内 分 泌 系 统 疾 病

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内 分 泌 系 统 疾 病,昆明医学院附二院内分泌科,于南南,内分泌系统：,固有的内分泌腺,(,垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛）,内分泌组织和细胞（心血管、胃肠道、肾脏、脂肪、脑下丘脑）,激素的分泌方式：,内分泌（血液传递）,旁分泌（细胞外液，邻近）,自分泌,胞内分泌,下丘脑激素,CRH,（促肾上腺激素的释放激素）,TRH,（,促甲状腺激素的释放激素,）,GnRH,（,促性腺激素的释放激素）,PRH,（泌乳素的释放激素）,PIF,（泌乳素的抑制因子）,GRF,（生长激素的释放因子）,GIH,（生长激素的抑制激素）,MRF,（黑色素释放因子）,MIF,（黑色素抑制因子）,AVP,（加压素）、催产素,垂体激素,前叶,:,ACTH,（,促肾上腺皮质激素,）,TSH,（,促甲状腺激素）,FSH,（,促卵泡激素,）,LH,（促,黄体生成素）,PRL,（泌乳素）,GH,（生长激素）,MSH,（黑色素）,后叶,:,AVP.,催产素,前叶,后叶,甲状腺激素,T3,（三碘甲状腺原氨酸）,T4,（甲状腺素）,Free T3,Free T4,甲状腺,肾上腺皮质激素,球状带,:,醛固酮,束状带,:,皮质醇,网状带,:,性激素,肾上腺,性激素,男性激素,:T,（,睾丸酮）,女性激素,雌激素,:E,睾丸,卵巢,性激素,下丘脑,垂体,靶腺之间的反馈调节,+,+,下丘脑,TRH,垂体,TSH,甲状腺,T3.T4,负反馈,垂体病,目的：了解垂体前叶功能减退症、尿崩症及垂体瘤。,掌握垂体前叶功能减退症的临床表现，实验室检查、治疗，尿崩症的诊断、激素替代治疗。以及了解垂体瘤的概况。,垂体瘤,垂体瘤约占颅内肿瘤的,10%,，其分类可按病理和染色分，目前依据细胞的功能分类。,1.,无功能垂体瘤,2.,有功能垂体瘤,多见 催乳素瘤，生长激素瘤 ，,ACTH,瘤。,少见 促性腺激素瘤，促甲状腺激素瘤仅占不到,5%,肿瘤大小,微腺瘤（直径,10mm,）可向鞍外伸展 ，向鞍上、蝶鞍浸润,少见,临床表现,一、激素分泌异常症群,二、肿瘤压迫垂体周围组织症群,大于,10mm,可压迫鞍膈有头痛，向前上方压迫视神经交叉出现视力减退、视野缺损，主要是颞侧偏盲或双颞侧上方偏盲，向上方影响下丘脑出现尿崩症，睡眠异常，食欲亢进减退，体温调节异常，性早熟，性腺功能减退，性格改变。向侧方影响海绵窦，压迫第,3,4,6,脑神经引起睑下垂，眼外肌麻痹和复视。,垂体瘤诊断,:MRI,发现,3mm,以下瘤,垂体瘤的治疗,一、手术治疗,微腺瘤 经蝶窦手术,大腺瘤 开颅手术,二、放射治疗,三,.,药物治疗,A,垂体泌乳素瘤微腺瘤首选嗅隐亭,（多巴胺激动剂）,使,PRL,降至正常 肿瘤缩小长期服用,B.,生长激素瘤 奥曲肽 溴隐停,C.,库欣病 赛庚啶 美替拉酮等,D.,垂体功能减退 靶腺激素替代治疗,腺垂体功能减退症,腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单个激素减少如,GH,、,PRL,缺乏或多种激素如,TSH,、,Gn,、,ACTH,同时缺乏。腺垂体功能减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退和（或）鞍区占位性病变。,最常见的病因有：,（一）、垂体及其附近肿瘤压迫浸润，此为最常见的原因。,（二）、产后腺垂体的坏死及萎缩，主要由于大出血时，血栓形成，或由于产后败血症或引起坏死。但很少见于其他的大出血。,（三）、感染和炎症各种病毒、细菌、真菌均可引起。,四，手术、创伤及放射性损伤,五，其他动脉硬化，糖尿病及长期服用激素。,以上破坏者始有症状，破坏症状较明显，破坏症状严重。,起病顺序为性激素，肾上腺皮质激素，症状可单一也可复合。,垂体功能减退主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退。,一、性腺功能减退,二、甲状腺功能减退,三、肾上腺皮质功能减退,四、垂体危象,最多见低血糖性昏迷,病因和发病机制,一、垂体瘤,二、下丘脑病变,三、垂体缺血性坏死,产后大出血是最常见原因,一、，分泌不足症群产后无乳，乳房萎缩，长期闭经为特征。并常有脱毛。,二、不足甲状腺功能继发不足，病人畏寒，皮肤干燥，严重者可呈黏液性水肿，,三、,ACTH,不足症群 病人极度疲劳，有恶心，呕吐，血压低，皮肤颜色浅。,四、,GH,不足症群 成人无症状，儿童则可引起生长障碍。,一、，分泌不足症群产后无乳，乳房萎缩，长期闭经为特征。并常有脱毛。,二、不足甲状腺功能继发不足，病人畏寒，皮肤干燥，严重者可呈黏液性水肿，,三、,ACTH,不足症群 病人极度疲劳，有恶心，呕吐，血压低，皮肤颜色浅。,四、,GH,不足症群 成人无症状，儿童则可引起生长障碍。,五、垂体内或附近肿瘤压迫症群,头痛，偏盲、失明等。,实验室检查,一、腺垂体功能不足的直接证据,-,腺垂体激素测定，,FSH,、,LH,、,TSH,、,ACTH,、,PRL,、,GH,的水平低，可用,TRH,、,LRH,兴奋试验。,二、腺垂体功能不足的间接证据,-,靶腺激素测定，,诊断与鉴别诊断,本病诊断可 依据病史、体征、症状、化验确诊。,鉴别诊断（,1,）多发性靶腺疾病（,2,）全身疾病如神经性厌食、营养不良等。,治疗,积极预防产后大出血，垂体瘤放疗及手术时应预防此症。,终身疾病须终身治疗。,一、注意营养与调理,二、内分泌治疗 下丘脑和垂体激素治疗仅限于生长激素和,ACTH,；,LRH,用于下丘脑性功能减退，其余用靶腺激素替代治疗。,生理剂量靶腺激素替代,原则：先肾上腺皮质激素，后甲状腺激素，以防肾上腺危象（一）补充肾上腺皮质激素 最为重要，首先药物轻化可的松，剂量个体化，复法模拟化，应急时须加量。,（二）补充甲状腺激素 须从小计量开始，,（三）补充性激素 女性人工周期治疗。可加用,HCG,或,HMG,，,男性用睾酮,病因治疗,危象处理,1,，先给,50%,葡萄糖,40-60,ml,静脉注射，继以,10%,葡萄糖滴注。,2,，补液中氢化可的松,200-300,g,3,，,低体温,4,，高温者用各种降温。,5,，禁用麻醉剂，安眠药，降糖药。,尿 崩 症,尿崩症是指抗利尿激素（,ADH,）,严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对,ADH,不敏感（肾性尿崩症），致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合症。,血浆晶体渗透压增高引起,ADH,分泌,尿崩症,临床表现：,多尿、烦渴与多饮，,24,小时鸟量可达,5-10,L,，,但不超过,18,L,，,比重在,1005,以下。,诊断与鉴别诊断,一、禁水试验,正常人禁饮后尿量明显减少，尿比重超过,1.020,，尿渗透压超过,800mmol/L,，,不出现失水。尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过,1.010,，尿渗透压不超过血浆渗透压。部分性尿崩症患者由于体内尚有一定,ADH,分泌禁水后尿比重可超过,1.015,（,1.020),尿渗透压可超过血浆渗透压,.,二、禁水加压素试验,三、高渗盐水实验及,AVP,测定,鉴别诊断,一、精神性烦渴,二、肾性尿崩,三、慢性肾病,治疗,一、激素替代治疗,1.,加压素水剂 作用仅维持,3-6,小时，,5-10U,，,每日多次皮下注射。,2.,鞣酸加压素注射液 即长效尿崩停，一般可维持,3-4,天，开始每次,0.2-0.3ml,肌肉注射,以后逐渐加量,可达每次,0.5-0.7ml,。,3.,去氨加压素 鼻腔吸入，每日用药两次。,二、其他抗利尿药物,1.,氢氯噻嗪 使尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，,25mg,，,每日,2-3,次。因排钾过多，应适当补钾。,2.,卡马西平 能刺激,AVP,分泌，使尿量减少，,0.2,克,每日,2-3,次。,3.,氯磺丙脲 机理同卡马西平，并增加,AVP,对肾小管的作用，使尿量减少。,三、病因治疗 继发性尿崩症应治疗原发病,甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。,分类：甲状腺功能亢进类型,非甲状腺功能亢进类型,甲亢：甲状腺腺体本身产生过多甲状腺,激素而引起的甲状腺毒症。,病因,-,弥漫性毒性甲状腺肿,、结节性毒 性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。,Graves,病,Graves,病（,GD,），,甲状腺功能亢进症的最常见病因,，约占,80%,85%,。女性,20,50,岁显著高发。,临床表现有甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征及胫骨前粘液性水肿。,病因和发病机制,其发生与自身免疫有关，属器官特异性自身免疫病，,可以测到,TRAb(TSH,受体抗体,）,GD,有显著的遗传倾向，与一定的,HLA,类型有关。,临床表现,一、甲状腺毒症表现,（一）高代谢症候群,（二）神经、精神系统,（三）心血管系统,心率快,休息仍快,（四）消化系统,肠蠕动增强,腹泻,（五）肌肉骨骼系统,低钾周麻,年轻男性,大量进食糖诱发,发作时血钾低,甲亢好转可好转,.,（六）生殖系统,二、甲状腺肿,多数呈,弥漫性、对称性肿大,，随吞咽上下移动；质软、无压痛；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极,常可听到收缩期杂音,，甚至可触及震颤，为,诊断本病的重要体征,。,三、眼征,GD,患者中，约有,20%-50%,伴有眼征，突眼为重要而较特异性的体征。可分为单纯性和浸润性突眼。,特殊临床表现及类型,一、甲状腺危象,与发病有关的因素：,1,、血,FT3,明显升高；,2,、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强。,诱因：,1,、应激状态（感染、手术、放射性碘疗）；,2,、严重躯体疾病；,3,、口服过量,TH,制剂；,4,、严重精神创伤；,5,、手术中过度挤压甲状腺。,甲状腺危象表现 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。早期表现为原有甲亢症状的加重，继而高热、心率快，心律失常，,精神障碍最主要意识障碍,烦躁不安，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者休克、嗜睡、谵妄、昏迷。白细胞总数及中性粒细胞常升高。血,FT3,、,FT4,、,TT3,、,TT4,升高，但病情轻重与血,TH,浓度无平行关系。血,TSH,显著降低。,二、甲亢性心脏病,三、淡漠型甲亢,四、甲状腺功能亢进性周期性瘫痪,一、血清甲状腺激素测定,1,、血清,FT3,、,FT4,：,2,、,血清,TT4,：,3,、血清,TT3,：,在甲亢初期与复发早期，,TT3,上升快,TT4,，,故,TT3,为早期,GD,、治疗中观察及停药后复发的 敏感指标，,亦是诊断,T3,型甲亢的特异指标。,FT3,，,FT4,：,FT3,是诊断甲亢的首选指标,二、促甲状腺激素（）测定,血中是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的敏感指标，最早出现异常,.,直接刺激甲状腺腺体增生,TH,分泌,对于诊断亚临床甲亢及亚临床甲减有重要意义，,四、甲状腺吸碘率正常值：小时,5,25%,，,24,小时,20,45%,，高峰在,24,小时出现；甲亢者：小时,25%,，,24,小时,45%,，高峰前移。,本法可用于鉴别不同病因的甲亢。妊娠妇女禁用。,治疗,一、一般治疗,二、甲状腺功能亢进症的治疗 包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗。,（一）抗甲状腺药物治疗,分类：硫脲类（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）；咪唑类（甲巯基咪唑、甲亢平）。,机制：,抑制,TH,合成，抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制酪氨酸碘化，抑制碘酪氨酸的藕联,其中,PTU,抑制,TH,合成抑制,T4,转换成,T3,，,故首选用于严重病例及甲状腺危象。,适应症：,1,、病情轻、甲状腺轻、中度肿大者；,2,、,20,岁以下、孕妇,、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病而不能手术者；,3,、术前准备；,4,、术后复发而不宜用,131,I,治疗者；,5,、放射性,131,I,治疗前后的,辅助治疗。,剂量与疗程：长程治疗（,1,年半）分初治期、减量期及维持量期；短程治疗（,6,个月）治愈率低。,副作用：主要有,粒细胞减少外周白细,胞低于,3.010,9,L,中性粒细胞低于,1.510,9,L,停药,停药指标：甲状腺肿消失；,TSAb,转阴；,T3,抑制试验恢复正常 。,（二）其他药物治疗,1,、复方碘溶液 仅用于术前准备和甲,状腺危象。可,减少甲状腺充血，首先阻抑,TH,释放，也可抑制,TH,合成和外周,T4,向,T3,转换,。用药后,2-3,周内症状渐减轻，但继而又可使甲亢症状加重，并延长药物控制甲亢的时间。,2,、,受体阻滞剂 除阻滞,受体外，还可,抑制外周组织,5,脱碘酶，,抑制,T4,转换为,T3,，,用于改善甲亢初治期的症状近期疗效显著；也可用于术前准备、,131,I,治疗前后及甲状腺危象时。,（三）放射性,131,I,治疗：,甲减,（四）手术治疗,适应症：,1,、,中重度甲亢,，,2,、,甲状腺巨大，有压迫症状,者；,3,、胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；,4,、,结节性甲状腺肿伴甲亢者。,5.,妊娠中期,3-6,月。,6.,高功能腺瘤。,7.,服药治疗,放碘治疗无效,手术前准备：,抗甲状腺药物应用，症状控制,基础代谢率降至正常,，心率,80,次分，,T3,、,T4,正常。,术前,7-10,天开始加服复方碘溶液，减少出血，抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解。,并发症：出血、感染、呼吸道梗阻、甲状腺危象、,喉上与喉返神经损伤,、甲减及突眼恶化等。,三、甲状腺危象的防治,祛除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键。,1,、抑制,TH,合成，首选,大剂量,PTU,；,2,、,抑制,TH,释放，加用,大剂量复方碘溶液,；,3,、抑制组织,T4,转换,为,T3,（,PTU,、,受体阻滞剂、,糖皮质激素，增加机体抗伤害刺激应急能力,），氢化可的松除阻滞,T4,向,T3,转换、阻滞,TH,释放，还可降低周围组织对,TH,的反应性，增强机体的应激能力。,4,、降低血,TH,浓度；,5,、,用,受体阻滞剂 。,6.,支持、对症治疗。,五、,妊娠期甲亢的治疗,1,、,ATD,治疗：可全程给予,ATD,治疗，,首选,PTU,，,密切监测甲状腺激素水平，以确定所需,ATD,剂量。,FT4,应维持正常上限水平。妊娠后,6,个月，由于免疫抑制作用，,ATD,剂量可以减少。分娩后免疫抑制解除，甲亢易于复发，,ATD,需要量也增加。,2,、手术治疗：经,PTU,控制甲亢症状后，可在,妊娠中期,3-6,月选择甲状腺次全切除,。,3,、,哺乳期的,ATD,治疗：,PTU,作为首选,。,4,、,ATD,治疗同时合用,L-T4,不能预防胎儿甲减的发生。,5,、,妊娠期禁忌,RAI,治疗，不用,受体阻滞剂 。,六、甲亢性心脏病的治疗,首先应控制甲状腺毒症，使甲状腺功能恢复正常。,首选放射碘疗,，不适合者使,用,ATD,治疗。,受体阻断药普萘洛尔剂量相对要增大，可减慢心率、缩小脉压、减少心排血量，控制心房颤动时的心室率。心衰者可给予强心、利尿治疗。,亚急性甲状腺炎,上呼吸道感染前驱症状,甲状腺区特征性疼痛,红细胞沉降率（,ESR,）,早期增快,常,50mm/1h,甲状腺功能与甲状腺吸,I,率分离,甲状腺癌,甲状腺髓样癌占甲状腺癌,7%,，其肿瘤标记物为降钙素，可有淋巴和血行转移。,甲状腺未分化癌预后最差。,甲状腺乳头状腺癌最主要是淋巴转移，患侧全切，峡部切除，对侧大部切除。,甲状腺单发结节和多发结节鉴别：穿刺细胞学检查。,甲状腺肿大并发,horner,综合症多见于甲状腺癌。,甲状腺功能减退症,定义：各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身代谢综合征，病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。,分类：,一、根据病变部位可分为,：,原发性甲减,-,甲状腺腺体病变引起；,继发性甲减,-,垂体疾病致,TSH,分泌减少；,三发性甲减,-,下丘脑疾病引起的,TRH,分 泌减少；,甲状腺激素抵抗综合征,-,甲状腺激素在外周组织缺陷。,二、根据病变的原因分为：,药物性甲减；,131,I,治疗后甲减；,手术后甲减；,特发性甲减。,病 因,1,、,发生在胎儿或新生儿的甲减称为呆小病（克丁病），表现为智力低下和发育迟缓。,2,、成年型甲减中原发性甲减占,90%,95%,，主要原因：自身免疫损伤；甲状腺手术、放射性碘治疗等破坏；碘过量；抗甲状腺药物。,临 床 表 现,一、一般表现,二、肌肉与关节,暂时性肌强直、痉挛、疼痛，部分肌肉可有进行性肌萎缩。腱反射的迟缓期特征性延长，跟腱反射的半迟缓期明显延长。,三、心血管系统,心动过缓、心排血量下降。心电图显示低电压。左室扩张、心包积液导致心脏增大。合并冠心病较多，心绞痛较轻。,四、血液系统 可表现贫血,五、消化系统,六、内分泌系统,七、黏液性水肿昏迷,常有诱发因素。 表现为嗜睡、低体温（,35,。,c,）、呼吸慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，严重者昏迷、休克、肾功能不全危及生命。,诊 断,血清,TSH,增高，,FT4,减低，原发性甲减即可成立。,血清,TSH,正常，,FT4,减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需,TRH,兴奋试验来鉴别。,TSH,是诊断原发性继发性甲减重要指标,治 疗,一、替代治疗,一般需终身替代。首选左甲状腺素（,L-T4,）。,二、替代治疗注意事项,1,、替代目标：将血清,TSH,和甲状腺激素水平控制在正常范围内，以血清,TSH,最为重要。,2,、替代剂量差异较大，起始量要小，逐渐加量，防止过量替代诱发、加重冠心病。,3,、,L-T4,很少通过胎盘，因此妊娠母体替代剂量要大，一般主张维持血清,TSH,水平在正常范围上限，以利于胎儿的正常发育。,4,、,亚临床甲减者在下述情况需替代治疗：高胆固醇血症、血清,TSH,10mU/L,、,甲状腺自身抗体强阳性,。,三、黏液性水肿昏迷的治疗,1,、补充甲状腺激素。首选,L-T4,静脉注射，症状改善可改鼻饲或口服。,2,、保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开、机械通气等。,3,、氢化可的松,200,300mg/d,持续静滴，患者清醒后逐渐减量。,4,、适当补液，入水量不宜过多。,5,、控制感染，治疗原发病。,甲状腺肿,一、病因,:,缺碘,硫氰酸盐,和发病机理,二、临床表现,三,.,甲状腺功能检查,:,正常,吸取,131,I,率：增高，高峰不前移,，可被,T,3,抑制。,Cushing,综合征,Cushing,综合征,（,Cushing syndrome,）为,各种病因造成,肾上腺分泌过多糖皮质激素,（主要是皮质醇）所致病症的总称。,Cushing,综合症的病因分类：,（,1,）依赖,ACTH,的,Cushing,综合症：,Cushing,病；异位,ACTH,综合症。,（,2,）不依赖,ACTH,的,Cushing,综合症：肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质癌；不依赖,ACTH,的双侧肾上腺小结节增生；不依赖,ACTH,的双侧肾上腺大结节增生。,临 床 表 现,临床类型：,典型病例：表现为,向心型肥胖,、满月脸、多血质、紫纹等，多为垂体性,Cushing,病、肾上腺腺瘤、异位,ACTH,综合征的缓进型；,重型：主要特征为体重减轻、高血压、浮肿、低钾性碱中毒，由癌肿所致者可迅速出现恶液质；,典型病例的表现：,一、,向心性肥胖、满月脸,、多血质,面圆而呈暗红色，胸、腹、颈、背部脂肪堆积，四肢因脂肪转移、肌肉消耗显得相对瘦小。多血质与皮肤菲薄，微血管易透见，与蛋白质分解及红细胞数、血红蛋白增多有关。,二、 全身及神经系统,肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神、情绪变化，严重者精神变态，甚至发生偏执狂。,各型的病因、病理及临床特点,一、依赖垂体,ACTH,的,Cushing,病,异位,ACTH,综合征,二、不依赖,ACTH,的,Cushing,综合症,诊断和鉴别诊断,一、诊断依据,（一）临床表现有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断，但早期的及不典型病例易于漏诊。,（二）糖皮质激素分泌异常,皮质醇分泌过多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。,二、病因诊断,Cushing,综合征的病因诊断较为重要。,不同病因引起的,Cushing,综合征鉴别见下表。,大剂量地塞米松抑制试验鉴别,Cushing,综合征, Cushing,病,Cushing,综合征的实验鉴别诊断,垂体性,Cushing,病,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质癌,异位,ACTH,综合征,17,羟、,17,酮,中度增多,正常或增高,明显增高,较腺癌更高,血尿皮质醇,轻中度升高,轻中度升高,重度升高,较腺癌更高,大剂量,DX,抑制试验,多被抑制少数不被抑制,不能被抑制,不能被抑制,不能被抑制,少数可抑制,血,ACTH,测定,清晨略高晚上不降,降低,降低,明显增高,CRH,兴奋试验,正常或过度反应,无反应,无反应,无反应，少数有反应,ACTH,兴奋试验,有反应，高于正常,约半数无反应,大多无反应,有反应，少数无反应,低钾碱中毒,严重者有,无,常有,常有,蝶鞍,影像学,少部分扩大,不扩大,不扩大,不扩大,肾上腺影像,两侧增大,瘤侧增大,瘤侧增大,两侧增大,治 疗,。,一、,Cushing,病,经蝶窦切除垂体微腺瘤，术后垂体放疗。注意,Nelson,综合症，波尼松或地塞米松替代治疗。,二,. Cushing,综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理,原发性慢性肾上腺皮质 功能减退症,肾上腺皮质功能减退症有急性、慢性之分，后者有分为原发性与继发性两类，原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称,Addison,病，由于自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性指下丘脑,-,垂体病变引起促肾上腺皮质激素（,ACTH,）,不足所致。,病,因,一、感染，,我国多见于结核,二、自身免疫性肾上腺炎,临 床 表 现,特征性表现为,全身皮肤色素加深,，以暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处为明显，齿龈、舌部、颊黏膜亦有色素沉着。,实验室检查,一、血液生化,可有低血钠、高血钾，,二、血常规检查,可有正细胞性正色素性贫血或恶性贫血，白细胞分类示中性粒细胞减少。,三、激素检查,ACTH,cordison,昼夜节律。,ACTH,兴奋实验鉴别原发和继发,治 疗,一、基础治疗每日进食食盐不得少于,8-10g,1,、教育患者 了解疾病的性质，,应终生使用肾上腺皮质激素替代补充，平时以基础量补充生理需要,，,在有并发症时适当加量,2-3,倍。,2,、,糖皮质激素替代治疗,根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等，确定一合适的基础量，一般上午,8,时前服总量的,2/3,，下午,4,时前服总量的,1/3,，在有,二、病因治疗：,与利福平连用时增加激素用量,三、抢救危象,1,、补充盐水及葡萄糖,2,、糖皮质激素 立即静注氢化可的松或琥珀酸氢化可的松,100mg,，,以后每,6,小时静滴,100mg,，,最初,24,小时总量约,400mg,，,第,2,、,3,天可减至,300mg,，,如病情好转每日酌减，可进食者即改口服。,3,、积极治疗感染及其他诱因。,第,2,、,3,天可减至,300mg,，如病情好转每日酌减，可进食者即改口服。,3,、积极治疗感染及其他诱因。,原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素,-,血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者,10%,继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素,-,血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多,1,、高血压：,2.,低血钾肌麻痹,3.,肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性,浓缩功能下降,多尿、夜尿增加；尿蛋白增多,(,低钾性,),；常并发尿路感染,临床表现,4,、心脏表现：,1,）心电图为低血钾表现：,QT,延长、,T,波增宽、减低、倒置，,U,波上升,2,）心律失常：,期前收缩,(,室性早搏多见,),、室上性心动过速,5,、,IGT,：,低血钾,细胞释放胰岛素减少,糖耐量减低,1.,低血钾：多数为持续性低血钾,( 2,3mmol/L),2.,高血钠：一般正常高限或略高于正常,3.,碱血症：血,pH,值和,CO,2,CP,为正常高限或略高于正常,4. 24h,尿钠排泄量,摄入量或接近平衡,5.,尿液,: pH,值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定,(1.010,1.018),而减低,实验室和其他检查,高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮,血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素,降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低,高血压,诊断标准,必备条件：,1,）低血钾伴肾性失钾,2,）血浆以及,24h,尿醛固酮水平增高且不能被抑制,3,）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋,诊断步骤：,一、证实原醛症的存在,:,高血压,低血钾,肾素活性降低,皮质醇正常,.,二、鉴别原醛症的病因,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心梗而死亡。,(,一,),高血压,1,、阵发性高血压型,本病特征性表现, 发生率,约,45,平时血压正常。发作时,(,以分泌,NA,为主者,) BP:200,300mmHg/130,180mmHg,。,重要症状,:,剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过,速。,其他表现,:,恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等。,发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等。,发作时间：数秒钟或数分钟，,1,2,小时至数十小时,发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压。,诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物,(,组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药,),等。,二、代谢紊乱,基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常，发作时体温可上升,1,2,O,C,。,血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等。,脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高。,低血钾症：,CA,促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌。,诊断标准,高血压患者,尤其年轻者、阵发性者或持续性高,血压伴有前述特点者，提高警惕,治 疗,手术治疗,糖 尿 病,概念：,糖尿病是是一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。,高血糖原因,：胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷，或两者同时存在。,主要表现,：糖、蛋白质、脂肪代谢异常，并可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭,糖尿病分型,（,1997,，,ADA,）,一、,1,型糖尿病,二、,2,型糖尿病,三、其他特殊类型糖尿病,四、妊娠期糖尿病（,GDM,）,病理生理,糖尿病最基本病理生理主要由于胰岛素分泌绝对或相对不足,靶组织对胰岛素敏感性降低引起。,葡萄糖：肝、肌肉、脂肪组织利用减少，肝糖输出增多；,脂肪：脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少，脂蛋白酯酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高；胰岛素极度缺乏时，脂肪分解加速，可产生大量酮体，发展为,酮症酸中毒。,蛋白质：蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。,临床表现,代谢紊乱症候群 “三多一少”,1,型,.2,型糖尿病主要鉴别,:,有无自发性酮症倾向,.,并发症和（或）伴发病,反应性低血糖,手术期发现高血糖,健康检查时发现高血糖,并发症,一、急性并发症,（一）糖尿病酮症酸中毒、高渗性高糖状态（二）感染 皮肤化脓性感染、真菌感染、结核菌感染、尿路感染、败血症、脓毒血症等。,二、慢性并发症,（一）大血管病变,（二）微血管病变,1.,糖尿病肾病,毛细血管间肾小球硬化是,DM,主要的微血管病变之一。微量白蛋白尿诊断糖尿病早期肾病。,1,型,DM,主要死亡原因：肾小球硬化症。,糖尿病肾病：,临床分期：,I,期（,DN,初期）肾增大，,GFR,升高,30-40%,II,期 肾小球毛细血管基底膜增厚，,AER,间歇性增高，出现运动后白蛋白尿。,III,期（早期肾病）出现微量白蛋白尿,即,AER,持续,20-200ug/min,IV,期（临床肾病）大量白蛋白尿 ，,AER,大于,200ug/min,，浮肿高血压。,V,期 尿毒症，血肌酐，尿素氮升高,，浮肿高血压。,糖尿病性视网膜病变：,背景性视网膜病变,增殖性视网膜病变,其他病变：糖尿病心肌病,新生血管形成，玻璃体出血,机化物增生,继,发网脱、失明,3.,神经病变,：,其病变部位以周围神经为最常见,单一外周神经损害：不常发生，主要累及颅神经,自主神经病变：较常见，并可较早出现,临床表现：瞳孔改变,排汗异常,心血管自主神经功能失常,胃肠功能失调,泌尿系统变化：神经源性膀胱,性功能改变,4.,眼的其他病变：黄斑病、白内障、青光眼,实验室检查,一、尿糖测定,是诊断糖尿病的重要线索，但不能作为诊断依据。可每日,4,次尿糖定性检查、,24,小时尿糖定量作判断疗效及调整降糖药物剂量的参考。,二、血葡萄糖测定,确诊糖尿病用血浆血糖。,血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的,主要指标。用于诊断时主张用静脉血浆测定，正常范围,3.9-5.6mmol/L,。,三、葡萄糖耐量试验,当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病诊断标准时，需进行,OGTT,。,四、糖化血红蛋白,A,1,和糖化血浆白蛋白测定,GHbA,1,为血红蛋白中,2,条,链,N,端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，,GHbA,1,可反映测定前,4-12,周血糖的总水平。,人血浆蛋白（主要为白蛋白）也可与葡萄糖非酶结合形成,果糖胺（,FA,），,可反映患者近,2-3,周内血糖总的水平,。,GHbA,1,和,FA,可作为糖尿病患者近期病情监控制的指标，但不能作为糖尿病的诊断依据。,诊断和鉴别诊断,糖尿病的诊断标准 ：,症状随机血糖,11.1,mmol,/L,，或,FPG7.0,mmol,/L,，或,OGTT,中,2HPG 11.1,mmol,/L,。,症状不典型者，需另一天再次证实。,（一）制定总热量,（二）分配,碳水化合物占总热量,60%,、蛋白质,15-20%,和脂肪,25-20%,的比例,（三）合理三餐分配,（四）随访并作适当调整,三、体育锻炼,四、自我监测血糖,控制目标,HBAIC,小于,6.5%, HBAIC,是判断控制程度的指标,.,五、口服药物治疗,（一）促进胰岛素分泌剂,1,、磺脲类（,SUs,）,促进胰岛,B,细胞膜分泌胰岛素释放,。因此其降血糖作用有赖于残存的有功能的,B,细胞数目在,40%,以上。有胰外降血糖作用，它可改善胰岛素受体和受体后缺陷，增强靶细胞对胰岛素的敏感性。,适应症,2,型糖尿病患者用饮食和体育锻炼不能良好控制者,；,Sus,不适用于,1,型糖尿病患者、,2,型糖尿病合并急、慢性病发症，有重要脏器功能不全，进行大手术，以及合并妊娠的患者。,副作用,低血糖,、消化系统、血液系统症状、皮疹等。,磺脲类药物药代动力学,化学成份,格列本脲,格列齐特,格列吡嗪,格列吡嗪,控释片,格列喹酮,达峰时间,3,-,4,3,-,4,1,-,2,6,-,12,2,-,3,半,衰,期,6,-,12,6,-,12,2,-,4,2,-,4,3,维持时间,16,-,24,10,-,20,8,-,12,8,-,12,清除途径,50%,尿,50%,粪便,60,-,70%,尿,20%,粪便,90%,尿,10%,粪便,90,%,尿,10,%,粪便,5%,尿,95%,粪便,代谢物,代谢物有降,糖作用,代谢物抑制,血小板聚集,降血脂,代谢物抑制,血小板聚集,降血脂,2,、非磺脲类 此类药物也作用在胰岛,B,细胞膜上的,K,ATP,，,但与,Sus,结合位点不同，降血糖作用短而快，模拟生理胰岛素分泌，主要,控制餐后高血糖,。,（,1,）瑞格列奈：苯甲酸衍生物，于餐前或进餐时口服，用药较灵活，不进餐不服药。,（,2,）那格列奈：,D-,苯丙氨酸衍生物，其刺激胰岛素分泌的作用有赖于血糖水平，故低血糖发生率低。,（二）双胍类降糖药物,此类药物可,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用,增加糖的无氧酵解,抑制糖原异生及糖原分解，降低肝糖输出,。双胍类药物可改善糖代谢、降低体重，但不影响胰岛素水平，对血糖正常者无降血糖作用。,双胍类药是肥胖的,2,型糖尿病首选药物。,（三）,葡萄糖苷酶抑制剂,通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的,葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。,（四）胰岛素增敏剂,主要通过增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，被称为胰岛素增敏剂。,五、胰岛素治疗,（一）,适应症,1,型糖尿病；糖尿病急性并发症如：酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；糖尿病慢性并发症；外科手术前后；妊娠和分娩；,2,型糖尿病经饮食和口服降糖药未达到良好控制者；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,（三）使用原则和方法,调整胰岛素剂量最简单方法,:,空腹指尖血糖测定,（四）胰岛素的抗药性和副作用,各种胰岛素因含一定杂质，均有抗原性和致敏性，与胰岛素的种属有关。人体多次接受胰岛素注射,1,月后，循环中可出现胰岛素抗体。,临床上极少数患者可出现胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒，也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过,100,或,200U,。,胰岛素的副作用：,低血糖反应,（注意识别,Somogyi,现象）、治疗初期胰岛素水肿、视力模糊、过敏反应、脂肪营养不良等。,七、糖尿病合并妊娠的治疗,监测孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。,选用速效或中效胰岛素，忌用口服降糖药。,糖尿病酮症酸中毒,诱因,1,型糖尿病患者,有自发酮症倾向,，,2,型患者在一定诱因作用下可发生,DKA,，,常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、创伤、手术、妊娠、分娩等。,病理生理,一、酸中毒 胰岛素极度缺乏时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝经,氧化产生大量乙酰乙酸、,羟丁酸和丙酮，三者统称酮体。当酮体生成过多，超过肝,外组织的处理能力时，酮体在体内蓄积，形成酮症，乙酰乙酸和,羟丁酸具有强酸性，蓄积过多便可发生代谢性酸中毒。,酮体在肝脏生成,但在肝外组织氧化利用,.,二、严重失水 原因：高血糖渗透性利尿；蛋白质、脂肪分解加速，酸性代谢产物排出，水分丢失；胃肠道症状，体液丢失。,三、电解质平衡紊乱,四、携氧系统失常,五、周围循环衰竭和肾功能障碍,六、中枢神经功能障碍,临床表现,患者多有多尿、烦渴多饮、乏力加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛（酷似急腹症），常伴头痛、嗜睡、烦躁、,呼吸深快,Kussmalul,呼吸,，呼气中有烂苹果味（丙酮）。病情进一步发展可出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期各种反射消失，以至昏迷。同时应注意各诱因的临床表现。,实验室检查,一、尿 尿糖、尿酮体强阳性。,二、血 血糖多在,16.7-33.3mmol/L,甚至更高。血酮体多在,4.8,mmol,/L,以上。,CO,2,降低，轻者,13.5-18,mmol,/L,，,重者在,9.0,mmol,/L,以下,。,PaCO,2,降低，,PH,7.35,。,诊断和鉴别诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，应考虑,DKA,的可能性，尤其对呼气有酮味、血压低而尿量增多者，应及时作有关化验及早明确诊断。应注意与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒昏迷之间的鉴别。,一、输液,二、胰岛素治疗 抢救糖尿病酮症酸中毒采用,小剂量（速效）胰岛素治疗方案（,0.1u/h/kg,）,三、纠正电解质及酸碱平衡失调 轻症不必补碱，,当血,PH7.1,时补碱,，补钾,补碱过多过快可产生不利影响：,因,CO,2,弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后,，血,PH,上升，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷；血,PH,回升而,2,，,3-DPG,仍较低，,2,者均加强血红蛋白和氧的亲和力，不利于组织供氧，,有诱发和加重脑水肿的危险性,；钾离子向细胞内移、反跳性碱中毒。当血,PH,降至,7.1,或,CO,2,结合力降至,4.5-6.7mmol/L,时,给予碳酸氢钠,50,mmol,/L,，,可用,5%SB84ml,静滴。,四、处理诱因和防止并发症,高渗性高糖状态多见于老年糖尿病人,三、电解质紊乱,钠,一般情况：,男性,1.38g/kg,；,女性,1.33g/kg,50%,细胞外液,10%,细胞内液,40%,骨骼,来源 食物,（,6-12g,）,排出 尿液、汗液,调节 肾,低钠血症,150mmol/L,水丢失和钠潴留,急则指标，缓则治本。,补液不宜过快,一、高渗性脱水,概念,:,失水,失钠,;,血钠,150mmol/L;,血浆渗透压,310mOsm/L,二、低渗性脱水,概念：失钠,失水,;,血钠,130mmol/L;,血浆渗透压,280mOsm/L,血钠正常时尿钠减少,三、等渗性脱水,概念,:,失水,=,失钠,;,血钠,130,150mmol/L;,血浆渗透压,280,310mOsm/L,大量补充生理盐水导致高氯血症,四、 水中毒,概念,:,水摄入过多,体钠总量正常,细胞内、外液均增 多的低钠血症。,三、电解质紊乱,钾,低钾血症,5.5mmol/L,摄入过多、排出少、异常转移,临床表现：肌无力和心律失常,心电图： ,T,波增高,，,QT,间期缩短,QRS,波变宽，,R,波降低，,S,波加深，,P-R,间期延长，,ST,段降低,室颤或停搏,治疗：,6.5mmol/L ,停止一切钾摄入,；,