无创呼吸机使用基本知识课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,无创呼吸机使用基本知识,机械通气,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、,CO2,潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。,机械通气的方式,有创正压机械通气,（,invasive positive pressure ventilation,，,IPPV,）,无创正压机械通气（,noninvasive positive pressure ventilation,，,NPPV,）,无创正压机械通气（,noninvasive positive pressure ventilation,，,NPPV,）,定义：,NPPV,是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩,(full face mask),等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。,NPPV,适应症,COPD,的呼衰,重症哮喘,睡眠呼吸暂停综合症,急性肺水肿、,ARDS,麻醉、术后的通气支持,拔管后的呼吸支持,神经肌肉疾患引起的呼衰,脊柱畸形等限制性通气障碍,正确选择病人,(,对于,COPD,患者）,早期发现患者辅助通气的潜在需求,呼吸频率过快,呼吸困难,掌握无创通气的早期上机指征,神志清楚，能够配合的患者,痰量不多，可自主有效咯痰患者,血流动力学稳定,AECOPD,患者哪些需要使用,BiPAP,？,NPPV,是,AECOPD,的常规治疗手段,对于病情较轻者（动脉血,PH,7.35,，,PCO2,45mmHg,的,AECOPD,患者宜早期使用,NPPV,对于出现轻中度呼吸性酸中毒（,7.25,PH,7.35,）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与，呼吸频率,25,次,/,分）的,AECOPD,患者推荐使用,NPPV,对于严重呼吸性酸中毒（,PH,小于,7.25,）的,AECOPD,患者，在严密观察前提下短时间（,1-2,小时）使用,NPPV,对于伴有严重意识障碍的,AECOPD,患者不宜行,NPPV,NPPV,禁忌证,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等；,心跳或呼吸停止；,面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；,上呼吸道梗阻等。,NPPV,相对禁忌证,无法配合,NPPV,者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；,严重低氧血症；,严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；,肠梗阻；,近期食道及上腹部手术。,患者的教育,与,IPPV,不同，,NPPV,更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；,NPPV,治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，,NPPV,中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下,(,如咳嗽、咳痰或呕吐时,),拆除面罩的方法，,鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决定,NPPV,成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成,NPPV,失败的重要因素：,面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发,/,终止呼吸机送气。,面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。,鼻、面罩的合理选择,因此，应准备不同种类和型号的鼻罩,/,口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力,(,一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜,),可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。,鼻、面罩的合理选择,常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于,AECOPD,患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用,NPPV,时可更换或交替使用鼻罩。,推荐意见：为成功施行,NPPV,，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。,体位,首次使用,NPPV,的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,呼吸机与患者的连接,连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用,4,条或,3,条固定带进行固定，与,4,点固定相比,3,点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。,使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压,(,如,4cmH2O,的,CPAP),状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。,否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,通气模式的选择与参数调节,常用,NPPV,通气模式包括：,持续气道正压（,CPAP,）：,恒定压力输出，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停病人,自动触发（,S,）模式：,随病人自主呼吸频率并能提供压力支持，限制最大，最小吸气时间,时间控制（,T,）模式：,设定呼吸频率及吸气时间,触发,/,时间（,S/T,）模式：,可以调节备用呼吸频率。,什么是,S,模式？用于那些病人？,Spontaneous,自主呼吸模式,病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供,IPAP,和,EPAP,，病人自主控制呼吸频率和吸气时间,相当于,PSV+PEEP/CPAP,用于自主呼吸良好的病人,什么是,T,模式？用于哪些病人？,Timed,时间控制模式,病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供,IPAP,EPAP,BPM,TI,相当于,PCV-C,主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人，即,BiPAP,在一定条件下可用于有创通气,什么是,S/T,模式？用于哪些病人？,Spontaneous/Timed,自主呼吸与时间控制自动切换模式,当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为,S,模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为,T,模式,自动切换点：后备通气频率对应的周期,如,BPM,10,次,/,分，呼吸周期,60/10,6,秒，则呼吸机等待,6s,，病人在,6s,内能触发呼吸机，为,S,模式，不能触发呼吸机，为,T,模式,什么是,CPAP,模式？用于哪些病人？,Continueous Positive Airway Pressure,持续气道正压通气模式,病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相提供一个相同的压力，帮助病人打开气道,主要用于,OSAS,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，自主呼吸较强，只需呼吸机稍微辅助的病人,压力设置,如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。,压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（,EPAP,）从,2,4cmH2O,开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（,IPAP,）从,4,8cmH2O,开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。,Rise Time,气道压力上升时间,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间,升压时间越长 ，吸气压升高越柔和，可使病人获得最佳舒适度，病人获得充分的气流而不会感觉到吸气压水平的转变,对于告通气量的病人，如,COPD,患者，设置最短的升压时间将有助于减少病人的呼吸做功。,压力设置,根据疾病与病人情况决定,IPAP：,一般成人30,cmH,2,O；,婴儿25,cmH,2,O。,（,上段食道括约肌张力 33 12,cmH,2,O）。,初始,IPAP810cmH2O,，,逐渐增加，应不少于20,min,后达到合适的,IPAP,和呼吸比。,EPAP：,依各种疾病而定,如,COPD,和危重哮喘35,cmH2O,肺水肿510,cmH2O、ARDS515cmH2O、,肺间质纤维化23,cmH2O。,监测内容,一般生命体征 一般状态、神志等,呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等,循环系统 心率、血压等,通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等,血气和血氧饱和度,SpO2,、,pH,、,PaCO2,、,PaO2,等,不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧,(,幽闭症,),、气压伤等,疗效判断,经过有效,NPPV,治疗，绝大多数患者应在,1-2,小时内主观症状及气体交换指标明显明显改善，轻至中度,CO2,潴留应在,4-6,小时好转,正规的,NPPV,治疗后,1-2,小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气分析结果,护理措施,观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;,鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;,指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;,指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;,在,NPPV,初期应鼓励患者尽量持续使用,NPPV,直至病情改善,若在应用,NPPV,过程中出现下列情况，即认为,NPPV,失败：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排出障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。,对于,NPPV,有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离,NPPV,。,总的来说，,NPPV,较,IPPV,使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和,/,或逐渐延长,NPPV,停用时间的方法撤离。,无创正压通气在患者撤机中的临床价值,缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症近,30%,的急性呼吸衰竭患者在行,IPPV,病情得到控制后需要逐步撤机而无法耐受截然脱机,.,若能在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,将有助于减少人工气道相关并发症，这就使采取,NPPV,辅助撤机成为实际需要。,无创正压通气在患者撤机中的临床价值,提供正压通气支持，避免再插管,NPPV,与,IPPV,的主要区别在于是否建立有创人工气道,而两者的正压通气原理则是相同的，与,IPPV,时相比，,NPPV,同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换,100,。因此,可以将机械通气的治疗作用分为两个方面,:,人工气道的治疗作用,(,引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持,),和呼吸机的正压通气作用。由于,NPPV,技术引入急性呼吸衰竭的治疗,使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起,这使采取,NPPV,辅助撤机在技术上成为可能。,成功实施,NPPV,辅助撤机,病情评估，,IPPV,与,NPPV,切换点的把握，,NPPV,的规范操作。,逐步减低压力到58,cmH,2,O，,改鼻导管、,面罩吸氧。,部分病人不需持续治疗。,NPPV,优 点,1、无创：应用方便、保留口腔,2、避免插管的气流阻力,3、避免插管并发症，尤其,VAP,的发生,4、并发症发生率低,（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、,面部皮肤坏死）,5、节约费用,NPPV,缺点（无人工气道）,1、起效慢、耗时长,2、漏气：眼刺激、低,PO,2,3、,胃胀、面部皮肤坏死,4、深部分泌物不能吸引、易误吸,NPPV,常见不良反应及防治方法,1),严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高,(,25cmH2O,时有可能超过食道贲门的压力,),或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施,51,：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压,25cmH2O,，放置胃管持续引流，间断应用,NPPV,。,NPPV,常见不良反应及防治方法,2),误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。,NPPV,常见不良反应及防治方法,3),口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气,(,能够明显降低通过口咽部的气流量,),和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积,;,也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。,NPPV,常见不良反应及防治方法,4),面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置,?,选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力,(,能避免漏气的最低张力,),可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型。,NPPV,常见不良反应及防治方法,5),排痰障碍：,NPPV,易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽,(,将呼吸机与面罩的连接暂时断开,),，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。,NPPV,不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。,NPPV,常见不良反应及防治方法,6),恐惧,(,幽闭症,):,部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受,NPPV,治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用,NPPV,治疗,有利于提高患者的信心和接受性。,NPPV,常见不良反应及防治方法,7),气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,推荐意见：,在应用,NPPV,治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，,2-4,小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。,总 结,无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机,SAS,首选,COPD,显效,哮喘持续状态 有效,低氧血症 有效,谢谢,