经颅磁刺激

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Confidential,Copyright 2005 Eli Lilly and Company,11,IC-SOHO 24 month data,Prepared by SW 02/2005,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Confidential,Copyright 2006 Eli Lilly and Company,44,IC-SOHO APA 01May2006,经,颅,磁,刺,激,（,TMS,）,在精神,科,的应用,熊 祖 伦,概 念,经颅磁刺激,（transcranial magnetic stimulation ，TMS ）技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。,简 介,1985,年,Barker,首次发表了,TMS,的论文报道,1992,年出现了第一台重频磁刺激器,按刺激脉冲不同，我们可以将,TMS,分为三种刺激模式,单脉冲,TMS(single-pulse TMS, sTMS),对脉冲,TMS(paired-pulse TMS, pTMS),重复性,TMS(repetitive TMS, rTMS),rTMS是在某一特定皮质部位给予重复刺激的过程。rTMS在神经元不应期也可以刺激，所以能兴奋更多水平方向的神经元，不仅引起生物学效应，影响刺激局部和功能相关的远隔皮层功能，实现皮层功能区域性重建，而且产生的生物学效应可持续到刺激停止后一段时间,。,rTMS,已成为研究神经网络功能重建的良好工具。,简,介,rTMS,与,TMS,不同的是,1.,在神经元不应期也能够进行刺激。,2.rTMS,对皮层产生功能性的影响,高频刺激,(15,25 Hz),可能增加局部代谢,低频刺激,(1,5 Hz),降低局部代谢,设 备,两个部分组成,Power Generators,（电容器）,刺激线圈,设 备,线圈,圆形线圈 蝶形线圈,静态液冷（低耗能） 动态液冷（高耗能）,线圈磁场分布于距离成反比，所以要贴近患者头部,45,度方向诱发最高刺激,原理,电磁现象：电流通过一个线圈可以产生磁力线，磁力线可使临近的线圈内产生逆向电流。,经颅刺激时，脉冲磁场在皮层中间神经元产生感应电流,经颅磁刺激的电容器内的电荷迅速释放时，产生的电流通过刺激线圈，产生磁力线，磁力线以较小的阻力无创伤地穿透颅骨，到达皮层，在皮层内产生可传导的逆向电流，从而改变皮层的兴奋性,rTMS,原 理,短暂，强大磁场脉冲重复施加在皮层上,线圈产生的磁场穿过头皮和颅骨，在皮层上诱导出电流，引起神经元兴奋,效应,动作,改变脑血流和代谢,干扰说话和视觉,情绪改变,TMS,的作用机理,TMs,可促进脑缺血神经功能的改善，其机制可能与健侧感觉运动皮质锥体细胞树突和突触结构参数的改变有关 。,TMS,能促进脑梗死大鼠学习记忆功能的恢复 ，其机制可能与海马锥体细胞树突和突触结构的改变有关。,TMS,的作用机理,TMS,能够抑制大鼠缺血一再灌注损伤急性期单胺类神经递质的过量释放，从而减轻单胺类神经递质对神经细胞的毒性作用，保护脑组织 。,陈运平等的研究表明：磁刺激组大鼠额叶皮质,5-HT,、海马,5-HT,和,DA,、纹状体,DA,、下丘脑,5-HT,均明显高于抑郁模型组，提示低频,rTMS,能调节抑郁模型大鼠不同脑区内单胺类递质的水平。这可能是,rTMS,治疗抑郁症的机制之一。,其他精神疾病如躁狂症，精神分裂症，强迫症等，被认为存在多巴胺、,5,一,HT,神经递质转运异常，因此,rTMS,用于精神疾病的治疗具备理论依据。,应 用,TMS,应用于脑功能检测,单脉冲,TMS,通过刺激运动皮层在对侧肢体肌肉诱发的,MEP,（运动诱发电位）,研究运动通路的功能，是诊断运动系统病变的客观手段之一,。,临床治疗应用,rTMS,可通过不同频率刺激对皮层产生兴奋或抑制作用，开辟了临床应用的新领域，如用于认知功能和行为等方面的研究、语言中枢的定位及治疗方面的应用等,脑功能检测,评价皮质脊髓束的传导性,1. CMCT (,脑皮质到脊髓,前角运动神经元的传导时间,),：皮质脊髓束的脱髓鞘、退行性、缺血性变化及脊髓病等将导致,CMCT,延长,2. MEPs,波：反映周围神经功能,脑功能检测,评价皮质的兴奋性,1.,运动阈值：评价皮质脊髓束的兴奋性,2.,皮质静息期：对评价癫痫、脑卒中、运动异常、肌萎缩侧索 硬化症、偏头痛和破伤风等疾病有一定意义,3.,皮质内抑制及易化：探明各种神经、精神疾病半球间、不同脑区间的病理联络机制的研究,临床应用,帕金森病,癫痫,肌张力异常和抽动障碍,抑郁症,精神分裂症的,顽固性幻听,阴性症状,强迫症,焦虑,And more,rTMS,与抑郁症,是否需要使用,rTMS,治疗抑郁症？,抑郁症的高发病率、高复发率、高经济负担率,50%,患者没有寻求帮助,50%,患者没有被诊断出抑郁症,50%,患者没有接受充分的治疗,接受治疗的患者依从性差（不足,50%,）,现有治疗抑郁的手段,药物治疗,心理治疗,脑刺激技术,（,rTMS,是其中之一，可作为电休克的替代）,rTMS,与抑郁症,很多对照研究表明：经颅磁刺激,(TMS),是严重抑郁症的一种有效的非药物治疗方式。,(,最近,Biol Psychiatry 2007, 62: 1208),优势在于无创和对皮层功能的高聚焦,额区,rTMS,可以调整额叶,-,边缘环路功能，可逆的改变重症抑郁,rTMS,治疗抑郁症机理,PET,研究表明抑郁症患者左侧,DLPFC,（背外侧额叶）,代谢下降,rTMS,可以使得,DLPFC,代谢改变,rTMS,增加,BDNF,的,mRNA,表达,rTMS,治疗抑郁症的模式,刺激部位：,DLPFC,刺激量：刺激运动阈值,（,MT,）,的,90-100%,频率：,15HZ,，,50,个刺激为一串，,40-50,串,休息,60-120,秒，再下一个循环,rTMS,治疗抑郁症的有效性,8,个,Meta,分析研究证明其有效（,BAJBOU 2005,）,rTMS,疗效满意（,BURT ET AL. 2002,）,需要更多的研究来提高其有效性（,MARTIN ET AL.2003,）,国内王晓明等 研究发现予左前额叶,70, 运动阈强度、,20Hz,的,rTMS,治疗抑郁症患者，,HAMD,评分明显下降，抑郁症状改善，同时其,rCBF,明显增加；而,5 Hz,的,rTMS,对,HAMD,评分及,rCBF,低灌注改善不明显。提示低强度高频,rTMS,对治疗抑郁症有一定价值。,Grunhaus,等 的一项随机对照研究表明，对于不伴精神病性症状的抑郁症患者，,rTMS,的疗效与电抽搐,(ECT),治疗效果相当；而且由于,rTMS,的高选择性和无痛性刺激，副作用小等特点，更易被接受为常规治疗。,因此，,rTMS,可用于,18,岁以下的青少年 。,对于伴有抑郁症状的癫痫患者，,rTMS,不但可以治疗抑郁症状，还可以用来治疗癫痫。是一种安全有效的治疗方法,-,。,总的倾向认为左背外侧前额叶高频刺激和右背外侧前顶叶低频刺激，对抑郁症是有效的，但临床获益不肯定，可能与患者的年龄、有无伴随精神病性症状，刺激时间等有关，尚需进一步澄清该技术的最佳治疗参数，得到最佳的治疗效果。,精神分裂症和,rTMS,研究：,评估精神分裂症患者皮质的兴奋性和抑制性机制,治疗：不如应用于抑郁症患者的时间长,主要应用范围,幻听,阴性症状,TMS,在精神分裂症研究中的应用,皮质兴奋性研究：,精神分裂症患者运动阈值（,MT,）和运动诱发电位潜伏期与正常人存在区别，说明皮质脊髓束兴奋性存在差异,皮质抑制性研究：,小脑抑制性有差异,皮质可塑性研究：,经过刺激后，,MEP,波幅与正常不一致,rTMS,治疗精神分裂症,治疗幻听,研究发现,TMS,可以减少幻听，改善某些精神症状等。并且,rTMS,可能是降低难治性精神分裂症患者听幻觉频率和强度的一种有希望的方法。,机理：幻觉认为与颞顶叶活动增强有关,因此对颞顶叶进行低频刺激来与降低语言加工环路皮质的兴奋性,刺激模式,部位：左侧听觉皮质,刺激量：,110%MT,刺激频率：,1HZ,rTMS,治疗精神分裂症,rTMS,治疗阴性症状,机理：,阴性症状与前额叶皮质活动减弱有关,因此对前额叶皮质,进行高频刺激可以改善阴性症状,刺激模式,部位：,前额叶,刺激量：,90-100%MT,刺激频率：,15-20HZ,rTMS,治疗精神分裂症,阳性症状：,虽然研究结果不一，很多研究表明有效。,刺激模式,部位：前额叶,刺激量：未定,刺激频率：未定,认知功能：,可以改善长期服药的精神分裂症患者的认,知功能,Hoffman,对,50,例右利手、每天至少有,5,次幻听的精神分裂症患者行,rTMS(1 Hz 90,MT),治疗后发现幻听评定量表、临床大体评定量表及幻听的频率均比假刺激组明显降低，且没有明显的神经认知损害。高频,rTMS(15Hz 90,MT),对精神分裂症患者的阳性症状无效，而对阴性症状安全有效。这与此左颢顶叶刺激有效的报导相一致。但也有许多研究不支持以上研究。,Novak_l,一项双盲假对照平行设计研究中，对,16,例以阴性症状为主的精神分裂症患者予高频,(20 Hz 90,MT)rTMS,治疗，刺激部位在左前额叶背外侧，,2,周内治疗,10d,，共,6,周，发现治疗效果不明显。是否由于刺激部位和刺激参数的影响，有待进一步的严格控制的对照、双盲研究以证实。基础研究提示，左颞顶皮质磁刺激后幻觉减轻的证据可提供听幻觉病理生理学线索，在言语知觉区降低皮质兴奋性可能干扰幻觉的发现提示语言感知区的活化是听幻觉的一个原因。,rTMS,与焦虑障碍,广泛性焦虑：,研究表明有效,刺激模式,部位：右侧,DLPFC,刺激量：,110-120%MT,刺激频率：,1HZ,强迫症：,有研究表明有效，但仍需进一步研究证据,PTSD,：,有研究表明有效,TMS,治疗强迫症,(OCD),：,一些临床证据提示，强迫症的发病可能与眶额一边缘一基底节的功能失调有关，并没有特异性的涉及前额叶，眶叶和基地节位于颅内深部，无法直接进行,TMS,刺激。但,Sachdev,等 用,rTMS,对,12,例,OCD,病人随机刺激左右侧前额叶皮层，治疗,2,周后，所有病人的强迫观念和强迫行为均明显改善，效果可持续一个月。提示对外侧前额叶进行刺激理论上可以对眶叶和基地节产生跨突触效果。但由于缺乏假刺激对照，结果令人质疑。,TMS,治疗创伤后应激障碍,(PTSD),：,Grisaru,等 对,1O,例,PTSD,病人进行了初步研究，当给予慢速,TMS(0,3Hz),刺激两侧运动皮层,(,大的角形线圈,),治疗一次后,(15min,内,15,次刺激,),，,PTSD,的核心症状改善明显，躯体化症状和焦虑症状也得到改善。虽然效果持续时间短暂,(,最多,1,周,),，但为进一步的研究提供宝贵的经验。,TMS,治疗慢性疼痛：,随着医学模式的转变，社会心理因素在疼痛中的作用日益明显 。慢性疼痛与抑郁症状之间存在着生物学的内在联系，而且两者对抗抑郁治疗都有效。,TMS,作为一种新的抗抑郁治疗的物理方法也同样对慢性疼痛有效。但其镇痛的作用机制还不是十分清楚。,Lefaucheur,的研究发现，,TMS,引起的神经活动性可以作用于皮质的刺激点，也可以作用于与之相隔很远的、具有相同功能的组织。其镇痛的效果取决于刺激的部位和刺激的参数，尤其是刺激频率。他在对,36,名面部和手部慢性疼痛患者的研究中发现 ：,10Hz TMS,的刺激是有效的，多次,rTMS,刺激可使镇痛效果持续更长时间。,rTMS,与癫痫,理论依据：,经低频,rTMS,刺激后,皮层的兴奋性减低,皮层的放电阈值明显升高,刺激模式,部位：发作区上刺激,刺激量：,110%,静息运动阈值,刺激频率：,0.33HZ,2500/,天，,5,天,rTMS,治疗的原则,安全性原则,选择正确的刺激部位,选择正确的刺激模式,安全性,rTMS,技术是安全的，但仍有潜在的副作用：,高频,rTMS(,10 Hz),可能诱发癫痫发作，特别对有癫痫家族史者要慎重，必要做时要配备所有抢救设施。但低频,rTMS(,8 Hz),则相对安全，有报道已用于癫痫病人,受试者和操作者应戴耳罩以保护听力,常见副作用,癫痫风险其诱发癫痫的危险因素为颅脑肿瘤、卒中、炎症、严重创伤、颅高压、特发性癫痫、未加控制的癫痫、近期服用三环类镇静安眠等降低痫性发作阈值药物、严重酗酒及使用神经兴奋性药物者,局部不适和疼痛,头痛,神经认知的改变,听力的副作用,一般这些副作用都可以耐受，超过,90%,的患者没有任何不适的反应,国外,Anderson,等 给予健康成年男性每天,12 960,脉冲的刺激，每周连续,3 d,，也没发现具有显著意义的副反应。,Machii,等 通过荟萃分析也发现，,rTMS,的副反应不明显，如果发生也是轻微的。其最常见的副反应是头痛，发生率为,23, ，通常发生在刺激额叶的患者。提示无论从动物试验，还是临床试验，,rTMS,都是安全和可以忍受的。,rTMS,会产生噪音，可能会影响听觉水平，戴上耳机可以避免；,最严重的不良反应是诱发癫痫，其刺激频率多在,1O,一,25 Hz,，刺激强度均在阈强度以上。但通常是自限性的，可逆的。,安全性原则,排除标准：,1.,患者脑内靠近刺激线圈处有金属材料,2.,有起搏器,3.,有癫痫发作风险,:,颅脑疾病、创伤、特发性癫痫、近期服用三环类等降低痫性发作阈值药物、严重酗酒及使用神经兴奋性药物者,。,刺激时间：受刺激强度和频率的控制,刺激间隔：受刺激强度和频率的控制,如何选择正确的刺激部位、模式,根据疾病来定部位和刺激模式,抑郁、焦虑等刺激前额叶背外侧区（,DLPFC,）,高频刺激左侧,DLPFC,低频刺激右侧,DLPFC,定位的方法：,1. 5,厘米法,2.,将来可以使用神经导航技术,幻听刺激颞顶区,结语：,TMS,是一项无创、无痛苦、无依赖性的新技术，它较,ECT,更能被患者及家属接受。经过,2O,多年的临床运用，在精神疾病治疗中显示出了其特殊的疗效。一方面为我们研究此类疾病的发病机制提供了新思路，另一方面为我们临床治疗提供了新方法，尤其是难治性精神疾病。但是由于所选用的对象、刺激参数及部位不同，结果不尽相同，甚至互相矛盾，这可能是今后的研究方向之一。,thanks for,your,attents,!,