急诊科抗生素合理应用全

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Dep. of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,*,PUMC Hospital,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急诊科抗生素合理应用全,内容,感染的有关概念,抗生素的分类,时间依赖型抗生素的药动学,/,药效学参数,临床常见抗生素的药动学,/,药效学参数,目前临床上抗生素的给药方式,不规范的给药方式所导致的后果,急诊科抗生素的合理应用,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为,安全有效,使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则,。,首先要掌握抗生素的抗菌谱,根据致病菌的敏感度选择抗生素,根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素,根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素,严格掌握适应症,全身性感染的概述,按传统习惯，全身性感染指,“,弥 散性感染,”,（,disseminated infection),全身性感染是感染引起的全身炎,症反应综合征,(1992,年,),全身性感染是多脏器功能障碍综合征,(MODS),的重要原因,。,1982,至,1999,年间，北京协和医院,ICU,收治,3760,名危重病患者，其中,MODS,800,余名，由严重感染诱发者占,60%,。,流行病学调查,非心脏,ICU,患者的首要死亡原因,年死亡率与心肌梗塞相同,在美国人口的所有死因中居第,11,位,每年约750,000例严重感染,发病率：3/1000,每年死亡者超过225,000例,死亡率：约,30,常见的致死率高的临床综合征,全身性感染,-,发展趋势,人口老龄化（不仅限于西方国家）,医疗水平提高，生命支持治疗发展,免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）,介入性技术和装置推广应用,细菌耐药性与院内感染增多,全身性感染,:,与其它主要疾病相比,National Center for Health Statistics, 2001.,American Cancer Society, 2001.,*American Heart Association. 2000.,Angus DC et al.,Crit Care Med.,2001,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,严重感染的发病率,严重感染的死亡率,AIDS*,Severe,Sepsis,AMI,Breast Cancer,*Angus DC.,Crit Care Med.,2001,严重感染：临床的重大挑战,目前,全美,每年,750,000,例,严重感染,*,将来,200,000,400,000,600,000,800,000,1,000,000,1,200,000,1,400,000,1,600,000,1,800,000,2001,2025,2050,年,100,000,200,000,300,000,400,000,500,000,600,000,严重感染例数,美国人口,全身性感染例数,人口数,/1,000,全身性感染的相关概念进展,ACCP/SCCM,联席会议定议,感染,对微生物的炎症反应,或,微生物对正常无菌组织的入侵,全身炎症反应综合症,(SIRS),体温、呼吸、脉搏及血像,全身性感染,(sepsis),感染加,2 SIRS,诊断标准,严重感染,(severe sepsis),全身性感染,器官功能不全,感染性休克,全身性感染,扩容后仍低血压,多器官功能不全综合症,(MODS),Bone RC et al.,Chest.,1992;101:1644-55.,全身性感染：一个复杂的疾病,Chest.,1992;101:1644-55.,Crit Care Med,. 2000;28:S81-2.,SIRS,SIRS: 2,个以上下述条件,体温,38C,或,36C,HR,90,呼吸,20/min,WBC,数,12,000/mL,or 4,000/,mL,or 10%,未成熟中性粒细胞,Bone RC et al.,Chest.,1992;101:1644-55.,全身性感染：不仅仅是炎症反应,全身性感染,:,确认或怀疑有感染,2,个或多个,SIRS,标准,Bone RC et al.,Chest.,1992;101:1644-55.,严重感染,严重感染,:,全身性感染伴有,1,个 以上器官功能不全,心血管,肾脏,呼吸,肝,血液,CNS,无法解释的代谢性酸中毒,Bone RC et al.,Chest.,1992;101:1644-55.,感染,/,创伤,SIRS,全身性,感染,严重感染,MODS,感染引起的,SIRS,全身性感染的演变过程,具有二项以上下列临床表现：,体温 ,38,o,C or 36,o,C,心率 ,90,次,/,分,呼吸频率,20,次,/,分,白细胞计数 ,12,000/mm,3,或,4,000/,mm,3,或幼粒细胞,10%,器官功能不全的表现,心动过速,低血压,CVP,PAOP,黄疸, 肝酶, 白蛋白,PT,神志改变,昏迷,精神异常,呼吸急促,PaO,2,70 mm Hg,SaO,2,MIC),是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect),：,PAE,也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,持续后效应,氨基糖苷类和,喹诺酮类，甲硝唑,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,24,小时,AUC,（浓度时间曲线下面积,)/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数,时间依赖杀菌,浓度依赖杀菌,抗生素后效应,细菌数量,死亡率,症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和,MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds.,Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.,1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解,吸收,分布,代谢,排泄,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学,/,药效学参数与抗菌效力,(,动物模型,),TMIC:,血浆浓度高于细菌,MIC,值的时间,24hrAUC/MIC:24,小时浓度时间曲线下面积与,MIC,比值,峰值,/MIC,：血浆峰浓度与,MIC,比值,药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,TMIC,：,血药浓度超过,MIC,的维持时间,TMIC%,：,血药浓度超过,MIC,的维持时间与给药间隔时间的比值，即,TMIC% =,TMIC,给药间隔,TMIC,给药间隔,MIC,90,时间,浓度,-,内酰胺类：,血药浓度高于,MIC,时间最主要参数,给药间期并不需要都超过,MIC,TMIC3040%,起效,TMIC,4050,%,保证有效细菌清除,药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,100,80,60,40,20,0,0 20 40 60 80 100,Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：,青霉素：,TMIC%40%,头孢菌素：,TMIC%50%,100,80,60,40,20,0,0 20 40 60 80 100,Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：,青霉素：,TMIC%40%,头孢菌素：,TMIC%50%,临床常见抗生素药动学,/,药效学特点,以及主要药效学参数,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1,克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：,610,小时,平均,8,小时,头孢曲松,PD/PK,特点,半衰期长,(8h),蛋白结合率高,(90%),，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度,头孢曲松,半衰期最长的头孢菌素,头孢曲松半衰期长的机理,一,、,由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达,6096,1,二、罗氏芬体内不代谢,2,、不通过肾小管主动分泌,3,1.,Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a,2. L黷hy, 1983,3. Richards et al., 1984; Bergan, 1986,4. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984,头孢曲松静脉单次给药,头孢曲松,B,头孢噻肟,B,MIC,90,TMIC,90,(h)MIC,90,TMIC,90,(h),致病菌,(mg/L),总游离,(mg/L),总游离,大肠杆菌,0.0674.444.20.069.28.5,肺炎克雷白氏菌,0.12567.036.80.1258.27.5,奇异变形杆菌,0.01687.857.50.0310.29.5,金黄色葡萄球菌,8,C,25.01024.23.5,流感嗜血杆菌,0.169.339.00.18.57.8,肺炎链球菌,0.169.339.00.46.55.8,70,公斤体重成年人注射,1g,药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过,MIC,90,的时间,(TMIC,90,),与,MIC,90,A,A: MIC,90,的资料取自,Widderman,和,Atkinson,1991;,其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的,MIC,90,取自,Neu,等，,1986,。,B,：药代动力学资料取自,Vozeh,等,1980,。,C,：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的,MIC,差别不会这么大。,Pfaller,等（,1993,）测得头孢曲松,对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的,MIC,是,主要抗菌药物的药效学参数,目前临床使用抗生素的现状,青霉素,400,万,u,bid,青霉素,200,万,u,q6h,西力欣,1.5g, Bid/3.0g, qd,西力欣,1.5g, q8h,凯福隆,2.0g, Bid,凯福隆,2.0g, q8h,头孢拉定,6.0g, qd/3.0,Bid,头孢拉定,2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：,各种药物的特性,规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：,造成护士的工作量增加,门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物,-,方便，有效，经济,不规范的给药方式给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌,MIC,值,细菌不能彻底清除,1,可能有助于耐药细菌的产生,2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256,2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗生素的作用,细菌学治愈,:,97%,临床治愈,临床感染的症状与体症迅速消退,防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着,足够的抗生素治疗,规范的给药方式,-,足量抗生素治疗的结果,敏感菌,耐药菌,Dagan,et al. Pediatr Infect Dis J,1998;,17,:776782,TMIC40-50%,细菌学治疗失败：,63%,临床治愈,临床的症状与体症消退缓慢,临床治疗失败的危险性,增加临床并发症的危险,耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌,耐药菌,不规范的给药方式意味着,不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式,-,不足量抗生素治疗的结果,Dagan,et al. Pediatr Infect Dis J,1998;,17,:776782,TMIC30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,不规范的给药方式,-,不足量抗生素治疗的结果,对于临床医生的潜在威胁：,病人治疗失败的可能性明显增加,病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。,病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。,整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降,实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。,为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷,必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,急诊科抗生素的合理应用,我国抗菌药物应用现状,医院住院病人抗生素应用情况,85,家医院抗菌药物使用率调查,使用率,%,二联,%,三联,%,按药敏,%,79 31 10 14,(6780) (2150) (521) (435),1995,年中华医院感染管理专业委员会调查,（美国使用率,20%,，,WHO,调查为,30%,）,药物分类,药物种次（）,青霉素类,61(10.08),头孢菌素类,286(47.27),碳青霉烯类,5(0.83),单环类,0,头霉素类,0,氨基糖甙类,33(5.45),大环内酯类,8(1.32),四环素类,0,氯霉素,0,林可霉素类,33(5.45),多肽类,12(1.98),磷霉素,4(0.66),氟喹诺酮类,79(13.06),磺胺类,甲硝唑,44(7.27),抗结核药,31(5.12),抗真菌药,9(1.49),某医院,01,年,6,月,27,日医院感染,横断面调查,当天住院病人,1138,458,例使用抗菌药物,使用率,39.5%,使用药物,605,种次,合理使用抗生素理论要求,合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程,3,7,天；预防用药为术前,2h,，术后,3,天,基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程,2,10,天；预防用药为手术当天术后,7,天。,不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程,10,天；预防用药为术前,1,天或术后,8,天。,合理使用抗生素理论要求,“,经得起时间考验的”抗生素,应该经受,5,年以上时间的考验,有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）,对患者而言，价格相对便宜,没有一个患者愿意一天用,3,次药以上；,没有一个患者愿意进行,5,天以上的连续治疗；,没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；,没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,急诊抗生素治疗特点,往往需要先治疗再诊断,（,shoot first, ask questions later.),在某些患者（如怀疑脑膜炎、,G,-,菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。,急诊抗生素选用时应考虑,选择的抗生素应覆盖常见病原菌,不同部位的常见病原差别,不同地区与不同年代的耐药性变迁,患者具体情况,（年龄、既往病史、经济能力等）,价格低,毒性小,良好大的药代动力学特性,青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素,血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素,只要有炎症，就应使用抗生素,某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素,使用激素患者，应使用抗生素,抗生素应用过程中的某些误区,抗生素滥用的现状,各种药店可以随意购买抗生素,饲料中加用抗生素很常见,医疗处方中抗生素最常见,家庭中常备抗生素,感冒发烧常用抗生素,临床上抗生素不合理应用情况,预防用药偏多,抗生素剂量不当,联合用药不当,给药方法不当,用药起点高,频繁更换抗生素，不断升级,细菌耐药,延误治疗,增加医疗费用,破坏机体正常菌群,对肝肾等脏器的毒性反应增加,感染性疾病的发病率及死亡率增加,抗生素滥用后果,细菌耐药,-,全球性难题,1920,1960,年,G+,菌 葡萄球菌链球菌,1960,1970,年,G-,菌 铜绿假单胞等,70,年代末今,G+ G-,菌,MRSA,耐甲氧西林葡萄球菌,VRE,耐万古霉素肠球菌,PRP,耐青霉素肺炎链球菌,ESBLs,超广谱,-,内酰胺酶（,G-,）,IB,诱导性,-,内酰胺酶（,G-,）,临床医生对抗生素的基本知识缺乏,病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏,病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素,医院不重视合理用药,生产厂家及广告的负面影响,经济利益驱使,滥用抗生素的原因,肾功能损害时抗生素的选择,主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。,对肾有毒的药物，如两性霉素,B,、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。,对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。,肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的,2/3,1/2,，,1/2,1/5,和,1/5,1/10,。,肝功能障碍时抗生素的选择,某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。,某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素,B,、四环素类。,药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。,药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。,二、急诊常用抗生素,1.,氨基糖甙类,杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础,抗菌谱：需氧,G-,菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用,可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用,可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重,需要机械通气,丁胺卡那霉素,0.4,静脉入壶,2.,内酰胺类,青霉素：青霉素,G,、,V,，氧哌嗪、阿莫西林,头孢菌素：,I,代头孢：头孢唑林、头孢拉定,代头孢：头孢呋辛、头孢克洛,代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（,G+G-,）,头孢他定 抗绿脓杆菌，抗,G+,差,代头孢：头孢匹罗,/,比肟 兼三代头孢优点,BL/BLI,：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,3.,非典型,内酰胺类,氨曲南：可用于其他,内酰胺类抗生素过敏者,泰能：更耐酶、广谱、高效，尤,ESBL,（,+,）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物,TMP/SMX,、替门汀,头孢美唑：具有,代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,4.,克林霉素,抗菌谱：,G+,球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（,MRSA,外）有抗菌活性,选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性,A,族链球菌感染,潜在致畸作用，妊娠期禁用,5.,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染,对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势,可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗,联合治疗幽门螺杆菌,6.,喹诺酮类,大多,G+,、,G-,菌有效,不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）,新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用,优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）,潜在骨病，妊娠期不应使用,7.,大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）,具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用,阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染,最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,8.,万古霉素,只作用于,G+,球菌，罕有例外情况发生,红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）,国产去甲万古霉素效可，但纯度低,9.,抗真菌药物,二性霉素,B,抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准,传统用法：试验性小剂量（,1mg,）开始，逐渐增加剂量（）至。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（,46h,以上）,现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于,12h,，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要,三、急诊抗生素经验性应用,1.,潜在威胁生命细菌感染,一般选用广谱抗生素进行经验性治疗,可单独应用最常用广谱抗生素：,-,内酰胺酶类（,、,代头孢菌素，亚安培南，,BL/BLI,）、喹诺酮类、氯霉素。,但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。,价格*（日耗费）,亚胺培南,(,￥,711/1.5g),氨曲南（￥,564/3g,）,头孢曲松,(,￥,317187/2g),安灭菌（￥）,头孢噻肟,(,￥,266145/3g),优立新（￥）,环丙沙星（￥）特治星（￥）,氯霉素（￥）,抗生素滥用致使耐药菌株产生，如,MRSA,、,VER,抗生素治疗后内毒素释放,炎症瀑布反应,内在基因缺陷,促炎症细胞因子（,TNF-,、,IL-1,）与抗炎症细胞因子（,IL-10,等）失衡学说,动物基因敲除实验,为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？,2.,当抗生素选择无把握时,第二代头孢菌是较好的选择,二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括,G,+,，,G,-,菌及严格厌氧菌。半衰期一般，经典用法为静脉注射每,8,小时一次,日价格*（耗费）,头孢呋肟（￥ ）,头孢美唑 （￥,240/3g,）,3.,抗厌氧菌抗生素应用,可选择甲硝唑,、,克林霉素、,BL/BLI,对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑,抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势,甲硝唑,(,￥,7/1g),治疗难辨梭菌最常用药物,克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用,4.,G,-,菌败血症,可导致内毒素血症，死亡率与病残率高,对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗,G,-,细菌抗生素并尽可能覆盖,G,+,菌,较好的选择包括,代头孢菌素或,BL/BLI,，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素,常用方案：头孢曲松,+,庆大霉素、替卡西林,/,舒巴坦,+,氨曲南、头孢美唑,+,环丙沙星,5.,假单孢菌感染,抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南,、,左旋氧氟沙星、环丙沙星等,如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林,+,庆大霉素，但头孢他定,+,泰能则例外。,特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。,6.,严重肠杆菌感染,避免使用,代头孢菌素,肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。,代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶,头孢菌素治疗肠杆菌菌血症,20%,以上无效,可选药物：泰能、喹诺酮类、,TMP/SMX,和氨基糖甙类药物,7.,耐药,G,+,球菌抗生素治疗,耐药,G,+,球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡,如怀疑耐药,G,+,球菌（如,MRSA,、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素,(,￥,768272/2g),，直到细菌培养排除,MRSA,，并证实对其他抗生素敏感,目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法,8.,细菌性脑膜炎,应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数,免疫力正常成人患者可单独应用,代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他,代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差,婴儿或免疫抑制患者,(,如酗酒、肾功能衰竭者,),，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对,G-,菌,有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用,23,天,关于激素问题目前尚有争议,寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温,/,心率,/,呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于,X,线）、腹部,癌症并中性粒细胞减少,50%,细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等,预防性应用抗生素：喹诺酮类、,TMP/SMX,、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等,常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成,9.,中性粒细胞减少患者,中性粒细胞减少患者出现发热,大多学者认定在缺乏明确病因情况下，,1,次口温超过,38.3,或腋温超过,38,持续,1h,就有意义,应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热,1h,内使用抗生素,方案：抗假单胞菌,-,内酰胺类,如头孢他定,+,氨基糖甙类，,+/-,万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）,+,氨基糖甙类，,+/-,万古霉素；有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数,100,者应避免使用；血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或,MRSA,，应考虑使用万古霉素,四、急诊呼吸道感染,1.,急性支气管炎,临床表现与肺炎相似，而查体和肺部,X,线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性,对非慢性阻塞性肺病（,COPD,）急性支气管炎患者可不用抗生素,滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍,如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险,(,如充血性心衰,),或症状持续,10,天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则”,2.,COPD,急性加重,急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，,X,线检查无肺炎表现,急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和,/,或皮质激素治疗,虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益,推荐药物：（经济）,TMP/SMX (,￥,0.2/1.5g),或多西环素，疗程为,10,天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类,但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实,3.,CAP-,概念,社区获得性肺炎,(community acquired pneumonia, CAP),是指在医院外罹患的感染性肺实质,(,含肺泡壁即广义上的肺间质,),炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP,流行病学：病死率,总体：,1,3,门诊治疗：,1%,（ 美国：,10,109/L,或,4,109/L,，伴或不伴核左移。,5.,胸部,X,线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,以上,1,4,项中任何一款加第,5,项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌,肺炎衣原体*,病毒,肺炎支原体,嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌科,鹦鹉热衣原体,Q,热立克次体,金葡菌,卡他莫拉菌,其它,* Data from six studies,Woodhead, MA (1998),CAP,病原谱,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.,社区获得性肺炎病原菌,门诊病人,4050%,病原体不明,肺炎链球菌,9,20,，所有痰培养的病人,肺炎支原体,13,37,，所有血清学的病人,肺炎衣原体,17%,嗜肺军团菌,13%,住院但不入,ICU,肺炎链球菌,20,60,流感嗜血杆菌,310%,金黄色葡萄球菌 、,GNB,肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒,10%,入,ICU,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌,金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,CAP,诊断思路,肺炎,典型,不典型,化脓性病原体引起,高热、咳嗽脓痰、气短胸痛,支原体、衣原体、军团菌等,头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽,无痰、肝功电解质改变,CAP,治疗（,1,）,AST,指南：所有,CAP,患者用一种大环内酯类抗生素,红霉素、罗红霉素、阿奇霉素,红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好,尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗,CAP,效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类,左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗,CAP,有希望的药物,CAP,治疗（,2,）,门急诊：,ATS,推荐,60,岁以下患者单用阿奇霉素；,60,岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素,+,头孢克洛（,￥30/d,，,0.25 tid 10d,），加用后者是为了覆盖,G,-,杆菌，在这些人群中，,G,-,杆菌易感性更大，死亡率高,住院患者：,/,代头孢或,BL/BLI,，考虑军团菌,+,大环内酯类，证实军团菌,+,利福平,严重患者：大环内酯类,+,抗假单孢菌,代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类,4.,HIV,感染患者肺炎,社区获得性细菌性肺炎最常见,其它病原菌也应考虑，尤其,CD4,减少者,肺结核表现常不典型，,20% HIV,相关肺结核,CXR,检查正常,CD4 1,年或病程不明者）：,q3w,；神经梅毒：住院予青霉素（,400,万,U IV q4h2w,）,5.,尿路感染（,UTI,）,单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃,单纯病例，如未孕育龄妇女，,TMP/SMX,或喹诺酮类药物治疗,3,天,糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过,1,周及,65,岁以上患者，可将疗程延长到,7,天。孕妇：阿莫西林、,代头孢、呋南唑酮,肾盂肾炎患者应治疗,14,天,无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变,UTI,长期发病率和死亡率,六、咬伤、外伤时抗生素预防性应用,1.,外伤后预防性应用抗生素,适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于,6,小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于,5cm,及开放性骨折,对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素,有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌,高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤,3,小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳,抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药,3,天，炎症伤口清创后,3,天，如复查时发现有感染，治疗应延长,伤口感染治疗,表现：红、肿、热、痛,+,脓液形成,致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、肠杆菌、厌氧菌,拿破仑军队医师,Zacharia JF,发现蛆吞食腐烂坏死物质，不吞食活组织；,美国内战期间开始蛆治疗伤口感染；,一战期间,Johns Hopkins Baer WS,医师在法国战场观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果,现常用：,代头孢,/,耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污染伤口,/,代头孢、,BL/BLI,，,+/-,克林霉素治疗专性厌氧菌,2.,足部刺伤,急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为,10%,，常导致骨髓炎,抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用,可选用,TMP/SMX,，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性，也很便宜,患者须随访并指导其进行伤口自我检查,3.,破伤风,破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过,6,小时伤口,破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫,青霉素：,1000,万,U/d,，静滴，,q6h1014d,，但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性,甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，,0.915,，静滴，,q12h1014d,4.,狂犬病,狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者,宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建议对宠物进行为期,10,天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织,狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国,CDC,方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病马血清，各,1000u,，注射于伤口周围和臀部肌肉）,20 IU/kg,尽量浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双倍细胞疫苗（国内田鼠肾细胞疫苗，,2ml,）于伤后当日、第,3, 7, 14, 28,天三角肌内各肌注,1 ml,5.,猫咬伤,少见但感染危险性高，大多数（,80%,） 是出血败血性巴斯德菌引起,推荐使用安灭菌,375 mg tid (,￥,29/,日,),其他可选：青霉素,V 500 mg tid,，多西环素,100 mg tid,，复方新诺明,1#2# bid,猫抓病（,CSD,）,病原体：巴尔通体（,G-,杆菌）菌血症,病史：均与猫有接触史，,2/3,患者有抓伤史,表现：抓伤后,2w,抓伤皮肤出现直径,34mm,实性疣状丘疹；,24w,抓伤部位近端出现淋巴结肿大，直径,67cm,；血清巴尔通体抗体检测阳性,治疗：可口服利福平、环丙沙星、,TMP/SMX,，静脉制剂庆大霉素最有效,6.,狗咬伤,占急诊科咬伤的大多数（,90%,），但发生感染危险性较低,(5%),，感染常是混合感染,没有证据标明预防性抗生素治疗可获益,然而,Sanford,抗微生物治疗指南建议用安灭菌或,TMP/SMX 1# bid,脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细菌犬咬嗜二氧化碳菌（,C. Canimorsus,）感染所致败血症及死亡率增加,7.,人咬伤,人咬伤时发生感染率为,50,，紧握的拳头被咬伤时感染危险性更大,可并发侵蚀艾肯菌感染（,G-,杆菌）,推荐用安灭菌进行预防性治疗,5,天,替代方案：口服喹诺酮类,+,克林霉素,急诊出院后进行,24,小时随诊,并予乙肝免疫球蛋白（,HBIG,）被动免疫,0.06 ml/kg IM,。,七、暴露后处理,1. HIV,暴露,最危险的是医务人员被含,HIV,血液的锐器刺伤,通过利器刺伤而传播,HIV,的发生率是,0.3%,。如果是被中空的针刺伤或刺得很深，或者在刺入时将血注入，这一比率会更高,作为传染源的患者体内的病毒数量越多和或,CD4,阳性细胞越少，也会增大医务人员感染,HIV,的机率,2. HBV,、,HCV,暴露,血液途径严重暴露于,HBV,，而事前未接种乙肝疫苗，事后也未采取暴露后预防的医务工作人员，被感染的危险为,6%30,被,HCV,阳性感染源污染的锐器刺伤后，感染,HCV,的危险有,2%7%,。绝大多数,HCV,感染者会发展成为病毒的慢性携带者，而且,2/3,会表现出肝酶的升高,防范措施,在处理每个病人之前要洗手,在接触体液或可能受体液暴露的任何操作时，要戴手套，戴手套可将由伤口进入的血液量减少一半以上,在进行有可能被喷溅到患者体液的操作时，穿保护性的工作服,当有被体液喷溅的危险时，应用保护性的面罩和护目镜,决不再给针头盖针帽,3.,甲型流感,雷曼他定（甲基金刚烷胺）,200 mg qd,，疗程尚未确定,达菲,75mg bid 57,天,建议急诊医师（有可能将流感传染给患者）每年接受流感疫苗接种,4.,脑膜炎球菌预防,环丙沙星,750 mg,每月一次,对反复接触脑膜炎球菌的高危职业者可接种脑膜炎球菌疫苗,妊娠妇女和儿童单剂给予头孢曲松,125 mg IM,5.,结核皮试阳性*,直径,5mm,定为阳性者见于：,HIV,，近期结核患者密切接触者，结核病愈后,CXR,持续者,10mm,定为阳性见于：来自结核病高发区的外来人口，静脉药瘾者，低收入人群,15mm,：均定为阳性,异烟肼,300 mg qd 6,个月 （或,900 mg,每周,2,次,12,个月,),，使死于结核的危险性由超过,6%,降至接近于零,6.,患者遭遇性暴力,可给予环丙沙星,(500 mg),或 头孢克肟 （,400 mg,）加阿奇霉素,(1g) 1,次口服,并予乙肝免疫球蛋白,(0.06ml/kg IM),感染性疾病相关网址,谢 谢,Thank You,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,