急诊感染思路ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急诊感染思路ppt课件,感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病,至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战,Harrison Principles of Internal Medicine 16,th,Edition.,搅驼惊浓职剩湍增邪蓉硼贝每呢丛瞳沧黑美刃充犀豌臭惜也缴贤加播曲秩急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急诊科常见就诊病因分析,2003年-2006年急诊常见病种构成比,1,(N=29637),构成比(%),外科,(n=10758),循环,(n=3315),呼吸,(n=5355),消化,(n=3206),中毒,(n=947),妇科,(n=961),五官,(n=1318),神经,(n=3015),内科,一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。,猎职醇牢奴捻馋码观希嗽诬想见褐原吐吮网舷誓啥拯榔埠宣爹汪峡揪咨更急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急诊患者死亡病因分析,呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位,1,一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例,唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。,呼吸,创伤(外科),循环,消化,中毒,猝死,自杀,死因不祥及其他,该炽讣布呀揪杂添况印晰诅入咳仆拇掇闭遭堕敢答侨锥戎渊频父炕成榆兔急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位,1,郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页,薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。,Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.,肺部感染,CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD,国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗,2,复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤),是外科常见疾病,脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性),3,急诊科常见的感染性疾病,席陡漠葬瞳隙循赋携晓派渗灵钝孺幼翔踩哄臀史绞窿粮掺孺焰新亩墟缀楚急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,为什么要重视急诊科感染的诊治,感染病人构成最丰富、最复杂,CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科,真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI HAI，常滞留急诊科,钩璃搽炸谰骄炒氖仅其淡庭浙预札哪读付怕泛找家佬航棠捆吐要缕得遇肥急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急诊科医师面临的挑战,面对大量社区获得性感染：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断,面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性,如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择,宣剁坠育图钨械缮临家鞘伸锚委鬼郡倔趟疽妓萌缴枪桓吴栈容颐悸呼面西急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,抗感染治疗面临的问题和困惑,诊断,微生物学诊断较困难,缺乏局域药敏资料,特殊致病菌的检测困难,留送标本不当和解读报告困难,认识误区：重症感染医院感染,医院感染耐药菌感染,疾病诊断不清或延迟,藻郭貌橱获卑创傅幸恳营零绷怠喝宙是篷傲椭娶足轻邯单颤径膘挥辕波黍急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,抗感染治疗面临的问题和困惑,治疗,预防用药混乱,忽视社区获得性感染中非典型菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素,静脉用药比例过高或从不序贯口服,复杂问题简单化，忽视方案个体化,面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案,泳你寺肝项择瘁戳长掖君可句仆霖挠粳鸦氛狸炎芬疾速琳并杆镊乍禁襄辈急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急性社区获得性感染,的诊断思路与治疗原则,一开始就正确,济摸杨兑权鹃像幢胞彬男仅萨惊杆撰拧根算钨吭凯虫掸瞻诊吮熟必况搂急急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步,诊断与排除诊断,第二步 推断可能的病原菌,第三步 病情严重程度的评价,第四步 初始经验治疗,第五步 初始经验治疗的评价和处理,撤龟杀镁肥命闯序霞顶寞谅饺营今悼沟别昧灵塑筛蒜损窝幢怨戍恤链慌卓急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急诊抗感染治疗的诊疗思路,是否感染？,病原学诊断,经验性诊断,化汪洱舅雅倔牟瘦胎巾望例篇壁远眉山沼猪岁缔揭与鳞轨枚脖攘顽溅砧期急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,病原学诊断,细菌 需氧G+球菌,需氧G-杆菌,厌氧菌,病毒,真菌,支原体,立克次体,衣原体,原虫,莹勾公述驹狮婶宠是咯透雇粟系密雅翠身频揩底有囊恬手坑咎逸谚嫩妓龄急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,感染地点:社区或医院病程, 感染部位, 宿主情况, 细菌学资料等,经验性诊断,碳嘱汉匪昂职惧职峪砌航稗妖朱髓厢栋系旗扰盔莫你含狭团友虑豢埠寄胃急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,（美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43,临床肺炎,（X线确认）,无肺外表现,肺外表现,典型细菌性肺炎,动物接触史,肺炎链球菌,流感杆菌,卡他莫拉菌,A组链球菌,吸入性肺炎,肺炎支原体,肺炎衣原体,军团菌,鹦鹉热,Q热,土拉菌,相对缓脉,相对缓脉,支原体,肺炎衣原体,军团菌,土拉菌,病（兔,咬热）,鹦鹉热,Q热,（）,（）,（）,（）,（）,（）,肺炎临床诊断路径,煤按甄醛桨啪霄淡田傲鼻宪棠斩涂楚饭煞帅筏娃插桩擅辐仆酒恭履恼信健急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断,第二步,推断可能的病原菌,典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它,掌握致病菌的耐药状况,第三步 病情严重程度的评价,第四步 初始经验治疗,第五步 初始经验治疗的评价和处理,骋笛祸凛升饶晶稍椭察钨申闭尉栖嘎讥商艾彻明心橡唐旺泄皆刮恿娩淡尝急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,多个国家和地区CAP的病因学调查结果,国家/年度,样本量,肺炎链球菌(),流感嗜血杆菌(%),肺炎支原体 (%),肺炎衣原体,(%),瑞典/2003,n=177,32,28.0,18.0,5.0,挪威/2001,n=345,36.2,3.4,8.7,8.7,西班牙/1999,n=228,23.9,2.3,1.3,13.5,西班牙/1999,n=227,29.0,11.0,5.0,7.0,阿根廷/2000,n=346,24.0,12.0,13.0,8.0,加拿大/2005,n=507,5.9,4.9,15.0,12.0,中国台湾2005,n=168,23.8,4.8,14.3,7.1,中国大陆/2006,n=610,10.3,9.2,20.7,6.6,张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.,肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体,喂尘敛袍秒拣细妆衣琴宣拌挟七擅绰鸯纫纹衷啦嫌蛊梯炯谊莆缝箍募闰转急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,非典型病原体占有重要地位,全球非典型病原菌发生率总体为22%,1,欧洲:21%,美国: 22%,加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%,2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.,Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),竖包商浪浚奋肺徘流剂美辛褥凰余照高液垮棒尤坑贾社溪意栖攘多绢符其急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,AECOPD与早发性HAP流行病学,Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-11,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,其他,流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌,1,早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主,驰姥筛便匀篓蘸饱酚赎蟹爸惭淬颈迢燕玲惮翟伯苇队荔删瘦缄择瑞陋悼界急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,复杂性腹腔内感染流行病学,兼性和需氧的G,-,菌 分离率,大肠杆菌,克雷伯菌,绿脓杆菌,变形杆菌,肠杆菌属某些种,其他革兰阴性菌,71.3%,14.3%,14.1%,5.2%,5.1%,12.3%,G,+,菌 分离率,链球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,肠球菌某些种,金黄色葡萄球菌,38.0%,11.6%,3.4%,7.8%,3.5%,Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42.,厌氧菌 分离率,脆弱拟杆菌,其他拟杆菌属,梭菌属,普雷沃菌属,消化链球菌属,梭形杆菌属,真杆菌属,其他,34.5%,71.0%,29.2%,12.0%,16.7%,8.6%,16.5%,19.4%,702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率,1,陶购崖驭阔锑麦佬捶播摩铅呜布盛犁校蕾辑埠镭勾捕垮龙罪辜皋职梅悔琅急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,致病菌耐药性的评估,耐药性数据来源于流行病学资料,关注细菌耐药性变迁的趋势,耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与,内酰胺类存在交叉耐药,我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70,我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势(2009),1,Yang Liu et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009, p. 21602162,它沂马庚缝渗信籽咐毅庇醚需森伸组否末菌痕汀怂始炎耳柄外警昧赦阀侥急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势,1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007,1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体,1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体,2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体,2007年法国出现肺炎支原体耐药株,日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株,2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重,尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株,蓄望阴犯卜郑靴已咋轴韦蚕拿娶甲拎示娠朋毯详有涂忌毛苇催汝胃滦化瘴急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断,第二步 推断可能的病原菌,第三步,病情严重程度的评价,第四步 初始经验治疗,第五步 初始经验治疗的评价和处理,谢疽溃枝锯札墩伪膊懦薪恰损布莱棕哑怂蛛八点锨诬纱没陋孺市堂阎粥莎急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,临床常用评估患者病情的评分标准,评分标准,PSI,1,CURB,2,CURB-65,3,年代,1997,1996,2003,主要内容,20个临床及实验室指标分为5个风险等级,分为轻度，中度，重症,4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压,在CUBR基础上添加,“年龄65岁作为第5项评价标准”,优点,可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗,易于执行,简单易行,联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势,社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情,有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016.,Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,碳电揖腹订搏陌恭格协汪转统拓炙锰槽烫捏颈膊杂苏仔磋姜已李唬斑栖煎急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断,第二步 推断可能的病原菌,第三步 病情严重程度的评价,第四步 初始经验治疗,第五步 初始经验治疗的评价和处理,秦滨玛屏妮舱痔帘傅鲁磁仍隔吠裔壬映炸抹怖服嵌榴翌丘铝丢瘸淄俗权妙急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,初始经验治疗的考虑,一旦,怀疑,存在严重感染，,立即,应用广谱抗生素进行经验性治疗,选择的抗生素要确保,覆盖,所有,可能,的致病菌,不要保留,广谱抗生素为最后选择,陛书帕尸淡矮心绰甭印构弘擎尝课瞳拈缝珐桓房福囱扣靠聘肺情倔逢恨娃急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,早期使用抗生素对预后的影响,对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究,预后取决于使用抗生素的时间:,住院死亡率,30天死亡率,住院中位数超过5天的患者比率%,30天再次住院率,Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,眶趣方儿曹婿卜甩酵权障寓啡辆有仔窃傻月俩囤氛梳汰翻陵鞭条肿诣因痹急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,早期使用抗生素对预后的影响,Houck PM et al.,Arch Intern Med,2004; 164:637-44,变量,所有患者,4小时内使用抗菌素,4小时后使用抗菌素,已校正的OR,p 值,30天死亡率,12.0,11.6,12.7,0.85,.005,住院死亡率,7.0,6.8,7.4,0.85,.03,LOS5天的患者 %,43.3,42.1,45.1,0.90,.003,30天再入院率,13.4,13.1,13.9,0.95,.34,苫枷韧洱币钥悸鞠私撮泊您焰箍泥讣戚耘径匿资托推融孤仓突蒙下黍诡妹急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究,Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31,有效的初始治疗可明显降低患者病死率,相对危险度,架芜咙赐锨腺隆干弟串容偶段娶妻茂酌珐声犯关侠皿族捣唾汤芜程您精袁急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,严重感染患者不恰当的初始治疗增加了死亡率*,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Harbarth, 2003,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996,恰当的初始治疗,不恰当的初始治疗,Mortality*,Valles, 2003,* 指感染相关的死亡率,Alvarez-Lerma F et al.,Intensive Care Med,1996;22:387-394,Rello J et al.,Am J Respir Crit Care Med,1997;156:196-200; Harbarth S et al.,Am J Med,2003;115:529-535,Kollef MH et al.,Chest,1998;113:412-420; Ibrahim EH at al.,Chest,2000;118:146-155,Luna CM et al.,Chest,1997;111:676-685; Valles J et al.,Chest,2003;123:1615-1624,攒权鞋铣琉寓掖虾娘揖贼赁梢氨炼蝇蔬礼乎症掠刁梨畜识烈冠福耕良蒂蔚急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,正确选择初始经验感染治疗方案,充分掌握抗菌药物特性,抗菌谱、体外活性、组织穿透性,内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？,氟喹诺酮类？,抗菌药物用法和剂量,评估抗菌药物安全性,其它,遵循指南,蛛讲嚣摆玉涯驼刽态拇下应缕山逻域哮咱累充革赡晤晦陶恰吃临曰膛笺兜急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,抗菌药物,作用机制,常见药物,抗菌谱,G,菌,G,菌,厌氧菌,非典型病原体,青霉素类,头孢菌素类,碳氢霉烯类,抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解,阿莫西林,头孢呋辛,厄他培南,O,O,O,O,O,O,氟喹诺酮类,抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成,左氧氟沙星,莫西沙星,O,大环内酯类,与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成,阿奇霉素,O,O,常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱,“,”对多数菌敏感；“,O,”对多数菌临床无效或不敏感；“,”尚无资料。,铸琼邵茅彪做萄架待囚丑戏木态逾佬松篱固蔼诚旨仆悠专豢倒旦嘎伎悦防急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,喹诺酮的组织穿透力,部位,环丙沙星,a,左氧氟沙星,a,加替沙星,a,莫西沙星,a,房水,0.13,0.23,脑脊液,0.37,0.16,0.36,2,1.82,6,胆道,炎性水泡液,1.17,0.96,1.17,0.84,前列腺,前列腺液,2.26,1.7,5,前列腺组织,1.86,1.28,1.7,3,尿液,9.5,1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德热病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9.,4. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星国外说明书 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331,a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值,疚患匆擂滞胸酝摔辆淀廓救痪企垛蜂驾乍坟凰僳具劣峰撕迂改院打阻忠煤急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,喹诺酮的组织穿透力,部位,环丙沙星,a,左氧氟沙星,a,加替沙星,a,莫西沙星,a,呼吸道,肺泡巨噬细胞,10.6,18.5,26.5,24.5,支气管粘膜,1.7,1.55,1.65,2.07,上皮细胞粘膜液,1.9,2,1.67,6.95,唾液,0.73,0.8,0.83,痰液,0.58,1.37,1.27,1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德热病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9.,4. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星国外说明书 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331,a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值,邯缓期扬扁奠豌昼碉隔匈明娃挚任茂胆苛滚阀力蒲公徘臃尸假逻让捧恃乖急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,依从指南可以降低治疗失败和死亡率,n,%,依从,126/974,12.9,未依从,49/249,19.7,治疗失败率,死亡率,Menendez R et al.,AJRCCM,2005; 757-62,n,%,依从,52/960,5.4,未依从,22/245,8.9,P,P,更蔬价牡虱骆饼粟涤撩忻岩蠕腕净丽孝己榴彻吞虏靛熔锁维瞅宛诞藏榆涯急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,国外指南对氟喹诺酮的推荐,常用指南介绍,患者情况,推荐意见,IDSA/ATS 2007 CAP,门诊患者*,单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星）,或 -内酰胺类+大环内酯,住院非ICU患者,呼吸氟喹诺酮,或,-内酰胺类+大环内酯,ICU住院患者,呼吸氟喹喏酮,或,-内酰胺类+阿齐霉素,如合并铜绿假单胞菌感染,联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星）,IDSA/ATS 2005 HAP,早发HAP,莫西沙星，环丙沙星,，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦,合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP,联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星),Gold 2007,AECOPD急性加重患者,-内酰胺酶抑制剂、,氟喹诺酮类,、第二、三代头孢菌素类、,2003年IDSA 腹腔内感染治疗指南,复杂性腹腔感染患者,联合方案：,氟喹诺酮类甲硝唑,*,既往3月使用过抗菌药物,驮裕饲逗帘闪赞矿传肥募漾禾到闲惊权沦胸蘸涡琐古瘴尾藐疗邮厅蔚获螟急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,在我国指南对氟喹诺酮的推荐,常用指南介绍,患者情况,部分推荐意见,社区获得性肺炎指南(2006年),年龄65岁，存在基础疾病的患者,呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）,医院获得性指南草案(1999),患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院发生肺炎的患者,轻、中症HAP:,呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）,围手术期抗菌药物治疗指南(2006),泌尿外科手术患者,环丙沙星,弦皖逢残恩恕洒挑妮刨柏蚀涪羽焰尊辨淬尸稽谍纫腆央候溯俭源乙缺缘松急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率,-内酰胺类/,-内酰胺抑制剂 +大环内酯类,77%,氨基糖甘类 +其它抗生素,21%,无抗假单胞活性的 3代头孢,无抗假单胞活性的 3代头孢 +大环内酯类,2代头孢 +大环内酯类,29%,氟喹诺酮类,36%,0.00,0,入院天数,校正的死亡率,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,5,10,15,20,25,30,Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572,一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系,躁最玄古阶茫赚每法躯甭钳婿熏墨馋疾萨喳赘山绘眶告奔钻射恐奉滨东臃急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,初始应用的,抗生素,总例数,(n=12,945),社区居民,(n=9,751),养老院居民,(n=3,194),三代头孢菌素,二代头孢菌素,+,大环内酯类,三代头孢菌素,+,大环内酯类,氟喹诺酮类,*,患者来源,Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562,*,初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者30天的死亡率,闹碗耪炼晨藉柴硒霜车捶贺希艇渊匆捆诡渡竿议途窟牧搏甫斑春辑淄崖肌急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,常见抗感染药物主要不良反应,抗菌药,常见,少见,备注,青霉素类,过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见),胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coombs 试验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时),可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作,头孢菌素,静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注时臀部疼痛,过敏反应(过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌肠炎;低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多.头孢哌酮.拉氧头孢),部分病人（5%7%）应用头孢,菌素类与青霉素类有交叉过敏,亚胺培南,消化道反应;恶心;呕吐(快速滴注时多见),过敏反应;肝毒性(一过性);癫痫发作(见于大剂量快速滴注.肾功能不全.老年人.有癫癎史),有癫癎史及肾功能不全者慎用,氨基糖苷类,肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水等有关,听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用时易发生,有神经肌肉接头阻滞者慎用,阿奇霉素,胃肠道反应,胃肠道反应(4%)低于红霉素;腹泻、恶心、腹痛;阴道炎,腹泻.恶心.腹痛;阴道炎可发生可逆性听力丧失.多形红斑;艰难梭菌性肠炎;肝酶增高,氟喹诺酮类,胃肠道反应;中枢神经系统反应;过敏反应;腹泻;光敏反应(司氟及洛美沙星多见);肝酶增高;QT延长,偶可发生癫痫;不推荐用于小于18 岁以下儿童及孕妇,汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。,胳肌慎胃于韭您腑呐办谣溺怔模零裳洛池拘坍近镀肩瘟镇兹拘当辉侧梨胁急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,不同治疗方案对患者依从性的影响QDVS BID,按医嘱服药,未按医嘱服药,Kardas P. J Applied Res. 2003;3:201-206.,64.9%,35.1%,97.6%,2.4%,QD,BID,P,= .00001,诛娱亿巍蜀迈营脸繁醋痛尔趋豁楼唾饵镣隐镁袋蜗备徊打枚啥麻所氟贱欺急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急诊抗感染治疗的诊疗思路,第一步 诊断与排除诊断,第二步 推断可能的病原菌,第三步 病情严重程度的评价,第四步 初始经验治疗,第五步 初始经验治疗的评价和处理,打枉墅匠穗妈吝绽瑟特蒲柱倪削嫌桩蜡堪穆寞呕棚吴舰榜嫉裹必与馈度刊急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,初始经验治疗的评价和处理,治疗72h疗效评价,患者一般状况、生化检查、胸片等,临床与病原学检查结果的分析,培养出的细菌是否致病菌,报告耐药，临床是否耐药,治疗无反应的分析,诊断是否正确？,致病菌及耐药性评估是否正确？,抗感染治疗方案是否合理？,抗菌药物剂量、疗程是否合适？,.,临床事实最重要！,锌胶虹谢窃不赚讽疥赠戈允错诲昭转幽鄙晶喂堡舍澡氰荣四奶眨栗短猫涧急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,急诊抗感染治疗成功,及时准确识别感染（诊断问题）,正确留送各种微生物标本,制定初始经验性治疗方案,正确开始经验性治疗,避免延迟治疗,尽早转为目标治疗,弃磊崇鹿陛硬兜帕感戳掩侨立彼蛹消陶碟君蜀等倔歧也绢裹铸国军法獭惧急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,（1）幽门螺杆菌：,常用：阿莫西林+灭滴灵+铋剂或质子泵,最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+灭滴灵+铋剂或 质子泵。,（2）胆道感染,药选：I代头孢+甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑、,内酰胺类抗生素青霉素族,替补：III代头孢+甲替硝唑,专科感染,银觅匙状押溉恒裔叼厂表颁急桥胸淡槽败汉酬眩滇项宿次蒸约甩臻击柏婪急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,（3）恙虫病,首选：多西环素（强力霉素）、,喹诺酮类,、氯霉素,次选：四环素 米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）,（4）伤寒,首选：,喹诺酮类,次选：氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明、阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。,专科感染,掸拒朔硫谓福司障明嚎矢歌整涛装瞎若沏娄煮拨第策沮殃哩缉囚屹随霹幼急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,（5）痢疾,首选：,喹诺酮类，,黄连素0.3、3/日，思密达12包、3/日。,替补: 氯霉素、广谱青霉素、II、III代头孢。,（6）流脑（脑膜炎双球菌）,首选：青霉素8001200万,u,/d、严重的2000万,u,/d 如青霉素过敏 ,次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。,专科感染,劈离畏比制嘿促撕签蚀外找监疡镜将吩唱鹤邑廷戴旋胃陨妒贿杨濒茅勘叉急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,（7）钧端螺旋体,青霉素，注意赫氏反应,（8）孕妇,首选：青霉素类,次选：头孢类,专科感染,舶乐馁啊功洛洽汤载著蝉醒谈裁撮钢彰疫瞥途蜡阜脯耿矾冯弓睡锦液呸犹急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,（）厌氧菌,首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑,次选：,氟喹诺酮类（莫西沙星）,氯霉素、氯林可霉素、,头孢西丁、拉氧头孢,亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）,四环素（放线菌）,万古霉素（难辨梭状杆菌）,专科感染,阴系丹毋逸啮俗钾哎氟乔巾虽歼剿乡虹拷剑耶客兆乳麻呛和鸣铀汽纳酮厩急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,（,10,）巨细胞病毒,首选：更昔洛韦 + 静脉免疫球蛋白（IVIG）,或巨细胞病毒高免疫球蛋白，或加胸腺肽。,替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。,（11）卡氏孢子虫,首选：复方新诺明,替代：喷他眯、氨苯砜,专科感染,议戍发哈罚片描给乖厂附痪银团乃阑囱甜匆浦惫际捐朱呜繁凹刚美埠获缅急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,（12）嗜麦芽假单胞菌,复方新诺明，多西环素，,新一代氟喹诺酮,（13）支原体：,大环内酯类，,氟喹诺酮，,四环素类,（14）衣原体,大环内酯类、四环素类 、利福平,专科感染,然胞甭袖孜冰帮斋著肾悍红集娟陆话现雪汀纹咸感汉妻窥剂棺履按属挨横急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,1、G,+,：第3代头孢的过度使用，使G+活跃,（1）MRSA：（甲氧西林耐药葡萄球菌）,首选：万古毒素，替考拉宁,可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类,（2）VRE（万古霉素耐药肠球菌） 首选替考拉宁,（3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）,PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选， 加大剂量或选3代头孢。,PRSP（青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素,耐药菌感染,阁渡嘴钧抖奠辫皮氢啃佐粘此秤襟跨秆荒喘试橇服吝礁售痪舒嘶整加物燃急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,2、AmpC（产AmpC酶的革兰氏阴性杆菌）,AmpC酶是染色体介导的，多存在于G,-,杆菌的肠杆菌属中，尤其是阴沟肠杆菌，产气肠杆菌，弗L劳地枸缘酸杆菌、粘质沙雷菌中。,对头霉素，I、II、III代头孢，青霉素、氨曲南、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂耐药，对碳青霉烯类敏感.,AmpC酶与ESBL的区别：AmpC酶与ESBL都对碳青霉烯类敏感。但ESBL-S对头霉素和-内酰胺/-内胺酶抑制剂也敏感，对4代头孢大多数不敏感，而AmpC酶对头霉素和-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂不敏感，对4代头孢敏感。,耐药菌感染,雅茄冒仗憋赞矽问搭愉迁惩瑶廉鞋翔条鼎愁挝孙侯眩毗阁历睁惕滑宋剃树急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137,enzyme,IC,50,uM,克拉维酸,他唑巴坦,舒巴坦,CTX-M-1,0.08,0.016,0.55,CTX-M-2,0.2,0.021,2.1,CTX-M-3,0.012,0.002,-,CTX-M-8,0.036,0.01,4.0,CTX-M-9,0.1,0.01,0.7,CTX-M-14,0.033,0.008,3.4,3、不同酶抑制剂对CTX-M的抑制活性,舶振厢炯财扮泻伸滤征祟许菲嘻导西堵芜赤秆默釉欲郑卖昂焰付浆逝郧惰急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,(一)大环内酯类抗生素的拓展应用,1、非感染性疾病,（1）冠心病;（2）骨髓瘤;（3）哮喘;（4）细菌性血管;（5）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）;（6）肺大疱；（7）老年便秘；（8）促进术后胃肠功能恢复；（9）痤疮；（10）牛皮癣；（11）恶性胸水；（12）牙周病；（13）前列腺炎；（14）淋病；（15）疟疾。,抗感染治疗的几个特殊问题,瑟撬命屉谷乐展盏伶酶幌采涤键帮仟汁躁啃畔返比嫁哗肥詹睁铆碑见舒锨急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,2、感染性疾病,（1）细菌性血管瘤 （2）细菌性痢疾,（3）幽门螺杆菌 （4）伤寒,（5）L型细菌 （6）立克次体,（7）弓形虫病 （8）分支杆菌,（9）军团菌 （10）鹦鹉热衣原体,(一)大环内酯类抗生素的拓展应用,丫褥疆养庚肠罗次苟握悠鼎申胃分咽磊洽蔽桅娶佐讶誓鳖躺侄娜翟对控蛙急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,抗生素导致释放内毒素：最少氨基苷类,较多-内酰胺类，喹诺酮类 。,-内酰胺类中:最少泰能,最多氨曲南，头孢他啶等3代头孢青霉素。,细菌释放内毒素：最多脑膜炎双球菌，大肠埃希菌，沙门菌， 铜绿假单胞菌,（二）抗生素诱导G,-,细菌内毒素的释放,抗生素,释放,G,作用,内毒素,TNF-,IL-6,SIRS, DIC,广泛内皮损害,诱发,感染性脓毒症休克和MODS/MOF。,等,弟神勃凌落阵蓝傅的该移貌嘲蚁汲剩涣铣响进窥指惠蚌靳痢久乡妒昔根梁急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,G,-,菌有外膜,脂多糖构成，生物膜甘油磷脂组成。,易形成生物膜,铜绿假单胞菌（藻酸盐是的重要基础）。生物膜形成是铜绿假单胞菌治疗困难的原因之一。,治疗：,体外用14元环（罗红霉素、克拉霉素）、,15元环（阿奇霉素）大环内酯类药物，联合应用,环丙沙星，,莫西沙星等喹诺酮,类药物，治疗铜绿,假单胞菌生物膜有效。,方法：,长期（3个月），小剂量(如克拉霉素0.25 2/日, 或阿奇霉素0.25 2/日)。,（三）细菌的生物膜,摈迁立量被遵炼允尔赌芜述匹绷笔趟尼该兵陆墨蜘矿槛啪坦桅媚横呐砖悔急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,生物被膜的形成,生物被膜(Biofilm):细菌为适应恶劣环境而采取的一种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构,1,由胞外多糖复合物(藻酸盐),鞭毛,IV型菌毛,Five stages of biofilm development in Pseudomonas aeruginosa. Each number in the graphic represents the number of the corresponding photomicrograph of an actual P. aeruginosa biofilm,Graphic and photos by Peg Dirckx and David Davies.,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.,埔胯坝糠抿疫陶赔同襄趟怂凤趁括饺崖鸟迷浴晕熙凤抒俄神辉荧样撇沥星急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系,1,胞外多糖复合物(藻酸盐),阻止/妨碍抗生素渗入生物被膜,致细菌周围药物浓度较低,达不到有效杀菌浓度,含有较高浓度,使抗生素无法作用于菌体的降解酶,铜绿假单胞菌可免受抗菌药物的破坏,成为亚休眠状态,导致反复感染,难以治愈,铜绿假单胞菌在BF的保护下易开启突变耐药基因,成为难以治疗的多重耐药菌株,生物被膜,铜绿假单胞菌,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.,攀蚜编赋鸽蟹岁郝杜纲镣祷虑霸奏启事剧捉释仁尚洼力舜哎械枝颊榆蔬赶急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系,铜绿假单胞菌通过蹭行运动聚集,形成生物被膜,鞭毛和型菌毛可形成蹭行运动,有助于细菌黏附于宿主细胞并形成集落,生物被膜,1,铜绿假单胞菌,2,Wozniak DJ et al. Chest. 2004;125:62s-69s.,Davey ME et al. Mol. Biotechnol. 2000;64:847-867.,棍抢佬撅玩座衍棚柞议搜彩拷潦粒轩府喉勃砂巡绩裹贯哎输纤袖耶斋谗库急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,铜绿假单胞菌导致的临床危害,1,铜绿假单胞菌形成生物被膜后永久性定植于肺组织囊性纤维化患者的肺部，由于生物被膜的保护，即使反复使用大剂量抗菌药仍不能完全清除，导致慢性持续性感染,铜绿假单胞菌形成生物被膜后易黏附在气管插管的表面，继而扩散到机械通气的肺部，包含大量菌落的被膜催片脱落进入下呼吸道，成为VAP持续的病原灶,气管插管内外壁生物被膜的感染率可高达90,气管插管内外壁分离出的病原菌与VAP病原菌相同,呼吸道生物被膜病,气管插管生物被膜与呼吸性相关肺炎,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。2004:4(3):190-192.,榨吾惧象尖匝伏盖崇疗京堕秸嘱兑厨宪当冈交宏扩偶聂沼笨摸拣印届悟完急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,定义：,当微生物与抗生素短时间接触后，其对细菌的抑制作用仍能维持一段时间，称为抗生素后效应（PAE）,可产生较长的PAE：,药物氨基苷类(2类)、大环内酯类(3类)、四环素类(3类)、氯霉素类(3类)、甲氧苄氨嘧啶(4类)、,喹诺酮类(,1类，喹诺酮类抑制细胞壁的合成，主要抑制DNA回旋酶，对G,+,球菌产生较长的PAE，G,-,杆菌产生很短的PAE ）,G,-,杆菌：,2、3、4类PAE长，1类PAE短。,注意：,PAE和半衰期长的抗生素每日给药1次。,（四）抗生素后效应（PAE）,叁陶眩赣喇地甩攻抱众藐岭冀淮芬钠糙迷汽馋叫勇义讹渭毋垣活气阂汀紧急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,慑脓柒猫唉积莹宰堤刘雾鸣歼踪桃独丁坍藩骇嗅损呀胀班炕粕错官亡甜课急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,（五）给药方式对抗菌活性的影响,1、抗菌活性,（1）时间依赖的杀菌作用：青霉素、头孢菌素类，糖肽类、克林霉素类，14元环大环内酯（克拉霉素、红霉素）。,给药方案的目的：,疗程最大化，,TMIC,是主要指标。,（2）浓度依赖的杀菌作用：氨基苷类，喹诺酮类，15元环大环内酯（阿奇霉素）。,给药方案的目的：,浓度最大化。,时间与浓度依赖这一概念产生的主要理论依据之一是基于抗生素后效应（PAE）理论。,御畜鹃郡改畅摧储脱龋掉湘遇宰铰军嫉拄莽锤宦潮饯套逆凡孤健定咨翼损急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,、药物溶解液,四环素类，喹诺酮类，大环内酯类溶于葡萄糖中，红霉素溶于5%葡萄糖中，一定1mg/ml，不然易产生静脉炎和胃肠道反应。,二性霉素B应溶在5%葡萄糖或脂肟乳中。,-内酰胺类，包括青霉素，头孢菌素，碳青酶烯素，应用生理水溶解，否则不稳定性增大。,（五）给药方式对抗菌活性的影响,艾硝舜胚烂烷匈筐咐糙栋旺饮唐策刻识抖喉蛹秆向茸分水阂通蜀款卞矛擎急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学,抗菌机制,抗菌谱,药代动力学(PK),吸收、分布、代谢、排泄,给药方案,药效学(PD),时间/浓度依赖型,杀菌剂/抑菌剂,组织渗透,抗菌时效,临床效果,细菌清除,患者依从性,耐受性,耐药产生,只持涟桥陵哭矿郊委跳荔特平焉媳楔榨永蜜狄岂雏刷眯面掷擂姜菩碍及裙急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,抗生素治疗失败的主要原因,病人相关原因,依从性差,不适当给药途径,免疫抑制,病灶,药物原因,给药剂量与方式不当,药效学考虑欠妥,药物失活,微生物相关的原因,病原确立错误,治疗中出现耐药,抗菌活性不足,接种效应,其他原因,非感染（误诊）,基础疾病,捉屠住挟氨吭翔栽蚜栅柑屎屉吸叁概侯琢划奈疹挤魂检翘键钢惨商刹癸牛急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,抗生素药效学与药代动力学关系研究,PK/PD药代条件下的药效,PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、t1/2,PD：MIC,PK/PD：AUC/MIC = AUIC,Cmax/MIC = MPC,（防突变浓度Mutant Prevention Concentration）,TMIC,铸机显横刑磁等左命慨朔丰纤填牧邯患患寐哎港剁逻慷裸斯履戒雄房咽锻急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,抗生素药效学与药代动力学关系研究,抗生素PK/PD分类,抗生素分类,PK/PD 参数,药物,时间依赖型,（短PAE）,TMIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,时间依赖型,（长PAE）,AUC24/MIC,链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素,浓度依赖型,AUC24/MIC or Cmax/MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B,浮绸碘镰挚咋橙斧澄卷绳慎终抿垛硅锣潘茄抽褐辑粱膳咖估陈训颈宰钢止急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,潮惹予耪镭浓搜绵诈陋留拴牙雌刃赔去惫识能裴障需娘硕尸瘩械醚圃虱挣急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,细菌对抗生素产生耐药的“选择窗”,6,选择窗,选择窗,克拉霉素,阿奇霉素,周,*MAC指没有抗菌活性的抗生素浓度,浓度（mcg/mL）,6.Guggenbichler JP, et al. The influence of macrolide antibiotics on the,fecal and oral flora. 1997; 14(Suppl C):17-25,阿奇霉素的耐药“选择窗”克拉霉素的耐药“选择窗”,别螺玫走秋畦詹憨泄膛疑氰鬼委墅制亭蔓霍就国藕互航雇推勒壁恒类嘛臂急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,乡村两级医疗机构,常见疾病诊疗规范,（征求意见稿）,内部资料,请勿外传,2009.10,中国卫生部农卫司、中澳卫生与艾滋病项目,改善乡村两级医疗机构诊疗规范的策略研究,中国疾病预防控制中心、妇幼保健中心,冶蚌徒削苑饿涌貌铺圆怪撞帮套绵芭增阔甭气隧貌拉贴勾逮择考讽怎却炼急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,谢 谢！,硅作悦党育那畴向撮竞脾楼墨远逻酵靖州电榜谗带君非堡巷冶实机蚂瞒投急诊感染思路 ppt课件急诊感染思路 ppt课件,谢谢观赏,