急腹症诊断及治疗

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急腹症诊断及治疗,2.,腹部的标志和分区,（一）前腹壁主要标志：,上界 胸骨剑突、两侧肋缘。下界 耻骨联合、耻骨结节、腹股沟韧带和髂嵴。两侧为腋后线向下的延长线（自肋缘到髂嵴）。骨性重要标志：剑突、肋弓、耻骨结节、髂前上嵴。,（二）分区：,九分法，七分法，四分法。,3.,临床表现：以急性腹痛为主要表现,需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病,特点：发病急，进展快，病变多，病情重，,危害大,早期诊断,重要性,诊断依据,：,详细病史,+,细心体检,诊断证据,：,实验室资料,+,影像学检查,+,综合分析判断,+,鉴别诊断,病 史,腹痛：,发病诱因,：,油腻食物,胆道疾病,暴食饮酒,胰腺疾病,饱食后,溃疡病穿孔,剧烈运动,肠扭转,发病部位,：,部位与病变病理及解剖相关,全腹,脏器破裂穿孔,转移性,急性阑尾炎,放射性：肩背部,肝胆胰病,腰部,泌尿结石,右上腹痛,：,十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎,急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症,右肾结石、急性胰腺炎,左上腹痛：,胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛,剑突下痛：,胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎,胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆囊炎、胆石症,急性阑尾炎早期、心绞痛,脐周痛,：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转,急性肠系膜动脉栓塞,急性阑尾炎早期,输尿管结石、急性腹膜炎,右下腹痛,：,急性阑尾炎、肠套叠,右输尿管结石 回盲部疾病,卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂,左下腹痛,：乙状结肠扭转、细菌性痢疾,左输尿管结石,卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂,耻骨上痛：,乙状结肠扭转，急性膀胱炎,膀胱结石,发病急缓：,缓慢加重：炎性病变,突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄,疼痛性质,：,持续性、钝痛、隐痛,炎症,阵发性、绞痛、剧痛,痉挛结石、阻塞,持续性阵发加重,炎症、梗阻,疼痛程度：,轻度,炎症,重度,痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激,绞痛,结石,刀割样痛,化学刺激,伴随症,厌食,小儿急性阑尾炎,恶心、呕吐,常见于消化道疾病、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻,咖啡样吐物,出血,胃扩张,排气排便停止,机械性肠梗阻,水样便,急性胃肠炎,粘液便里急后重,急性痢疾,小儿腹泻果酱便,肠套叠,臭味血便,急性坏死性肠炎,寒战高热、黄疸,急性梗阻性化脓性胆管炎,贫血、休克,出血,黄疸,肝、胆、胰头疾病,尿急、尿频、尿痛、血尿,泌尿系疾病,月经停止,宫外孕,月经中期,卵巢囊肿及黄体破裂,体格检查,全身：,神志、表情,体位,面色、粘膜,呼吸、心率,巩膜、皮肤,体温,（一）腹部,腹部望诊：,腹型,腹式呼吸,胃肠型、蠕动波,腹壁皮肤及静脉,腹部触诊,最主要检查方法,腹壁软硬度,触痛,压痛,病变部位,肌紧张,腹膜炎体征：,轻度,早期炎症、出血,明显,细菌感染炎症,高度,板样硬,化学刺激,反跳痛,腹膜反应,肝、脾肿物,异常搏动,血管瘤,腹部叩诊,肝浊音界：缩小,气腹征,移动性浊音,腹腔积液,鼓音,肠腔胀气,腹部听诊,肠鸣音：活跃、高调、气过水声,机械肠梗阻,消失,麻痹性肠梗阻,血管杂音：血管瘤,直肠指诊,应重视,肛门松弛度,直肠温度,肿物,触痛,指套分泌物及血迹,二、急腹症的分类及特点,炎症性,急腹症,穿孔性,急腹症,梗阻性,急腹症,出血性,急腹症,缺血性,急腹症,损伤性,急腹症,肿瘤性,急腹症,功能性紊乱及全身性急病所致,的急腹症,1,、炎症性（感染性）急腹症：,常因腹腔脏器的急性感染或腹膜炎症所致。,特点：,1,、起病相对较慢，由轻渐重。,2,、持续性腹痛、进行性加重。,3,、炎症波及腹膜时出现腹膜刺激征,腹肌紧张、压痛、反跳痛。,4,、早期出现全身感染征象,发热、 寒战、脉快、白细胞增高。,5,、腹腔穿刺和灌洗可抽出炎性渗液。,6,、可有明显的胃肠道刺激症状。,代表性疾病：,急性阑尾炎、达,40%,以上，其次急性胆囊炎及急性胰腺炎，其他如：肝脓肿破裂，急性坏死性肠炎、克隆氏病（,Crohns,）等。,2.,穿孔性急腹症：,由溃疡、外伤、炎症或癌肿侵蚀等导致空腔脏器破裂所致。,特点,1,、,发病突然、腹痛剧烈，呈刀割样、持续性、范围广,2,、有明显的腹膜刺激征，多呈板状腹，常伴有休克。,3,、常见膈下游离气体和移动性浊音。,4,、肠鸣音消失。,代表性疾病：,常见于溃疡病穿孔、胃癌穿孔、胆囊穿孔、外伤性肠穿孔，还可见于阑尾、结肠等空腔脏器穿孔。,3.,梗阻性急腹症：,肠道、胆道、输尿管等空腔管道结石、异物、肿瘤及位置的改变（扭转、套叠、外在压迫）等因素阻塞，腔内压力增高促使管腔壁平滑肌强烈收缩，甚至发展到血运障碍，继发性缺血坏死等变化，即发生梗阻性腹痛。,特点,1,、,起病急骤，早期呈阵发性腹部绞痛，继之呈持续性腹痛，阵发性加重。,2,、恶心、呕吐，早期是反射性，后期呈逆流性（肠梗阻）。,3,、脏器梗阻可出现特有征象。,4,、多伴有水电解质、酸碱平衡失调、休克或毒血症。,5,、绞窄时有腹膜刺激征象，腹腔内有血性渗液。,代表性疾病：,最常见的是急性肠梗阻。另有胆道结石及泌尿系结石等。,4.,出血性急腹症：,腹内实质脏器或血管因外伤或病变发生破裂引起腹腔内大出血，积血刺激导致急性腹膜炎，但腹膜刺激症状较轻，以急性失血为主要表现。,特点,1,、发病急、腹痛为持续性，不及炎症或穿孔性腹痛剧烈。,2,、腹膜刺激征较轻。,3,、常有移动性浊音，腹穿可抽出不凝性血液。,4,、较早出现失血性休克征象。,5,、,B,超可探出腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。,代表性疾病：,外伤性肝脾破裂最常见，其次有肝癌破裂、宫外孕及自发性脾破裂等。,5.,缺血性急腹症：,腹腔脏器缺血可产生剧烈的疼痛。一是由于肠系膜血管栓塞，再者是内脏急性扭转致血运障碍。,特点,1,、肠系膜血管栓塞为基本病理变化，多见于,60,岁以上、既往有房颤、动脉硬化、冠心病史。,2,、既往可能有慢性肠系膜上动脉供血不足症状。,3,、突发剧烈疼痛，早期腹部体征轻微。,4,、常伴有酸中毒。,5,、可有频繁干呕和黏液血便。,6,、当肠管缺血坏死时有急性弥漫性腹膜炎表现。,代表性疾病：,脾动脉、肠系膜动脉梗塞或血栓形成。,6.,损伤性急腹症：,严格讲腹部外伤不包括在急腹症范围之内，常另立章节单独论述，但腹外伤伤及内脏时与急腹症有许多雷同之处。腹部损伤可有腹壁伤，亦可有空腔脏器的损伤及实质脏器的破裂等。根据损伤脏器的程度而出现相应症状。,特点,1,、有外伤史。,2,、呈急性持续剧烈腹痛伴有恶心、呕吐。,3,、内出血征象。,4,、腹膜炎。,5,、腹穿可抽出脓液或消化道内容物或不凝固血液。,6,、,X,线：膈下游离气体、内脏移位、阴影 扩大或消失。,7,、,B,超对实质脏器损伤及损伤程度有诊断价值。,代表性疾病：,实质脏器破裂、空腔脏器破裂以及大血管损伤等。,7.,肿瘤性急腹症：,腹腔肿瘤病人的腹痛是恶性肿瘤的晚期症状。空腔脏器因肿瘤已侵犯到壁腹膜、肠系膜根部或已并发梗阻或穿孔而致腹痛；实质性脏器的恶性肿瘤则为侵犯到腹膜或腹膜后神经丛所致。,特点：,腹痛呈顽固性。,8.,功能性紊乱、全身性疾病及中毒所致的急腹症,特点,1,、常有精神因素或全身疾病史。,2,、腹痛常无明确定位，呈间歇性、一过性或不规则性。,3,、腹痛虽严重，但体征轻、腹软、无固定压痛和反跳痛。,代表性疾病：,常见于结肠脾区综合征、过敏性紫癜、腹型癫痫、铅中毒、砷中毒等。,三、急腹症的诊断,（一）仔细询问病史：,1,、患者一般情况：如年龄、性别、出生地。,2,、既往史：对于急腹症的诊断与治疗，往往可以提供重要的根据。,3,、发病情况： 包括发病诱因、发病的急缓、 发病于饮食、劳动等的关系。,（二）,详细观察腹部主要症状：,【,一,】,主要症状：,腹痛,1.,腹痛的部位：一般来说，腹痛最明显的部位即是病变所在部位。,2.,腹痛的性质：,1,）,阵发性绞痛 。,2,）,持续性疼痛 。,3,）,刀割样痛 。,4,）,钻顶样痛。,5,）,烧灼样痛。,6,）,刺痛。,7,）,胀痛。,8,）,放射性痛。,3.,腹痛的强度：腹痛的强度与刺激物的强度、 病理性质以及病人的敏感性有密切关系。,4.,腹痛的范围：腹痛的范围与腹腔内的病变的严重程度往往成正相关系。,5.,腹痛的过程：腹痛程度变化，有助于诊断。,6.,腹痛与其他症状之间的关系：腹痛、腹胀、呕吐、便秘、发热是急腹症常见的症状。这些症状出现的轻重程度，对于鉴别诊断有重要的意义。,【2】,腹痛伴随症状,1.,恶心、呕吐,2.,腹胀,3.,粪便异常,4.,尿液异常,5.,寒战与发热,6.,黄疸,7.,休克,8.,腹部包块,【3】,体征：,（一）一般检查：,（二）腹部检查： 望、触、叩、听。,（三）直肠指诊：,【4 】,实验室检查：,1,、血常规。,2,、凝血实验。,3,、肾功电解质。,4,、酶谱。,5,、生化。,【5.】,腹腔穿刺及腹腔灌洗术：,诊断性腹腔穿刺是急腹症一项重要诊断手段，其操作简单、安全，阳性率达,90%,以上，实用价值较大。灌洗术更进一步增大了诊断的阳性率。,【6】,辅助检查,线检查,重要,腹部立位片：膈下游离气体,气腹,多个液气平,肠梗阻,结石影,结石症,膈肌位置,腹腔压力,钡剂灌肠,低位肠梗阻,超检查,普遍常用,肝、胆、胰、脾、肾,损伤破裂,病理改变,腹腔积液,积血,积液,检查,针对性、必要性,实质脏器,破裂、出血 急性胰腺炎,重要意义,内镜检查,上、下消化道出血,确诊意义,MRI,（,MRCP MRU,）,DSA,四、外科急腹症的诊断思维程序与处理原则,【,一,】,鉴别急腹症的性质是外科急腹症还是内科、小儿科及妇产科急腹症。,外科急腹症的特点：,1.,剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后,4-6,小时出现，但细菌性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。若腹痛超过,6,小时而病人体温反而降低或低于正常，则应考虑并发休克、大出血或严重感染毒血症的可能。,2.,腹痛部位明确，有固定区，患者多局部“拒按”。,3.,常伴腹膜刺激征。如腹痛、固定性压痛和肌紧张的强度越来越严重，提示病变呈进行性发展。,4.,腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失，机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音，而弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。,5.,可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性。,6.,腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或条索状物等。,7.,腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。,内科急腹症的特点,1.,一般先有发热或呕吐、腹泻而后出现腹痛。,2.,腹痛程度较轻，腹痛部位模糊，常不固定，时轻时重，飘游不定。,3.,腹部体征不明显，腹肌不紧张，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，患者常喜按。,4.,腹式呼吸存在。肠鸣音正常或活跃。,5.,可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。,妇产科急腹症的特点,1.,由于女性生殖器集中于下腹部盆腔内，所以妇产科疾病引起的腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射。,2.,腹痛多于月经、妊娠有关，月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活，多为急性盆腔炎；卵泡破裂多发生在排卵期；宫外孕有停经史，可有早孕反应等。,3.,可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。,4.,妇产检查常有阳性体征发现。,小儿科急腹症的特点,1.,常以发热、咽痛、咳嗽等症状先于腹痛。,2.,急性腹痛而腹壁柔软，无压痛，腹部无包块、肠型等腹部体征。,3.,腹痛范围广、不规则性，但排便基本正常。,4.,可伴有呕吐等。,5.,腹部外疾病引起腹痛者，可发现原发病变部位的阳性体征。,【,二,】,分析各类外科急腹症的特点：,1.,腹痛的部位,。,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位,有无,转移痛,放射痛,阑尾炎,-,转移性右下腹痛,网膜,回肠,-,中上腹,/,脐周,胆道病变,-,右肩背部放射,胰腺炎,-,左腰部放射,肾绞痛,会阴放射,2.,腹痛的性质和动态观察。,腹膜炎呈持续性锐痛,空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛,脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛,血管梗阻疼痛剧烈、持续,中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,3.,诱发加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧,铅绞痛时患者喜按,胆绞痛时因脂肪餐诱发,急性胃扩张常有爆食史,暴力作用常是肝脾破裂,4.,注意急腹症的伴随症状、体征和检验结果。,恶心、呕吐,反射性,内脏神经受刺激所致,-,阑尾炎,溃疡穿孔,胃肠道通过障碍,呕吐,-,较晚较重,-,肠梗阻,腹痛后停止排便排气,机械肠梗阻,腹泻或里急后重,-,肠炎或痢疾,腹痛伴血便,：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病,(,栓塞或血栓形成,),小儿果酱样便,肠套叠,绞痛伴有尿频尿及尿痛,泌尿系感染或结石,伴有胸闷,咳嗽,血痰或伴有心功能不全,胸膜炎,肺部炎症,心绞痛,肺栓塞,伴寒战高热,急性化脓性胆道炎症,腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等,伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等,伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,5.,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。,活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。,前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病,。,6.,即往史,应重点询问,既,往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。,7.,注意要点：,腹痛的部位对病变的定位有意义，尤其是腹痛的始发部位和最痛部位对急腹症的鉴别有重要意义。腹痛最初开始的部位多是病变的部位。如上腹正中痛多为胃痛；右上腹部多为肝胆疾病；右下腹部痛多为阑尾炎或回盲肠病变；左上腹部痛多为脾脏病变；左下腹部多为盆腔或乙状结肠病变；脐周痛常为小肠病变。,但腹痛部位与病变部位不符合者也不少见，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后才转至右下腹；胆道疾病患者疼痛可放射到右肩部；右膈下的任何炎症病变如膈下脓肿、肝脓肿、十二指肠穿孔等同样有右肩部放散性痛；肾绞痛可沿输尿管放散到会阴部，或大腿内侧；一旦病变波及到壁层腹膜时，则病变局部疼痛明显。有些疾病虽表现为急性腹痛，而病变却在腹外器官，如肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎等。此外，还应注意异位内脏病变引起的腹痛，如肝下阑尾、盆腔阑尾、全内脏转位等。,【,三,】,重视六要七忌一不准,六要,：,一般情况的周密观察；,两种病史（过去史和现病史）的详细询问，善于收集信息；,三大常规（血、尿、粪）,四大物理检查（视、触、叩、听）切勿轻视和遗漏；,五大特检（,X,线、,B,超、心电图、临床检查和诊断性腹腔穿刺）辅助应用和善于评估；,六种重要参考值应重视，注意临床检查中肝、肾、心、肺、免疫功能与水电解质的变化。,七忌,：,1,）不重视全面细致的常规检查。最常见的例子是急腹症时腹部检查遗漏疝门区，从而漏诊嵌顿性疝，特别是女性的股疝。,2,）只重视腹部检查而忽视全面检查。,3,）片面估价某些特殊症状。膈下游离气体,穿孔；淀粉酶,胰腺炎等。,4,）诊断程序上片面依赖,X,线、,B,超、,CT,等现代诊断技术，忽略甚至放弃询问病史、体检的基本检查方法。,5,）只注意其严重病情而忽略其他并发腹痛的病变。,6,）询问病情过于简单不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的一半。,7,）对老年病人，缺乏足够的警惕，不知其特殊性，硬性追求外科急腹症三大典型临床表现（剧烈的自觉腹痛、明显的固定压痛和腹肌紧张），以至延误诊断，造成严重后果。,一不准,：在急腹症未确诊之前不准使用止痛剂。,五、几个代表性疾病的诊治原则,【,一,】,阑尾炎,1.,概述,阑尾的位置,阑尾的体表投影,2.,急性阑尾炎,病因,阑尾管腔阻塞淋巴滤泡增生；,粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤,细菌入侵革兰阴性杆菌和厌氧菌,临床病理分型：,急性化脓性,坏疽及穿孔性,阑尾周围脓肿,急性单纯性,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽及穿孔性阑尾炎,阑尾周围脓肿,临床诊断：,症状,腹痛典型的转移性腹痛,胃肠道恶心呕吐,全身症状发热,体征,右下腹固定压痛,腹膜刺激征,右下腹包块,辅助四项试验,结肠充气试验（,Rovsing,）,腰大肌试验（,Psoas,）,闭孔内肌试验（,obturator,）,直肠指检,实验室检查,白细胞计数及中性粒细胞比例升高,影像学检查,腹部立位平片；超声；等,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔,右侧输尿管结石,妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转）,急性肠系膜淋巴结炎,其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等）,治疗,手术治疗,并发症,特殊人群阑尾炎,1,、小儿。小儿阑尾淋巴组织丰富，肌层发育不完整，阑尾壁薄，加之阑尾动脉甚细小，易发生血运障碍，一旦阑尾发炎则易于坏死、穿孔。儿童大网膜短小，阑尾发炎、穿孔时不易被包裹局限，易迅速扩展为全腹膜炎；,2,、老年人。中老年人阑尾腔渐粘连、闭塞，阑尾炎发病率减少，但其血管、淋巴管多已硬化，发生炎症时易引起栓塞，阑尾迅速坏死；,3,、妊娠期。由于子宫增大推挤，阑尾发炎机会增多，加之大网膜游移受限，阑尾穿孔后不易局限。,急性阑尾炎的并发症：,腹腔脓肿,；,内、外瘘形成,；,门静脉炎,阑尾切除术后并发症：,出血,；,切口感染,；,粘连性肠梗阻,；,阑尾残株炎,；,粪瘘,【,二,】,溃疡病穿孔,:,【,三,】,急性肠梗阻,:,1.,概述,任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其病因和类型很多，发病后可导致全身性病理改变，严重时可危机病人生命。因此，掌握肠梗阻的诊断及治疗十分重要。,2.,分类,（一,),按梗阻发生的原因分类,机械性,动力性,血运性,(,二,),按肠壁血运有无障碍分类,单纯性,绞窄性,(,三,),按梗阻部位分类,高位小肠,低位小肠,结肠梗阻,(,四,),按梗阻程度分类,完全性,不完全性,肠梗阻的病理生理,肠梗阻的病理生理,肠梗阻的病理生,理,诊断思路,1.,是否肠梗阻？什么性质,?,临床表现,:,四大症状：腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便（即”痛、吐、胀、闭”）；腹部可见肠形或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱消失等,是机械性还是麻痹性？,是单纯性还是绞窄性？,是完全性还是不完全性的？,2.,是什么部位？,3.,是什么原因？,临床表现,临床表现,:”,痛、吐、胀、闭”。,腹痛,：,机械性 阵发性绞痛,麻痹性 中度弥漫性胀痛,血运性 中腹部或中背部持续剧痛,绞窄性 持续剧痛，弥漫或局限,呕吐,：早期呈反射性，为胃内容物；机械性 高位早而频繁，为胃液、肠液或胆汁；低位小肠,量多，先为胃肠内容、后为粪样；结肠梗阻,迟而少，粪样；麻痹性 呕吐晚而轻；血运性或绞窄性 剧烈持续，可为棕褐血,肛门停止排气排便：,高位梗阻：早期可有梗阻以下残存粪 便、气体排出,绞窄性,:,可排出血性粘液样便,体格检查,腹部体征：,视,机械性：可见肠型及肠蠕动波,肠扭转：可见腹胀不对称,麻痹性：腹胀均匀对称,触,单纯性：可有轻压痛，无腹膜刺激征,绞窄性：可有固定压痛或压痛性包块，有腹膜刺激征,叩,鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有 移动性浊音,听,机械性：肠鸣音高亢，有气过水声或金属音,麻痹性：肠鸣音减弱或消失,全身表现：,单纯肠梗阻早期多无明显全身改变。,梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现。严重时可发生休克。,辅助检查,血常规,:,单纯性肠梗阻早期明显改变。随病情发展可出现白细胞、中性粒细胞比例（多见于绞窄性梗阻性肠梗阻）,血生化,:,缺水：血红蛋白值、血细胞比容升高。水、电解质钾和酸碱失衡,尿常规,:,血液浓缩可尿比重增高,呕吐物及粪便,:,肠血运障碍时，可含大量红细胞或潜血阳性,小肠梗阻,X,线,站立位时见小肠“阶梯样” 液平。,平卧位时见积气肠管进入盆腔。,结肠梗阻,CT,平扫,见结肠肠腔扩张,及结肠内气液平,麻痹性肠梗阻,X,线平片：见小肠、,结肠均胀气明显。,绞窄性肠梗阻,X,线平片：,见孤立性肠襻,肠梗阻的诊断,1.,是否肠梗阻,:,症状：痛、吐、胀、闭,体征：全身及腹部体征,影像学检查,实验室检查,鉴别诊断,:,急性胃肠炎,急性胰腺炎,输尿管结石,消化性溃疡等,2.,机械性或动力性肠梗阻,:,麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛,肠鸣音减弱；多继发于腹腔感染,腹膜后出血,腹部,手术,炎症,脊髓损伤,3.,单纯性或绞窄性肠梗阻,:,以下情况应考虑绞窄性肠梗阻：,腹痛发作急剧,持续性剧痛,病情发展迅速，早期出现休克,腹膜炎体征及全身表现,腹部局部隆起有压痛的肿块,呕吐早而频繁,呕吐物、肛门排出血性物,X,线见孤立胀大肠袢,4,.,高位或低位肠梗阻,:,高位梗阻呕吐早而频繁,腹胀不明显,低位梗阻呕吐晚而少，腹胀明显,可呕吐粪样物,低位小肠梗阻,X,线示扩张肠袢于腹中部,液平呈阶梯状排列,低位结肠梗阻则梗阻近端结肠扩展、充气,5.,完全或不完全肠梗阻,:,完全性高位梗阻则呕吐频繁,如低位梗阻则腹胀明显,肛门完全停止排便排气。,不完全梗阻则症状相对较轻，肛门可有少量排气排便。,6.,肠梗阻原因,:,粘连性,肿瘤,嵌顿性或绞窄性腹外疝,肠套叠,蛔虫,粪块堵塞,先天性畸形等,治疗,（,1,）胃肠减压,静脉输液：纠正水、电解质紊乱,（,2,）手术方式：粘连切除或松解,梗阻肠道远端吻合,【,四,】,胆道结石,:,1,、急性结石性胆囊炎,:,2,、急性非结石性胆囊炎,:,3,、胆总管结石：,【,五,】,急性胰腺炎,1.,定义,急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。,2,病因,胆道结石,酒精,高脂血症,高钙血症,感染,创伤,外伤,手术,ERCP,胆、胰管梗阻,胆道蛔虫,肿瘤,胰腺分裂畸形,十二指肠乳头狭窄,药物,缺血,休克,心肺血循环短路,动脉性栓子,血管炎,遗传性,混合型,-,两个以上的致病因素存在,特发性,-,原因尚未确定,3.,病理分型,水肿型,出血坏死型,4.,发病机制,提前激活,酶,损害胰腺,酶,局部损害,坏死、脓肿,出血、穿孔,全身脏,器损害,死亡,+,细胞因子,多器官功能障碍,（胰蛋白酶）,（胰脂肪酶）,（弹力蛋白酶）,（磷脂酶,A2,）,（激肽）,致病因素,休克,间质水肿型胰腺炎,坏死型胰腺炎,无菌性坏死,感染性坏死,急性期后胰腺假性囊肿,胰腺脓肿,5.,临床表现,腹痛、腹胀、恶心呕吐,腹膜炎体征,消化道出血、休克、黄疸、发热,Gray-Turner,征、,Cullen,征,Gray-Turner,征,发生率约,3%,，为重症急性胰腺炎的表现,严重腹胀,-,腹腔间隔室综合症,6.,诊断,腹痛,腹胀,恶心、呕吐,发热,腹部及腰部体征,黄疸,休克表现,7.,实验室检查,血淀粉酶,尿淀粉酶,血淀粉酶同工酶,淀粉酶,/,肌苷清除率,血象增高,血钙降低,血糖增高,诊断,严重程度,淀粉酶的变化规律,血淀粉酶,3,12,小时始升高，,24,48,小时达高峰，,2,5,天后正常,尿淀粉酶,12,24,小时始升高，持续,1,2,周。,淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。,血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。,可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因,一、胰腺疾病,1.,胰腺炎,4.,巨淀粉酶血症,(1),急性胰腺炎,5.,烧伤、电击伤,(2),慢性胰腺炎、胰管堵塞,6.,糖尿病酮症酸中毒,(3),胰腺炎的并发症,7.,妊娠,胰腺假性囊肿,8.,肾移植,胰源性腹水,9.,脑外伤,胰腺脓肿,10.,药物影响,2.,胰腺外伤,3.,胰腺癌 三、其他腹部疾病,二、非胰腺疾病,1.,胆道疾病,1.,肾功能不全 胆囊炎,2.,腮腺病变 胆石症,腮腺炎,2.,消化性溃疡穿孔,腮腺结石，腮腺管梗阻,3.,肠梗阻,放射性涎腺炎,4.,异位妊娠破裂,颌面部手术后,5.,腹膜炎,3.,肿瘤性高淀粉酶血症,6.,动脉瘤,肺癌,7.,慢性肝病,食管癌,8.,手术后高淀粉酶血症,乳腺癌和卵巢癌,7.,影像学诊断,腹部,x,片,超声诊断,CT,MRI,正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图,正常胰腺的,CT,图像,急性胰腺炎的,CT,图像,急性胰腺炎的,CT,图像,8.,治疗,非手术治疗,手术治疗,非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和,70%,80%,重型可以用非手术治疗治愈。,非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。,西医,监护,胰腺 “休息,”的措施,禁食、禁水、胃肠减压,水、电解质平衡,防治胰周感染,营养支持,腹腔灌洗,对症处理,中医,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠,中药静脉制剂（,生脉注射液,等）,外敷药物（如六合丹等）,谢谢大家！,结 语,