急诊危重病情判断

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,急诊危重病情判断,急诊 和危重病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速，如处理不当，易发生纠纷。,工作的主要内容及程序是：,.迅速识别,.稳定生命指征,.明确诊断,.急诊治疗,.病人处理,迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累。,对于大多数危重病，经,初始观察就可确定，如昏迷、,休克，对此类病人的结局，,家属一般较能理解。,另一类病人，来诊时貌似“,轻症”，如病人自己步行来诊，,最后死亡，对此家属常不能理解，,几乎全部要发生医疗纠纷。用一,句通俗的话来说，就是“走得来的，,躺着到太平间的”，称为“潜在的危,重病”,对此，急诊医师应加深认识。,急重症病人临床工作中的四,条界定,一、濒死指征,二、危重的指征,三、器质性与功能性,四、传染与非传染,一、濒死指征,神志：不清，谵妄，昏迷，抽搐。,血压：测不到或只在某处听到一下，如,60/0,。,脉搏：消失或极微弱；,呼吸：慢而不规则、双吸气、长吸气及叹气样呼吸；,瞳孔：散大、居中及对光反应消失。,这是最危重的病人，护士应立即,给氧，开放静脉,，,准备好除颤和,抢救车等的抢救措施，应反应迅速。,反之如生命指征均正常，一般不会,突然死亡，如突发性死亡，亦属猝,死，是无法预测的。,二、危重的指征,神志：淡漠，精神差，烦躁不安。,血压：低(90/60mmHg),脉搏：弱，快。,呼吸：浅，快。,瞳孔：正常。,皮肤：苍白，发绀。,这也是很危重的病人，护士应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。,三、器质性与功能性,功能性主要是神经系统疾病 ：,心脏神经官能症，,胃肠神经官能症，,神经官能症：如头痛，,特点是病程长，多年症状性质、强度、频率不变，一般是功能性的。,短时间发病，可能是器质性疾病。,四、传染与非传染,通过非典性型肺炎,禽流感的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。,肠道传染病,检查报告,危重指征,1.血常规：血小板5万dl；Hb 3g/dL,2.尿常规：尿酮体阳性,3.大便常规：潜血阳性,4.电解质测定：血钾3.5mmol/l; 血钾,5.血生化：血糖15mmol/l ；血糖,BUN、Cr：大于正常2倍,6.血气分析：PaO,2,60mmHg;,PaCO,2,60mmHg,7.胸片：中等以上胸腔积液或气胸,8.心电图：多发室性早搏、室速,9.心超：中等以上心包积液,意识障碍及精神症状,危重指征,意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重。,此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，短暂精神异常，结果是败血病。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院。,电解质紊乱,呼吸异常,危重指征,呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。,在急诊科病房及,ICU,，多数病人以呼吸窘迫为临终表现。,“呼吸急促者要死,血氧饱和度持续不上升的要死！”的警语，以提示对呼吸的重视。,（一）呼吸异常是最敏感的生命指征,这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。,呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、,ARDS,、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。,（二） 最危急的呼吸困难是,呼吸道梗阻,表现：吸气性呼吸困难，三凹征，,失音；,病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、,声带息肉、误吸；,处理：气管插管、,环夹膜穿刺。,（三）,端坐呼吸,的诊断与处理,（1） 常见于急性左心衰竭、哮,喘、气胸；最常见的心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，尤其,张力性气胸,可在短时间内死亡，气胸是突发性、而张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音.,（2）有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。,（四）易并发急性肺损伤及ARDS 的几种疾病,（1）肺炎,肺炎合并呼吸困难表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；,重症肺炎标准,意识障碍；,呼吸频率30次/分；,PaCO,2,60mmHg、PaO,2,/FiO,2,300;,血压90/60mmHg;,胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病,变扩大50%；,少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析,应强调的是,在急诊最先的感觉是呼吸次数,，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。,（,2,）急性重症胰腺炎,急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的,因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，,而肺脏为最易受损伤的器官。,据文献报告，70%急性胰腺炎（AP）,病人合并不同程度呼吸功能不全。,（3） 严重腹腔感染,(4) 原因不明的呼吸困难,还应想到心包疾病,a,急性心包炎,b,慢性缩窄性心包炎,其他 常见呼吸困难,1.肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。,2.尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。,3.严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。,4.深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。,5.大量胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。,6.呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉憋气。可见于格林巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述憋气应立即给简易呼吸器通气。,休克,危重指征,休克是常见危重急症，临床医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小。早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。,休克的病因诊断线索,头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克,2.右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞,4. 毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全,6.,神志淡漠伴高热，血象高提示感染性休克,抽搐,危重指征,抽搐亦是一个危重急症，抽搐如不能控制，病人几乎均死亡。抽搐的病因很多，应积极寻找病因，对症治疗，而不宜隐瞒目用镇静药、注意低血糖。常见的病因有脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内压高、药物（氯丙嗪、三环类抗抑郁药），中暑等。在炎热的夏季，如有高热、昏迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，特别有超高热的病人。,烦躁不安与呻吟不息,危重指征,烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，一般应请上级医师复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。,对烦躁不安病人上级医师必须亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检查后，确无明显原因，可使用安定镇静，否则连输液都无法进行，但需严密观察病情。但有时用镇静剂后引起病人死亡。,急诊科医师有相当难度，躁动病人屡见不前，诊断不明，所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用。,血液病危象,危重指征,.HB30g/L，易引起急性左心衰竭；,.WBC100.010,9,/L，如见于急性白血病，易发生颅内出血；,.PLT80,岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。,临床医师一定要熟悉老年病人的特点，对这些病人作出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿性罗音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。,急危重病人的特点,危急病人处于,急发、进展,阶段,发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段。发病时间愈短、病情进展的可能性愈大，所以愈要严密观察。,如脑梗死病人，出现说话不利后立即来急诊，2小时后肢体出现偏瘫,意识障碍，再15小时后呼之不应、双侧瞳孔不等大。脑血管病类似情况枚不胜数,许多急腹症，均有演变过程：,急性胰腺炎发病6小时后，才有尿淀粉酶升高，,胃穿孔67小时后，才出现隔下游离气体，,心肌梗塞4 6小时后才出现心肌酶增高。,所以病情的进展性是急诊病人的特点。,疾病表现的,多样性,或临床表现,不典型,任何一种疾病都存在许多不典型表现,教课书所描写的典型表现只是其中一部分；如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。,措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。,病人与家属的心理状态变化,发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切。,医务人员在处理急重症病人时,应充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情。,处理急危重病人的特点,掌握生命体征始终放在首位,先救命，后辨病,病史和体征是诊断的主要基石,收集病史和体征时，存在医师与病人两方面的问题，医师方面是病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面是起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须,反复询问、反复查看，,特别对诊断不清的病人。,应用自重到轻的诊断思路,在分析急诊病人病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就是,先排除致命性疾病,。,1.腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等,肠系膜动脉栓塞,AMI,2.胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。,以免把致命疾病漏诊。,善于和相关科室联系,一般病人，可以送申请单，看报告单即可；但危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑，不要只看报告单，不要认为报告单100%正确，事实上不少失误是因此而导致的。,对其他临床科室应相互尊重。,加强心理素质的培养,应付急危重病人，医护人员除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质，因为这些病人病情变化快，人员复杂，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，应有阿庆嫂的应变能力，这种素质应在实际工作中培养，尤其是低年医师，目前心理学受到各方面重视的今天，同样要应用到我们工作中来。,病情记录,(法律依据),分为初诊病历记录和复诊病历记录。,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,病历不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的真实记录，而且又是处理医疗事故、判定法律责任的重要依据。,当一份存在问题的病历成为证据时，等同于在法庭上帮助患方证实了医院工作中确实存在问题,不仔细询问-纠纷根源,不认真查体-事故隐患,不认真记录-败诉结局,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,