急腹症精美医学课件资料

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急腹症精美医学课件资料,急腹症,(Acute abdomen),是,一类,以,急性腹痛,为突出表现,需要早期诊断和及时处理,的腹部疾病,急腹症的特点,(Characteristic of acute abdomen),1、起病急、进展快、变化多、病情重；,2、需及时而正确地做出早期诊断和治疗,否则会延误时机，造成严重后果,急腹症范围,(Coverage of acute abdomen),包括,内、外、妇、儿,等科的许多疾病,这类疾病虽有相似之处，但也各有特点,有时,鉴别诊断确属不易,外科急腹症,(Surgical acute abdomen),是外科临床的常见病、多发病,都是以急性腹痛为主要症状,以急诊手术为主要治疗措施,的一类疾病,急腹症病人临床诊治的基本思路,1、首先必须做“过细”的,调查研究,，掌握尽可能多的临床资料,2、然后再认真地进行,分析比较,，避免主观性和片面性，才可,能得出正确的诊断,急腹症的临床分析,（Clinical analysis),急腹症的临床分析,（Clinical analysis),一、调查研究,(,Investigation),（一）病史询问,( History demand),（二）体格检查,(physical examination),(三) 辅助检查,( Assist examination),二、分析鉴别,(analysis differentiation),1、鉴别是否确为外科急腹症,2、鉴别病变是何性质,3、决定病变在哪个脏器,一、调 查 研 究,(,Investigation),（一）病史询问,( History demand),1、,发病的情况(Episode condition),发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等,饱餐后的腹痛,胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胰腺炎,腹部受伤后发生腹痛,内出血、或空腔脏器破裂,剧烈运动后腹痛,肠扭转或尿路结石,先发热后有腹痛,内科病,开始腹痛轻，以后逐渐加重,炎症病变,突然发病，腹痛开始即十分剧烈,腔道的穿孔、,梗阻和脏器的破裂、扭转,腹痛大多局限在病灶周围,炎症病变,迅速累及全腹，引起整个腹部的疼痛,穿孔、出血等病变,2、腹痛的性质,(Character of abdomen pain),1）持续性的钝痛或隐痛,炎症或出血刺激腹膜的表现,2）阵发性的绞痛,管道阻塞后痉挛收缩的结果,3）既有持续腹痛又有阵发加剧者,炎症和梗阻并存，且互为因果所致,绞窄性肠梗阻，一般先有梗阻的阵发绞痛，发生,血运障碍继发感染加重后， 出现持续疼痛阵发加剧,胆道梗阻一旦并发感染情况也是如此,3、腹痛的程度,(Degree of abdomen pain),急性炎症,腹痛一般较轻，可以忍受,管道梗阻,绞痛通常都较剧烈,胃、十二指肠溃疡穿孔,出血性胰腺炎和宫外孕破裂,疼痛最为剧烈,往往引起休克,4、腹痛的部位,(Locus of abdomen pain),病变性质腹痛部位（,基本可确定病变在哪个器官,）,急性炎症,痛在右下腹,阑尾炎,痛在右上腹,胆囊炎,穿孔性腹膜炎,痛在上腹部,胃、十二指肠溃疡穿孔,痛在下腹部某处,肠穿孔,外伤性出血,痛在左季肋部,脾破裂,痛在右下胸部,肝破裂,特殊部位的转移痛或放射痛,（,Transfer or radiating pain in special site,),阑尾炎(Appendicitis),上腹或脐周痛转移至右下腹,胆囊炎(Cholecystitis),右肩部有放射痛,胰腺炎(Pancreatitis),腰背部有牵涉痛,输尿管结石 (Ureter stone),会阴部放射痛,5、胃肠道症状,(Gastrointestinal tract symptom),外科急腹症患者常有不同程度的恶心呕吐,反射性呕吐(Reflectivity vomiting),早期出现的一般呕吐,高位肠梗阻(High intestinal obstruction),一般呕吐之后频繁呕吐,低位梗阻(Low intestinal obstruction),呕吐出现较晚，不如高位梗阻频繁但可吐粪样物,大便情况,(Stool stat),腹内炎症(abdominal inflammation),肠蠕动抑制，,常引起便秘,盆腔脓肿(pelvic abscess),直肠刺激，便次增多，,且有粘液便,完全性梗阻(complete obstruction),无排便排气,肠套叠(intussusception),粘液血便,6、其他的情况(Other condition),溃疡穿孔,过去有长期溃疡病史突发上腹部剧痛,胆囊炎,右上腹反复发作疼痛史,粘连性肠梗阻,有腹部手术、外伤、炎症史,不同程度的发热,腹腔内一般性炎症,寒战、高热,化脓性病变,尿频尿急、排尿困难或血尿,泌尿系病变,月经情况和阴道流血,妇科病,（二）体格检查,(Physical examination),1、一般情况,(Common condition),面色、表情,一般急性炎症,情况多不严重,穿孔性腹膜炎,情况比较严重,腹内出血,面色苍白，表情淡漠，常有休克现象,姿态、体位,腹膜炎,常屈膝弯腰、静卧不动,胆道蛔虫,绞痛发作满床翻滚，间歇期近乎正常,肠梗阻,常辗转不安，大汗淋漓,测量病人的生命征体温,、注意有无休克、脱水,结合病史，重点注意有无某种特殊表现,疑有胆道疾,应注意有无巩膜黄染,疑有内出血,应注意眼结膜是否苍白,疑有肠梗阻,应注意有无腹壁切口疤痕,或腹股沟部嵌顿疝,2、腹部检查,(Abdomen examination),视诊,观察腹式呼吸有无限制，有无腹胀、肠型,及可见的肠蠕动或逆蠕动,扪诊,注意腹部有无压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜,刺激症状，同时注意其部位、范围和程度,急性阑尾炎早期,自觉疼痛可在上腹或脐周,但压痛仍在右下腹,溃疡病穿孔,全腹虽有压痛和肌紧张，,但在上腹 病灶部位最为明显,蛔虫性肠梗阻和绞窄性肠梗阻,往往可扪及包块,蛔虫团块有条索感，肠套叠肿块呈腊肠样,叩诊,重点注意有无肝浊音界消失和移动性浊音,听诊,注意肠鸣音是否亢进、减弱甚至消失，有无,特殊的气过水声或金属声,所有外科急腹症病人，应常规进行,直肠指检,疑有妇科患者，有时须作,腹壁阴道双合诊,应注意,病史,询问所得与,体格检查结果,是否符合,相符,者往往已能得出初步诊断,不符,者应重点复问病史或再做体格检查,情况许可时应继续观察病情发展,(三) 辅 助 检 查,( Assist examination),(三) 辅助检查,( Assist examination),在必要和可能时，可进行一些辅助检查以帮助诊断。辅助检查的结果，一般应结合临床资料全面分析才有价值，但有时某种阳性检查也可能决定性意义。,1、化验检查,(Chemical analysis),感染性的急腹症,白细胞总数和中性粒细胞增加,腹内出血,红细胞和血红蛋白可见逐步下降,尿路损伤或结石,尿内有红细胞,急性胰腺炎,血、尿淀粉酶，可有明显增高,2、X线检查,(X-ray examination),胃肠穿孔(Gastrointestinal perforation),膈下有游离气体,但不见气体却不能除外穿孔,肠梗阻(Intestinal obstruction),肠管内有气液平面或充气扩大的肠曲,泌尿道结石(Urinary stone),可见结石阴影,肠套叠和乙壮结肠扭转(Intussusception and torsion),钡剂灌肠造影典型的杯状或鸟嘴样改变,3、 B超检查,(B-ultrasound examination),有重要诊断价值,急性胆囊炎，梗阻性胆管炎,提供诊断依据,肝脓肿、肝恶性肿瘤或囊肿破裂,有诊断价值,肝脾损伤、破裂、占位 ，,阑尾粪石及周围脓肿,泌尿系结石、肾盂积水、输尿管扩张,盆腔妇科疾病的来源和性质,探腹腔内出血和积液并引导定位穿刺抽液,4、 CT(Computer tomography),费用较高，一般不做为首选,实质脏器自发破裂、创伤后破裂出血,急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、,出血坏死、囊肿形成,5、,内镜,(Endoscope),上、下消化道出血的定位、定性诊断,引导应用硬化剂、微波或激光等止血治疗,6、,动脉造影,(artero-radiography),肝破裂、胆道或小肠出血定位,选择性动脉造影 、栓塞止血,7、,诊断性腹腔穿刺,(diagnostic abdominal paracentesis),适用,诊断不明的急腹症，尤其疑有内出血,全腹膜炎病因不明,不宜,诊断已明确；严重的腹胀,穿刺点,两侧下腹脐和髂前上棘中外1/3交界处,疑宫外孕破裂，可经阴道后穹隆进行穿刺,穿刺液分析,颜色、浑浊度、气味、涂片染色,镜检、淀粉酶、胆红素测定、细菌培养,不凝血,表示内出血,脓性渗液,表示有腹膜炎,血性渗液,提示有某种绞窄性病变存在,8、,腹腔镜检查,(laparoscopy),诊断性腹腔镜检查近年来逐步应用于临床,用于疑难的急腹症，特别是不能排除妇科急症者,探察发现病灶，部分可行腔镜手术治疗,二、分析鉴别,(analysis differentiation),二、分 析 鉴 别,(Analysis differentiation),1、首先鉴别是否确为外科急腹症,外科急腹症,腹痛大都是最先出现的或最主要的 症状,内儿科范围的疾病,即使有急性腹痛，一般也不是最早,出现或最突出的表现，或者至少尚有其他,同样突出的症状存在,兼有腹痛和发热,先有腹痛而后发热的是外科病,而先发热后有腹痛的是内科病,心绞痛,上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显,的心脏病体征,肺炎或胸膜炎,除上腹痛以外，常有咳嗽、,气促及肺部罗音等症状,外科急腹症的特点(characteristic),腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按,腹式呼吸常受限制或消失,明显的腹膜刺激征,内科病腹痛的特点,较轻，痛无定处不拒按,不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征,具体病例须注意特殊性,老年病人,腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张等也可能不明显,白细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常,幼儿,不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的,全身反应，有时高热，白细胞也显著增高,2、鉴别病变是何性质,临床诊断包括二个内容,（1）指出病变的性质,（2）认定病变的器官,急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析,一般,先确定病变的性质,，然后不难根据腹痛和其他,阳性体征的位置，,进一步确定病变部位或发病器官,外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类,1,、急性炎症,(Acute inflammation),（临床上最多见）,包括,急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等,特点,起病一般,比较缓慢,腹痛为,持续性,，开始较轻，以后,逐渐加重局限性压痛,明显的局限或弥散性腹膜刺激征,2,、急性穿孔,(Acute perforation),包括,胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及,病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等,特点, 属炎症范围，但,起病急骤，腹痛比较剧烈,胃、十二指肠穿孔时,可有休克,腹膜炎症迅即,累及全腹,，腹膜刺激征范围广泛,腹内常有,游离气体,和多量渗液,3,、急性出血,(Acute hemorrhage),包括, 外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂,子宫外孕破裂,特点,发病突然,，多数有外伤史,广泛的腹痛和腹膜刺激征,，但程度上一般,不如穿孔性腹膜炎,常有,急性贫血,和出血性休克表现,腹腔内有,移动性浊音,4,、腔道急性梗阻(Acute obstruction of bore),包括,肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、,蛔虫），以及尿路梗阻（结石）,特点,起病急骤，腹痛剧烈，,绞痛有阵发加剧,一般,无腹膜刺激征,梗阻器官不同，可有肠蠕动亢进，黄疸,或血尿等,特殊表现,5、脏器急性绞窄,(Acute strangulation of viscera),包括,各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转,特点,起病急骤，剧烈、持续而有,阵发加剧的腹痛,早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁压痛,腹内常,扪及肿块,，且伴明显压痛,6、,血管急性栓塞,（Acute embolism of blood vessel),包括,主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄,在性质上大致相似而略有不同,特点,起病突然，,绞痛明显，易致休克,早期无腹膜刺激征,晚期常有 肠鸣音减弱或消失，,腹胀明显,一般,无肿块,可及(与绞窄性肠梗阻不同),3、最后决定病变在哪个脏器,（1）,根据腹痛和阳性体征的部位,病理性质,+,腹痛和体征的部位,急性炎症,痛在,右下腹,为,阑尾炎,痛在,右上腹,为,胆囊炎,穿孔性腹膜炎,痛先在,上腹部,者为,胃十二指肠穿孔,痛先在下腹部某点开始者为肠穿孔,外伤性出血,痛在,左上腹,为,脾破裂,，右上腹肝破裂,2,、根据病变的某种特征,腔道急性梗阻, 伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻,有黄疸者为胆道梗阻,有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻,阑尾炎,常有转移性右下腹痛,回盲部肠套叠,粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损,胰腺炎,血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上,宫外孕破裂,下腹痛伴有阴道流血现象,对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断,大多数急腹症经过,上述的综合分析,可以明确诊断，但一小部分病例可能,仍然难以确诊,。对于尚未确诊的急腹症，多数病例应该考虑,剖腹探查,剖腹探查时应根据下列原则寻找病灶,炎性病灶, 炎症组织或器官大都,变硬,，,肿胀表面充血,脏器表面常有灰白色的,纤维蛋白粘着,周围则有,大网膜粘连或包裹,梗阻部位,空腔脏器梗阻，,近端扩大而远端萎陷,从萎陷肠管向上追寻到扩大部分的,交界处，就是梗阻所在,穿孔部位,白色的,纤维蛋白聚集,最多之处，或有,大网膜包裹之处,，多为穿孔部位,出血部位,-打开腹腔吸出游离血液后，,血液块,聚集最多之处,，即为出血部位,脏器绞窄,-有脏器绞窄者腹腔内常有,血性积液,绞窄的症状常为肿胀、发硬，呈,紫红暗紫甚至黑色,急腹症的处理原则,(treatment principle of acute abdomen),外科急腹症的处理方针,及时、正确、有效,在作出诊断的同时对病人的全身情况做一估计,再对腹部情况进行判断,系统地考虑各项处理,急腹症处理需要考虑的几个问题,1、 病人,是否属于危重情况,需要做何紧急处理,2、无论诊断是否明确,病人,有无急诊手术,包括,剖腹探查的适应证,3、如果,暂不需手术,如何观察,在观察过程中,怎样掌握中转手术的指征,4、剖腹探查，术中,明确诊断后,采取何种手术,5、术中发现,与术前诊断不符如何处理,6、,手术方案的选择,术后的处理,谢 谢!,谢谢大家！,