急性左心衰的诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性左心衰的诊断与治疗,周庆,心衰定义,：,指南：,2014,年中国心力衰竭诊断和治疗指南,急性心衰概述,急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。,急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。,近,10,余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多基于经验或专家意见，缺少充分证据支持,急性心衰流行病学调查,急性心衰已成为年龄,65,岁患者住院的主要原因，又称急性心衰综合征，其中约,15%,一,20%,为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为,3%,，,6,个月的再住院率约,50%,，,5,年病死率高达,60 %,。,急性心衰的病因和诱因,1.,急性心衰的常见病因,:,(1),慢性心衰急性加重,;,(2),急性心肌坏死和,(,或,),损伤，如广泛,AMI ,重症心肌炎,;,(3),急性血液动力学障碍。,急性心衰的病因和诱因,2.,急性心衰的诱发因素,:,(1),可能导致心衰迅速恶化的诱因,:,快速心律失常,，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞,;,急性冠状动脉综合征及其机械并发症,，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等,;,急性肺栓塞,;,高血压危象,;,心包填塞,;,主动脉夹层,;,手术的围术期,;,感染,;,围产期心肌病。,(2),可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因,:,感染，包括感染性心内膜炎,;,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),或支气管哮喘急性加重,;,贫血,;,肾功能不全,(,心肾综合症,);,药物治疗和生活管理缺乏依从性,;,医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗,(,化疗或放疗,),，以及药物相互作用等,;,心律失常,;,未控制的高血压,;,甲状腺功能亢进或减退,;,酒精或药物滥用。,相关因素,急性左心衰,相关因素,急性弥漫性心肌损伤,急性压力负荷增加,急性容量负荷增加,急性心室舒张受限,临床表现,1.,基础心血管疾病病史和表现,2.,早期表现：疲乏、运动耐量下降、心率增加、夜间阵发性呼吸困难等,3.,急性肺水肿,4.,心源性休克,：持续性低血压（,SBP90mmHg,，大于,30min,）、血流动力学障碍和组织低灌注,急性肺水肿,呼吸困难,，浅快，喘息,端坐,，大汗淋淋，面色灰白，皮肤湿冷,频繁咳嗽，咳大量,白色或粉红色泡沫痰,极度,烦躁不安,，神志模糊,肺部听诊：两肺满布,湿性啰音和哮鸣音,心脏听诊：心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期或舒张期,奔马律,重视血压变化,起始阶段血压常显著升高,随着病情的进展常下降，,SBP60mmHg,时提示预后不良,临床表现,急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时,(,如,AMI,引起的急性心衰,),，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心原性休克，均可出现。急性心衰症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。,临床表现,1.,基础心血管疾病的病史和表现,:,大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。,临床表现,2.,早期表现,:,原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加,15 - 20,次,/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等,;,检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、,P2,亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。,临床表现,3.,急性肺水肿,:,起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达,30 - 50,次,/min;,频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰,;,听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律,;,两肺满布湿啰音和哮鸣音。,临床表现,4,心原性休克,:,主要表现为,:,(1),持续性低血压，收缩压降至,90 mmHg,以下，且持续,30 min,以上，需要循环支持。,(2),血液动力学障碍,:,肺毛细血管楔压,(PCWP) 18mmHg,，心脏指数,2. 2 L min/m2(,有循环支持时,),或,1. 8L min/m2(,无循环支持时,),。,(3),组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍自和紫绀,;,尿量显著减少,( 30 ml/h) ,甚至无尿,;,意识障碍,;,代谢性酸中毒。,辅助检查,胸片：急性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺叶内可见大片融合阴影,心脏超声：更好的评估心腔大小、瓣膜结构、收缩和舒张功能,实验室检查：,BNP,、,心肌酶,和一般生化检查,血气分析：有无缺氧、,CO2,潴留、酸中毒和电解质紊乱,心电图：原发病表现和继发改变,辅助检查：,急性心衰的临床评估及监测,评估时应尽快明确,:,(1),容量状态,;（容量评估,),(2),循环灌注是否不足,;,(3),是否存在急性心衰的诱因和,(,或,),合并症。,急性心衰的临床评估及监测,（一）无创性监测,(I,类，,B,级,),每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。,（二）血液动力学监测,1.,适应证,:,适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿,(,或,),心原性休克患者。,急性心衰的临床评估及监测,2.,主要方法,:,(,1),右心导管,:,适用于,:,患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况,(I,类，,C,级,),。,急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者,:,容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植,(IIa,类，,C,级,),。,(2),外周动脉插管,(,IIa,类，,B,级,):,可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。,(3),肺动脉插管,(IIa,类，,B,级,):,不常规应用。,(4),PICCO,监测、,EV1000,监测等。,急性心衰的临床评估及监测,3.,注意事项,:,(1),在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室顺应性不良等情况下，肺毛细血管楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定心输出量不可靠。,(2),避免插入导管的各种并发症如感染等。,急性心衰的临床评估及监测,(,三,),生物学标志物检测,1.,利钠肽,:,(1),有助于急性心衰诊断和鉴别诊断,(I,类，,A,级,);,BNP100 ng/L,NT-proBNP 450 ng/L,50,岁以上血浆浓度,900 ng/L,75,岁以上应,1800 ng/L,肾功能不全,(,肾小球滤过率,1200 ng/L,。,(2),有助于评估严重程度和预后,(I,类，,A,级,):,NT-proBNP 5000 ng/L,提示心衰患者短期死亡风险较高,; 1000 ng/L,提示长期死亡风险较高。,(3),灰区值,:,定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高,。,急性心衰的临床评估及监测,2.,心肌坏死标志物,:,测定,cTnT,或,cTnI,旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，,AMI,时可升高,3-5,倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，,血清中,cTn,水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息,，有助于评估其严重程度和预后,(I,类，,A,级,),。,急性心衰的临床评估及监测,3.,其他生物学标志物,:,近几年一些新的标志物也显示在心衰危险分层和预后评价中的作用，其中中段心房利钠肽前体,(MR-proANP,，分界值为,120 pmol/L),在一些研究中证实，用于诊断急性心衰，不劣于,BNP,或,NT-proBNP,。反映心肌纤维化的可溶性,ST2,及半乳糖凝集素,-3,等指标在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息,(IIb,类，,A,级,),，此外，反映肾功能损害的指标也可增加额外预测价值。,急性左心衰竭严重程度分级,主要有,Kllhp,法,(,表,8), Forrester,法,(,表,9),和临床程度床边分级,(,表,10)3,种。,Killip,法主要用于,AMI,患者，根据临床和血液动力学状态分级。,Forrester,法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。临床程度床边分级根据,Forrester,法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者。,以,Forrester,法和临床程度床边分级为例，自,I,级至,IV,级的急性期病死率分别为,2. 2% ,10.1% ,22.4%,和,55.5 %,。,急性左心衰竭严重程度分级,Kllhp,法,(,表,8),Forrester,法,(,表,9),临床程度床边分级,(,表,10),。,急性左心衰诊断,心脏病基础,突发严重呼吸困难、端坐呼吸,咳嗽、咯粉红色泡沫痰,双肺对称性满布湿罗音哮鸣音,X-Ray,支持,肺毛细血管楔压,18mmHg,急性左心衰,治疗目标,本病为,危重急症,要迅速,积极针对病因、诱因,、病理生理变化综合治疗,改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，,改善患者远期预后,临床评估和处理流程,急性心衰处理流程,急性心衰的治疗,(,二,),一般处理,1.,体位,:,静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。,2.,吸氧,:,适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度, 90% ),。可采用不同方式,:,鼻导管吸氧,:,低氧流量,(1-2 L/min),开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。,面罩吸氧,:,适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。,急性心衰的治疗,3,出入量管理,:,肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素,(,大出血、严重脱水、大汗淋漓等,),者，,每天摄入液体量一般宜在,1500 ml,以内，不要超过,2000 ml,保持每天出入量负平衡约,500ml,，严重肺水肿者水负平衡为,1000-2000 ml/d,，甚至可达,3000-5000 ml/d,，以减少水钠潴留，缓解症状。,3-5d,后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时,限制钠摄入,110mmHg,的患者通常可安全使用,;,收缩压在,90-110 mmHg,，应谨慎使用,;,收缩压,90 mmHg,，禁忌使用,，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，,HF-PEF,患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。,急性心衰的治疗,（,2,）主要作用机制,:,可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。,（,3,）药物种类和用法,:,主要有,硝酸酯类、硝普钠及萘西利肽,(,重组人,BNP),等,，不推荐应用,CCB,。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。,急性心衰的治疗,硝酸酯类药物,(IIa,类，,B,级,):,在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。,硝酸甘油静脉滴注起始剂量,5-10g/min,，每,5-10min,递增,5-10g/min,，最大剂量为,200g/min;,亦可每,10-15 min,喷雾,1,次,(400g ),，或舌下含服,0. 3-0. 6 mg/,次。,硝酸异山梨酯静脉滴注剂量,5-10 mg/h,。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。,急性心衰的治疗,硝普钠,(IIb,类，,B,级,):,适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。,临床应用宜从小剂量,0. 3gkg-1min-1,开始，可酌情逐渐增加剂量至,5gKg-1min-1,，静脉滴注，通常疗程不要超过,72 h,。,由于具强效降压作用，应用过程中要,密切监测血压,，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用日服血管扩张剂，以避免反跳现象。,急性心衰的治疗,萘西立肽,(,重组人,BNP,)(IIa,类，,B,级,):,其主要药理作用是扩张静脉和动脉,(,包括冠状动脉,),，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用,;,还可抑制,RAAS,和交感神经系统。,VMAC ,PROACTION,以及国内的一项,II,期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰,108-109,。,ASCEND-HF,研究表明,110,，该药在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。应用方法,:,先给予负荷剂量,1.5-2g/kg,静脉缓慢推注，继以,0.01gkg-1min-1,静脉滴注,;,也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般,3d,。,急性心衰的治疗,ACEI,:,该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。,急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用,(IIb,类，,C,级,),。,AMI,后的急性心衰可试用,(IIa,类，,C,级,),，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定,48 h,后逐渐加量,(I,类，,A,级,),，不能耐受,ACEI,者可应用,ARB,。,急性心衰的治疗,正在研究的药物,:,重组人松弛素,-2,( serelaxin),是一种血管活性肽激素，具有多种生物学和血液动力学效应。,RELAX-AHF,研究表明，该药治疗急性心衰可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，且对,HF-REF,或,HF-PEF,效果相仿，但对心衰再住院率无影响。,急性心衰的治疗,（,4,）注意事项,:,下列情况下禁用血管扩张药物,:,收缩压,90 mmHg,，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少,;,严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病,，有可能出现显著低血压,;,二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。,急性心衰的治疗,4.,正性肌力药物,（,1,）应用指征和作用机制,:,适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压,(85 mmHg),或,CO,降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。,（,2,）药物种类和用法,:,多巴胺,(IIa,类，,C,级,):,小剂量,( 5gkg-1min-1),应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应监测,SaO2,，必要时给氧。,急性心衰的治疗,多巴酚丁胺,(IIa,类，,C,级,):,短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。,用法,:2-20 gkg-1min-1,静脉滴注。,使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用,受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。,急性心衰的治疗,磷酸二醋酶抑制剂,(IIb,类，,C,级,):,主要应用,米力农，首剂,25-75g/kg,静脉注射,( 10 min),，继以,0. 375-0. 750g kg-1min-1,静脉滴注。,常见不良反应有低血压和心律失常。,OPTIME-CHF,研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。,急性心衰的治疗,左西孟旦,(IIa,类，,B,级,):,一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的,TnC,促进心肌收缩，还通过介导,ATP,敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于,肾上腺素能刺激，可用于正接受,受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的,BNP,水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。用法,:,首剂,12mg/kg,静脉注射,(10min),，继以,0.1gkg-1min-1,静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压,20,次,/min,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压,85 mmHg,的患者。近期一项研究表明，无论哪种模式，都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率。,气道插管和人工机械通气,:,应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。,急性心衰的治疗,3.,血液净化治疗,:,(1),适应证,:,出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗,(IIa,类，,B,级,):,高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗,;,低钠血症,(,血钠,500mol/L,或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。,急性心衰的治疗,UNLOAD,研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显差异，但超滤治疗能更有效地移除体内过剩的钠，并可降低因心衰再住院率。,但,CARRESS-HF,研究表明在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在,96h,肾功能方面，阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗保护，,2,种治疗体质量减轻类似，超滤治疗不良反应较高。,急性心衰的治疗,不良反应和处理,:,存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。,急性心衰的治疗,4.,心室机械辅助装置,(IIa,类，,B,级,):,急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。,此类装置有体外模式人工肺氧合器,(ECMO),、心室辅助泵,(,如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏,),。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。,ECMO,可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持,(,如应用,ECMO),可明显改善预后。,电动左心辅助泵,ECOM:,急性心衰稳定后的后续处理,1.,病情稳定后监测,:,入院后至少第,1,个,24h,要连续监测心率、心律、血压和,SaO2,，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状,(,如呼吸困难,),，治疗的不良反应，以及,评估容量超负荷相关症状。,2.,病情稳定后治疗,:,(1),无基础疾病的急性心衰,:,在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。,(2),伴基础疾病的急性心衰,:,应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。,(3),原有慢性心衰类型,:,处理方案与慢性心衰相同。,2016,指南：,2016年5月21日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨举行。大会发布了ESC最新急性和慢性心力衰竭（简称心衰）诊疗指南。会上，指南工作组主席、波兰Piotr Ponikowski教授总结了新指南的十大特点及推荐。,1. 推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。 2. 推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF50%）,。 3. 推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。 4. 推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物治疗，包括联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。,2016年5月21日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨举行。大会发布了ESC最新急性和慢性心力衰竭（简称心衰）诊疗指南。会上，指南工作组主席、波兰Piotr Ponikowski教授总结了新指南的十大特点及推荐。 1. 推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。 2. 推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF50%）。 3. 推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。 4. 推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物治疗，包括联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。 5. 对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD），以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。 6. 对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波群宽度130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度130 ms是植入CRT的禁忌证。 7. 对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。 8. 需迅速识别合并的威胁生命的临床情况和/或易感因素简写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism），并给予指南推荐的相应特异性治疗。 9. 在急性心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注。谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。 10. 推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。,2016,指南：,5. 对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD），以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。 6. 对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波群宽度130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度130 ms是植入CRT的禁忌证。,7. 对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。 8. 需迅速识别合并的威胁生命的临床情况和/或易感因素简写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism），并给予指南推荐的相应特异性治疗。 9. 在急性心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注。谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。 10. 推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,感谢,!,