒性外表,最关键亦最困难,既往健康,足月儿，出生体重,2,.5,公斤,检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎,白分正常,5,000-15,000/mm,3,杆状核,1500/mm,3,尿常规及革兰氏染色正常,如果腹泻，必为非血性，白细胞,WBC5/hpf.,如果有呼吸系统症状，胸片必为正常,阴性预测率,98.9%,28-90,天婴儿发热的,诊治要点,如能满足,Rochester,标准,院外观察,1),血,尿培养，腰穿,头孢曲松,50mg/kg,肌注，,24,小时内复查,2),血,尿培养，,24,小时内复查,家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在,30,分钟内急诊，家中有体温表和电话,如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状,24小时内复查,要点,如果所有培养阴性,:,体温正常,无毒性外表，继续仔细随访观察,如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松,如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗,如果尿培养阳性,:,如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,儿童体格检查,一般情况,舒服程度：安静，焦虑，害羞,健康状态：正常，有病表现，萎靡不振,活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁,外表：整洁，不整洁,行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗,体质：超重，体重低，个子矮，个子高,营养状况：营养不良，正常，肥胖,发热儿童体格检查,整体表现,呼吸方式,Breathing pattern,皮肤颜色,Skin color,中毒或病态表现,Toxic or ill appearance,心率,Heart rate,呼吸频率,Respiration rate,毛细血管再充盈,Capillary refill,神志状态,Mental status,如果儿童看起来有病,注意病人的自主体位,完全安静地躺在检查床上,言语上有反应,试着变换体位时有退缩表现，可能表明急腹症,取坐直前倾位表明哮喘加重,如果儿童在哭,注意哭的程度和强度,狂暴的使劲的大哭，可以放心,虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病,高调尖叫，表明颅内压增高,神志状态,清醒,对声音有反应,只对疼痛有反应,无反应,更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化,神志状态,需要立即对儿童进行评估的变化：,氧供、通气和灌注状况,以下是脑灌注降低的征象：,迷糊,易激惹,萎靡不振,兴奋,皮肤检查,正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖,如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色,当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端,毛细血管再充盈,抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉,毛细血管再充盈，不是静脉淤血,轻压使甲床变白,去掉压力，计算甲床颜色恢复时间,正常,39,.5,C,白细胞总数,15000,或,中,性粒细胞绝对值,10,000,3,月,-36,月,婴儿发热的,诊断要点,如果婴儿达到该,3,项标准，,3%,可能会发展成肺炎，如未及时治疗，,3%,可能会发展成脑膜炎,8-12,月婴儿是菌血症发病高峰年龄,肺炎链球菌菌血症发病高峰在,1,岁，逐渐减少,肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在,3-5,月,经济状况与此发病高峰年龄无显著关联,其他原因；婴儿玫瑰疹,HHV6(15%),尿路感染（女孩,3%,，男孩,0.6%,),流脑双球菌菌血症,(0.1,%),沙门氏菌菌血症,(0.2,%),嗜血流感杆菌菌血症,(0.05,%),肠道病毒（,7,月至,10,月）,3,月至,36,月婴儿,不明原因,的,发热,（,38,C,),的处理,处理：,外表,有无中毒性表现,？,是,否,血、尿、脑脊液培养,胸片：,如果疑有肺部体征,静脉应用抗生素,体温,39.5C,？,尿培养：男孩,6,月，女孩,2,岁,大便培养：脓血便，白细胞,5/hpf,胸片：,如果疑有肺部体征,血培养和用抗生素：,所有体温,39.5C,的患儿,所有体温,39.5C,，白分,15000,的患儿,24,小时后重新评估,门诊处理,退热剂,不用化验或抗生素,24,小时后重新评估,入院,否,是,3,月,-36,月,婴儿发热的,诊断要点,尿常规加,革兰氏染色,镜检,，,血常规加手工分类，血培养,腰穿,：,如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿,胸部,X,片：如有以下表现必须排除肺炎,氧饱和度,39.5,0,C,和白分,20,000,3,月,以上,婴儿发热的,治疗,要点,抗生素选择,:,如疑为中耳炎或肺炎,:,需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌,:,采用阿莫西林加克拉维酸,头孢曲松,如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林,(80-100mg/kg/day,),头孢曲松,肺炎链球菌菌血症,:,尽快重新评估,如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗,24小时内复查,要点,如果所有培养阴性,:,体温正常,无毒性外表，继续仔细随访观察,如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松,如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗,如果尿培养阳性,:,如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,阴性菌血症,20% 15,000),未发现局部病灶,阴性菌血症,低危,年龄,3,岁,体温,5000,，,15,000,接触病史 无,高危,40,C(104,F),15,000,嗜血流感杆菌，流脑双球菌,阴性菌血症,阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏感性和特异性均较高的检验，但是阳性预测率较低，因而血常规并不能区别发热却无局部病灶的婴儿是否有菌血症,血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和假阳性率都较高，需费时,24,至,48,小时，还有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈。,阴性菌血症,单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流脑双球菌和嗜血流感杆菌,阿莫西林,80-90mg/kg/day,阿莫西林,+,克拉维酸,复方新诺明，,第,2,代或,第,3,代头孢霉素，头孢曲松,50-75mg/kg,至要关键是紧密随访,感染性疾病的变化,八十年代初,头孢曲松面市了,长效第三代头孢霉素,取代了氨苄西林和氯霉素,1988,年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗,导致儿童发热的三大细菌,肺炎链球菌,(,肺炎,脑膜炎,中耳炎,),大肠杆菌,(,尿路感染,),嗜血性流感杆菌,(,脑膜炎,中耳炎,),减少了,90-99%,感染性疾病的变化,肺炎链球菌结合疫苗,PCV7(Prevnar),2000,年,FDA,注册成功，,推出为,2,to 23,月婴儿普遍接种,疫苗血清型,4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F,2,岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减少,60%.,感染性疾病的变化,WHO,估计全世界每年,5,岁以下儿童约有,70,万,-100,万死于肺,炎链球菌,侵入性感染，该病成为头号可免疫预防的儿童死亡率,肺,炎链球菌结合疫苗,PCV7(Prevnar),免疫保护力达,97%,因而肺炎链球菌侵入性感染将会减少达,90%.,所以对于,PCV-7,预防接种人群的血常规和抗生素治疗将变得不那么重要。,肺炎链球菌侵入性感染发病率,3-36,月发热儿童发生,阴性菌血症,的可能性,Baraff,Pediatrics,1993;92:1,Lee,Arch,Pediatr,Adolesc,Med,1998;152:624,思考问题？,儿童发热最常见的原因是？,自限性的病毒感染,思考问题？,是否所有病人的发热都应该得到治疗？,错误,。,思考问题？,给有水痘的儿童吃退烧药会使发热的症状延长？,正确,思考问题？,哪些情况下发热应该进行处理？,休克，,伴有神经或心肺疾病，,体温大于,39,度，,存在可能导致发热的疾病，,为了缓解病人的不适,思考问题？,在评估一个儿童的情况时，观察其一般状态比发热温度的高低更为重要？,正确,。,思考问题？,治疗中耳炎首先应选择的药物是什么？,阿莫西林,。,谢谢！,