急慢性非特异性下腰痛管理指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,仅供内部参考,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急慢性非特异性下腰痛管理指南解读,腰背痛背景,发病率高,：腰背痛,(Low Back Pain,，,LBP),一直是困扰人类生活与工作的常见疾患之一，目前已成为患者就医的第五大常见原因；,危害性大,：严重的腰背痛会导致患者出现明显运动功能障碍甚至丧失生活自理能力：,给患者和社会带来沉重负担,：每年由腰背痛所产生的直接或间接经济损失数额巨大。仅,1998,年，美国直接用于腰背痛治疗的医疗花费总额就同比增加了,263,亿。,Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217.,Spine.1995;20:11-19.,流行病学,在欧美等发达国家，,腰背痛的人群终生患病率高达,84%,13-16,。约,44-78%,的患者会出现腰背痛的反复发作，而,26-37%,的患者则甚至可能因腰背痛而丧失工作能力,17-19,目前尚无可靠证据证实非特异性腰背痛的患病率，通常认为其,患病率大约为,23%,；而,11-12%,的非特异性腰背痛患者则会由于疼痛而导致运动功能障碍,20,。,我国尚缺大型流调数据，多项地区关于腰背痛的流调数据显示，,体力劳动及伏案工作者都是高危人群。,临床需要规范诊治的指导意见,中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会,参考欧美等国家近年来的指南，结合中国流行病学、治疗特点,中国急,/,慢性非特异性腰,(,背,),痛管理指南,规范诊治流程,指导合理用药,提高诊治水平,下腰痛的定义与分类,急性下腰痛：持续时间,6,周,亚急性下腰痛：持续时间,612,周,慢性下腰痛：持续,12,周或以上,非特异性腰背痛：是指不是由于已知的、特定的病理原因（如感染，肿瘤，骨质疏松，强直性脊柱炎，骨折，炎症性疾病，神经根综合征或马尾神经综合征）引起的一类下腰痛。,注：除非特别注明，该指南的建议主要针对急性和亚急性下腰痛,Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217.,Andersson GBJ.1997:93-141.,N Engl J Med 1988; 318: 291-300.,非特异性下腰痛,(NLBP),是最常见的腰背痛,根据美国和英国于,1993-1994,年间相继颁布的,LBP,临床指南。将,LBP,分为三类：根性疼痛综合征,(sciatica,radicular syndrome),；特异性下腰痛,(specific low back pain),：如肿瘤、结核、感染、骨折性,LBP,；非特异性下腰痛,(nonspecific low back pain,，,NLBP),1,LBP,的病因复杂，临床中往往还会出现多种病因交织在一起导致难以准确诊断,Koes,2,认为,NLBP,是始发于腰部既没有神经根受累也没有严重潜在疾患的,LBP,，故临床中遇到,LBP,患者大部分是,NLBP,Deyo,3,也认为,NLBP,在临床中很常见。占总,LBP,的,85,以上,彭小文,等,.,中国康复医学杂志,. 2010, 25(10):1009-1012.,Koes BW, et al.,Spine (Phila Pa 1976). 2001 Nov 15;26(22):2504-13.,Deyo RA, et al. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70.,流行病学,腰背痛的终生患病率超过,70%(,年患病率为,15-45%,，成人年发病率为,5%),。,发病年龄集中在,3555,岁,急性腰背痛通常为自限性，,90%,的患者在,6,周内缓解，但有,2% 7%,的患者发展为慢性,由于急性腰背痛复发及慢性疼痛从而导致丧失工作能力的概率约为,75%-85%,Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217.,Andersson GBJ.1997:93-141.,N Engl J Med 1988; 318: 291-300.,病因及发病机制,非特异性腰背痛虽无特异性病理改变，导致腰背痛的病因较多，机制比较复杂。其病因主要可分为机械性因素，化学性因素及社会心理学因素等,16-28,，都可能导致腰背痛的发生。,腰椎间盘的退变,关节突关节的退变,NLBP,肌肉因素,棘上、棘间韧带损伤,骶髂关节的因素,脊神经后支损伤,免疫因素,内容物外流,心理因素,病因及发病机制,重要病理机制：“疼痛,肌紧张,局部血循环障碍”恶性循环。,中国康复医学杂志,2010;25(10):1009-12.,日本医学介绍,2003,腰痛疾病,疼痛,肌紧张,局部循环,障碍,诊断及预后评估,首要检查目的：,判断是否为特异性腰背痛。如排除严重脊髓病理和神经根性疼痛，可确定为非特异性腰背痛,2,。,诊断流程,（诊断鉴别分类，,diagnostic triage,）,：,第一步：明确疼痛是骨骼肌肉源性的,第二步：除外脊柱部位特异性病变,第三步：除外神经根痛,急性非特异性腰背痛治疗推荐,患者充分告知及安抚,对腰背痛患者不强调卧床休息,建议患者尽可能保持活动状态以及正常的工作状态,处方的药物要尽可能缓解患者的疼痛，规律用药，首选扑热息痛，其次,NSAIDs,NSAIDs,无法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳时建议加用肌松剂,如果患者始终不能正常工作考虑脊柱推拿术治疗,Best Practice 21(1):77-91.,药物治疗推荐,有创治疗,不推荐使用硬膜外类固醇注射治疗急性非特异性腰背痛。,4,个系统性回顾包括,2,个,RCTs,关于急性腰背痛的研究，研究比较了硬膜外注射类固醇与注射生理盐水、布比卡因、假手术，发现不同组间无统计学差异，,对于硬膜外注射类固醇的疗效依然存在争议。,治疗目标,治疗目标,缓解疼痛，改善腰部活动度和功能，预防腰痛复发，避免急性非特异性下腰痛向慢性转归。,症状不能缓解患者的再评估,对首诊几周后依然不能缓解的患者或病情加重的患者重新评估及诊断,评估间隔时间为,46,周，根据情况灵活掌握，再评估时应包括心理因素,46,周,慢性腰背痛指南,-,临床表现,非特异性慢性腰背痛临床表现多样，以,腰背部、腰骶部疼痛为主要表现。,多数患者可,同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降,，严重者甚至可出现睡眠障碍,36,37,。,疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，而于弯腰、久坐、久站后加重，予以热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状也多可暂时缓解。,体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性压痛点,(trigger point,，扳机点,),，研究证实扳机点的数量与疼痛程度和睡眠质量密切相关,38,。,颈腰痛杂志,;2003;24(5):257-61.,；,J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57,；,Pain Medicine 2013; 14: 19641970,治疗要点,总治疗目标,：对于慢性非特异性腰背痛患者，最主要的治疗目的是改善躯体功能，恢复正常活动，预防残疾，维持正常工作能力。,药物治疗,短期使用,NSAIDs,和弱阿片类可用于疼痛缓解；,可应用肌松剂缓解疼痛和肌紧张状态；,物理治疗,推荐经指导的运动疗法用于,CLBP,治疗。,有创治疗,非手术侵入性治疗、外科手术的应用仍存在争议，临床上应严格选择适应症。,Best Practice 21(1):77-91.,权威指南推荐腰背痛最常用药物,Chou R, et al.,Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):505-14.,药物治疗推荐,药物治疗,肌松药循证证据,Beltrame A,et al,: Minerva medica 2008, 99(4):347-352.,Sakai Y,et al.,. Spine 2008, 33(6):581-587.,Sartini S,et al.,Advances in therapy 2008, 25(10):1010-1018.,高中伟,:,中国医学创新,2011(11):43-44.,postmarketing surveillance of MYONAL Final Report, Jan. 1989,Ikumasa Nakajima. Myonal in the Treatment of Lumbago- As Determined usiug the Fingertip-to-floor-surface Distance as an Index. 1991, 41(5):92-201,在腰背痛患者中，肌肉收缩普遍存在,Juan J. Iglesias-Gonzlez et al.Pain Medicine 2013;14:19641970.,研究表明，腰背痛患者中肌筋膜扳机点数目显著高于对照组,(P,0.001),肌筋膜扳机点,(,数目,),肌肉组织,P,0.001,纳入,24,例非特异性腰背痛患者的横断面研究，观察持续疼痛强度、残疾以及睡眠质量与,TrPs(,触发点,),之间的关系。,肌肉紧张导致腰背痛患者疼痛长期化,Alison Schinkel-Ivy , et al. Journal of Electromyography and Kinesiology.2013;23:778-786.,时间,(,分钟,),同步收缩,(%MVC),疼痛发展组,(n=4),非疼痛发展组,(n=6),纳入,10,例健康男性,(,持续坐着执行模拟计算机辅助制图工作,2h),，,4,例归为疼痛发展组，,6,例归为非疼痛发展组。收集双侧躯干肌数据计算同步收缩率。,疼痛组差异显著；*时间间隔差异显著,(P,0.05),痛觉敏化影响腰背痛患者预后,Jesse V. Jacobs et al.Clin Neurophysiol. 2010;121(3): 431-452,Rogelio A. Coronado et al.Phys Ther. 2014 ;94(8):1111-1122,研究表明，,85%,的腰背痛患者存在痛觉敏化现象,1,研究表明，存在痛觉敏化现象的腰背痛患者临床预后效果更差,2,疼痛强度,*,*,P,一项涉及两个随机对照试验的二级数据分析，纳入,157,例腰背痛患者分别检验基线和,2,周后的临床疼痛强度,2,欧洲指南：对于腰痛患者，肌肉松弛剂是医生最常处方的药物种类之一,一项纳入,219,例年龄在,20-69,岁间因腰痛发作而就诊的腰痛患者的纵向研究表明，非甾体类抗炎药,(NSAID,S,),及肌肉松弛剂是医生最常处方的两类药物。,Cherkin et al, Medication use for low back pain in primary care.,Spine 1998, 23(5):607-14,美国指南肌松药的使用,肌松药在治疗的最初,1,或,2,周中疗效最显著,Scott kinkade,American Family Physician. 2007,研究证实肌松药治疗急性下腰痛的综合症状，效果明显大于安慰剂组。与,NSAIDs,联用，效果更好 。,，,AAOS 2006,Spine 2004;29:E531-E537,研究名称,：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况,资料来源,：,2000,年医疗支出调查,(MEPS),美国指南肌松剂与非甾体抗炎药应用状况,美国指南肌松剂应用状况,研究名称,：肌松剂在美国的应用状况,资料来源,：第三次国家健康和营养调查,(,NHANES III,),结论,1,应用肌松剂治疗的患者中,85%,用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态,结论,2,肌松剂的平均使用时间为年，,44.5%,的患者应用达到,1,年以上,Spine 2004;29:892-896,结论,3,超过,1/6,应用肌松剂的患者是,60,岁以上的老年人，肌松剂已,常用于老年人和患有,COPD,的人群,腰背痛门诊治疗方案,2005,年美国腰痛门诊治疗方案：,33.8%,的患者应用,肌松剂,治疗,Reference,：,The use of medication in low back pain,Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005. 19,（,4,）,:609621,肌松剂的不同肌松作用,治疗腰背痛需要注意继发性胃溃疡,丰干钧,等,.,华西医学,.2008, 23(1):23-24.,非甾体类抗炎药是治疗腰背痛的常用药物，但它们常常具有胃肠道副作用，这在一定程度上降低了病人的依从性和减弱了它们的临床应用,效果,据估计有,47,60,使用,NSAIDs,治疗的病人出现了胃肠系统副作用，而有,12,的病人因此而拒绝继续治疗；老年病人出现胃肠道反应的可能性更大,物理治疗,运动疗法已被广泛应用，一些新兴的物理疗法如激光、超声治疗、微波等治疗以及其他的疗法如针灸、推拿按摩、牵引等也用于缓解慢性腰背痛。,何成奇,丁明甫,.,非特异性腰痛康复治疗的临床循证,.,中国临床康复,2002(14):2034-2035+2046.,李雷,.,颈椎病诊治与康复指南,解读,.,中国实用乡村医生杂志,2007(12):45-47.,武媛媛,刘忠良,.,老年人下腰痛的诊疗进展,.,中国老年学杂志,2012(12):2667-2670.,物理治疗推荐意见,1 Marienke van Middelkoop, Sidney M. Rubinstein, Ton Kuijpers, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back painJ. European Spine Journal,2011,20(1):19-39.,2 Susan Beggs R. Holtzman. Yoga for chronic low back pain: A meta-analysis of randomized controlled trialsJ. Pain Research & Management : The Journal of the Canadian Pain Society,2013,18(5):267-272.,3 L. G. Macedo, G. P. Bostick, C. G. Maher. Exercise for Prevention of Recurrences of Nonspecific Low Back PainJ. Physical Therapy,2013,93(12):1587-1591.,4 Martin Gustaf Bystrm, Eva Rasmussen-Barr, Wilhelmus Johannes Andreas Grooten. Motor Control Exercises Reduces Pain and Disability in Chronic and Recurrent Low Back PainJ. Spine,2013,38(6):E350-E358.,5 Xue-Qiang Wang, Jie-Jiao Zheng, Zhuo-Wei Yu, et al. A Meta-Analysis of Core Stability Exercise versus General Exercise for Chronic Low Back PainJ. PLoS ONE,2012,7(12):e52082.,6 Megan Lam, Philip Curry. Effectiveness of Acupuncture for Nonspecific Chronic Low Back PainJ. Spine,2013,38(24):2124-2138.,7 Saravana Kumar, Kate Beaton, Tricia Hughes. The effectiveness of massage therapy for the treatment of nonspecific low back pain: a systematic review of systematic reviewsJ. International Journal of General Medicine,2013:733.,8 Mohamad K. Senna, Shereen A. Machaly. Does Maintained Spinal Manipulation Therapy for Chronic Nonspecific Low Back Pain Result in Better Long-Term OutcomeJ. Spine,2011,36(18):1427-1437.,9 Paul J. Myers Orrock. Osteopathic intervention in chronic non-specific low back pain: a systematic reviewJ. BMC musculoskeletal disorders,2013,14(1):129.,10 I. Wegner, I. S. Widyahening, M. W. van Tulder, et al. Traction for low-back pain with or without sciaticaJ. Cochrane Database Syst Rev,2013,8:D3010.,11 A. Khadilkar, S. Milne, L. Brosseau, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back painJ. Cochrane Database Syst Rev,2005(3):D3008.,12 A. 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Bangladesh Medical Research Council Bulletin,2009,35(1).,有创治疗,封闭注射和射频消融,尽管广泛使用,但尚未被证明对慢性非特异性腰背痛特别有效,外科手术,手术在治疗慢性残障性腰背痛中的作用仍存在争议。,偶有手术切除膨出的椎间盘的报道,但目前还没有对照研究支持采用这种技术。,最常用治疗慢性腰背痛伴退行性变的手术方法是脊柱融合术,81,。,射频消融,外科手术,封闭注射,孙磊,宁志杰,:,慢性非特异性腰痛,.,中国矫形外科杂志,2010(23):1967-1969.,总结,肌松药通过阻断,“,疼痛,-,肌紧张,-,局部血液循环障碍,”,恶性循环来缓解疼痛，是治疗急慢性非特异性腰背痛的有效药物。,欧美国家在治疗急慢性非特异性腰背痛中普遍选择的肌松药物在实用性、安全性、可靠性方面已经得到普遍证实。,采用肌松药联合,NSAIDs,治疗急慢性非特异性腰背痛，可以有效缓解患者疼痛，促进改善患者腰部活动度，从而提高患者的生活质量。,34,厚德 博学 精医 济世,谢谢大家！,结 语,