职业医师12胆囊

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医师考试复习,1,急性胆囊炎,病例摘要：,，男性，69岁，山东省牟平县人，已婚，退休干部。因“右上腹痛16小时”，于2001年3月11日经急诊收住入院。,患者昨日因晚餐进食过多油腻食物，于20时左右突感右上腹部绞痛，持续发作，且向右侧肩背部放射。伴发热、恶心、呕吐，共呕吐1次，为胃内容物。无畏寒、寒战、黄疸及腹泻。今晨来我院急诊就诊，予“丁胺卡钠霉素”静滴后腹痛稍有好转。自发病以来，患者精神疲惫，未进食、睡眠欠佳，大小便如常。,既往健康状况良好，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。,2,急性胆囊炎,体检：,T 38.,，,P 112,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP 109/71mmHg,（,14.5/9.5Kpa,）。,发育正常、营养良好，面色如常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率,112,次,/,分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛明显，无反跳痛，未扪及包块。肝、脾肋下未触及，,Murphys,征阳性。肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。,实验室检查：血常规示,Hb,122g/L,；,WBC 11.4109/L,，,N 0.87,，,L 0.10,，,M 0.03,；,RBC 4.001012/L,；,PT200109/L,。,大便常规及尿常规未示异常。,3,急性胆囊炎特点：,诱因：进食过饱，油腻饮食。,临床表现：右上腹压痛明显，无反跳痛。,Murphys,征阳性。肝区叩击痛阳性。,B,超 ：胆囊肿大，壁厚、双层，结石，胆囊积液等。甚至肝周发现液性暗区。,血象检查较易诊断。,4,鉴 别 诊 断,胃十二指肠溃疡急性穿孔：,溃疡病史，,突发,持续性上腹剧痛，很快扩散全腹，常伴轻度休克症状。,腹膜刺激征明显,，,肝浊音界缩小或消失,。,X,线示,膈下游离气体,，即能确诊。,急性胆管炎：,Charcot,三联症。,剑突下区剧烈疼痛，可放射至肩背部。伴寒战高热，可有黄疸。病情加重时可出现休克和精神症状。,B,超见胆管扩张及结石影，可辅助诊断。,5,鉴 别 诊 断,急性胰腺炎：,多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻；血或尿淀粉酶明显升高；,CT,检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。,急性阑尾炎：,转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。,6,鉴别诊断,小肠急性梗阻：,突发剧烈的,腹部绞痛,，伴肠鸣亢进，疼痛部位常在脐周，间歇期无疼痛，腹痛时常立即发生恶心、呕吐，吐后腹痛可减轻。高位梗阻,呕吐,出现较早，且频繁，腹胀不明显；低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，,腹胀,明显。梗阻发生后经肛门,排气、排便停止,。腹部视诊可见到蠕动波或扩张的肠袢。听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣及气过水声。腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面，即可确诊。如腹痛加剧呈持续性，出现腹膜炎体征，提示有肠坏死或肠穿孔。,B,超检查对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断意义。,7,鉴别诊断,肝脓肿：,一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复作超声检查，必要时在超声下作诊断性穿刺。,其他需要鉴别的疾病：,结肠肝曲癌或憩室穿孔、右侧肺炎、胸膜炎和肝炎。,8,进一步检查项目：,腹部,B,超检查。,腹部,CT,检查。,胃肠钡餐检查排除消化性溃疡。,9,治疗原则,大多数患者可先经非手术治疗，控制症状，待以后行择期手术。,如有急诊手术指征，应行急诊手术。,10,胆总管结石、胆管炎,病例摘要：,，男性，24岁，安徽省天长市人，未婚，工人。因“反复右上腹痛伴巩膜黄染、尿黄7月，再发6天”，于2002年2月11日经急诊收住入院。,患者缘于2001年8月出现进食油腻食物后右上腹胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物、尿液变黄，未治疗，2天后自行缓解。2002年2月5日，进食油腻食物后再次出现右上腹胀痛，伴畏寒、寒战、发热，测体温39，巩膜、尿液黄染。大便呈白陶土色。无胸闷、心慌、气急、呕血及黑便。于当地医院查B超示“胆总管结石”。予抗生素治疗不能缓解。自发病以来，患者精神欠佳，食纳差、睡眠差，体重无明显改变。,既往健康状况良好，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。,11,胆总管结石、胆管炎,体检：T 39.0，P 121次/分，R 20次/分，BP 130/75mmHg（17.3/10Kpa）。发育正常、营养良好，急性病容，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜中度黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率121次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，右上腹有压痛、反跳痛，未扪及包块。肝、脾肋下未触及，Murphys征阳性。肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：血常规示Hb 119g/L；WBC 20.0109/L，N 0.85，L 0.15；RBC 3.701012/L；PT92109/L。血生化示TBIL41.2umol/L；DBIL19.1umol/L；ALT143.0U/L。B超（2002年2月6日，外院）示胆总管结石。,12,胆总管结石、胆管炎特点,典型的,Charcot,三联征：腹痛、黄胆、寒颤、高烧。,消化道症状，呕吐、恶心、上腹不适。,可触及肿大的胆囊，肝脏肿大、有触痛、叩痛,。,B,超：胆管扩张，壁厚，双管征。可见结石。,13,鉴别诊断,肾绞痛：,始发于腰或胁腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征， 肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结石。,肠绞痛：,以脐周为主。如为机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐、腹胀，不排气排便。腹部可见肠型， 肠鸣音增多，并有高音调；可有不同程度和范围的压痛和（或）腹膜刺激征。腹部平片显示有阶梯状液气平面。,壶腹癌和胰头癌：,起病缓慢，腹痛轻或只有上腹部不适。黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，腹软，无腹膜刺激征，肝大，可扪及肿大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。,ERCP,及,CT,检查有助于诊断。,14,鉴别诊断,急性胆囊炎：,起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。查体时右上腹部有压痛和肌紧张，,Murphys,征阳性。,B,超检查有助于诊断和鉴别诊断。,肝脓肿：,一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复作超声检查，必要时在超声下作诊断性穿刺。,急性胰腺炎：,多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻；血或尿淀粉酶明显升高；,CT,检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。,15,进一步检查项目,腹部B超检查。,必要时可作腹部CT检查。,复查肝、肾功能及电解质。,血、尿、粪三大常规，凝血四项。,治疗原则,紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管压力。,16,急腹症,（肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎,）,肠梗阻,病例摘要,，男性，21岁，江苏省南京市人，未婚，学生。因“突发腹痛4小时伴呕吐”，于2001年3月12日经急诊收住入院。,患者缘于4小时前午餐后运动时突感腹部持续性绞痛，脐周为重，阵发性加剧，向腰背部放射，不能平卧，蜷曲侧卧时稍可缓解，伴有呕吐，为胃内容物。无腹胀、腹泻、畏寒、发热。发病以来，患者精神差，未进食，小便如常，肛门有少量排气。,既往健康状况良好，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。,17,急腹症（肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎,）,体检：T 37.0，P 92次/分，R 19次/分，BP 120/70mmHg（16/9.3Kpa）。发育正常、营养良好，急性面容，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹稍膨隆，可见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。中腹部触之张力较大，有压痛，无反跳痛，未触及明显包块。肝、脾肋下未触及，Murphys征阴性。腹部叩诊为高调鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音45次/分，可闻及气过水声。直肠指诊无异常。生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：血常规示Hb 122g/L；WBC 6.9109/L，N 0.65，L 0.32；RBC 4.601012/L；PT230109/L。腹部站立位平片见小肠积气扩张明显，可见液平；空肠和回肠换位。,18,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡急性穿孔：,根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状。体格检查时有明显的腹膜刺激征，特别是肝浊音界缩小或消失。,X,线检查膈下有游离气体，即能确诊。,急性胆管炎：,剑突下区剧烈疼痛，可放射至肩背部。伴寒战高热，可有黄疸。病情加重时可出现休克和精神症状。,B,超见胆管扩张及结石影，可辅助诊断。,急性胰腺炎：,多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻；血或尿淀粉酶明显升高；,CT,检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。,19,鉴别诊断,急性阑尾炎：,通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。,急性胆囊炎：,起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。查体时右上腹部有压痛和肌紧张，Murphys征阳性。B超检查有助于诊断和鉴别诊断。,此外还需和,腹部钝挫伤,后急性腹痛及,妇科疾病,所致急性腹痛相鉴别。,20,进一步检查项目:,腹部B超检查。,必要时可作腹部CT检查。,治疗原则:,诊断明确后应及时行手术治疗，因肠扭转短时间内易发生绞榨坏死。,术中如肠管血供好则可行复位折叠固定，如扭转肠管已坏死，应作一期切除吻合。,21,消 化 道 穿 孔,病例摘要,，男性，28岁，安徽省枞阳市，已婚，无业。因“突发性腹部剧痛4小时”，于2001年4月14日14：00经急诊收住入院。,患者于今晨进食较多食物，9时左右突然出现上腹部持续性剧痛，如刀割样，向右肩背部放射。疼痛逐渐波及全腹，不能忍受，全身冷汗。伴恶心及呕吐胃内容物。无发热、畏寒、呕血、黑便。发病以来，患者精神差，未进食，大便未解，小便如常。,既往健康状况一般，有“十二指肠溃疡”病史5年，未正规治疗。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。,体检：T 37.5，P 86次/分，R 20次/分，BP 120/65mmHg（16/8.7Kpa）。发育正常、营养良好，面色苍白，表情痛苦。未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，呼吸运动受限。无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波。板状腹，全腹压痛、以剑突下及右下腹为明显，有反跳痛，未扪及包块。肝、脾肋下未触及，Murphys征阴性。腹部叩诊鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：血常规示Hb 122g/L；WBC 12.0109/L，N 0.85，L 0.15；RBC 3.571012/L；PT110109/L。立位腹透示“两膈下新月状透亮线状影”。,22,鉴别诊断,急性阑尾炎：,通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。,急性胆囊炎：,起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。查体时右上腹部有压痛和肌紧张，Murphys征阳性。B超检查有助于诊断和鉴别诊断。,急性胰腺炎：,多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻；血或尿淀粉酶明显升高；CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。,23,进一步检查项目,腹部B超检查。,肝肾功能、电解质。,血、尿淀粉酶。,尿、粪常规。,24,治疗原则,非手术治疗：适用于一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征轻的空腹穿孔病人，可酌情采用胃肠减压、输液及抗生素治疗。经非手术治疗68小时后病情加重则应该立即行手术治疗。,手术治疗：如病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可行彻底性手术，否则可作穿孔缝合术。,25,胰 腺 炎,病例摘要：,，男性，46岁，江苏省南京市人，已婚，干部。因“持续性腹痛伴恶心、呕吐3天”，于2001年4月2日经急诊收住入院。,患者缘于2001年3月30日晚餐后出现上腹部胀痛，向腰背部放射，不能自行缓解。伴恶心，并多次呕吐胃内容物。就诊当地医院，予内科保守治疗无好转。胀痛逐渐扩及全腹，并出现发热，体温波动在37.8左右。此次发病以来，患者精神差，未进食、睡眠欠佳，尿量较少，昨日解便1次，量中，为成形黄便。,既往健康状况良好，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史。,26,胰 腺 炎,体检：T 38.1，P 89次/分，R 18次/分，BP 125/82mmHg（16.7/10.9Kpa）。发育正常、营养良好，痛苦貌，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率89次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹稍膨隆，腹式呼吸减弱，未见肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。肌卫明显，全腹有压痛、反跳痛，以上腹部为重。未扪及包块。肝、脾肋下未触及，Murphys征阴性。肝区无叩痛，移动性浊音可疑。肠鸣音消失。生理反射存在，病理反射未引出。,实验室检查：血常规示Hb 119g/L；WBC 12.8109/L，N 0.80，L 0.20；RBC 3.591012/L；PT110109/L。血淀粉酶530U/dl（Somogyi法）。尿淀粉酶710U/dl（Somogyi法）,27,特点：,中年男性。,晚餐后急性起病，持续性腹痛伴恶心、呕吐3天。,内科保守治疗无好转，腹痛加重，并出现发热。,T 38.1。痛苦貌。腹稍膨隆，腹式呼吸减弱。肌卫明显，全腹有压痛、反跳痛，以上腹部为重。肝、脾肋下未触及，Murphys征阴性。肝区无叩痛，移动性浊音可疑。肠鸣音消失。,血常规示WBC 12.8109/L，N 0.80。血淀粉酶530U/dl（Somogyi法）。尿淀粉酶710U/dl（Somogyi法）,。,28,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡急性穿孔：根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状。体格检查时有明显的腹膜刺激征，特别是肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下有游离气体，即能确诊。,胆石症和急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。查体时右上腹部有压痛和肌紧张，Murphys征阳性。B超检查有助于诊断和鉴别诊断。,急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀、呕吐、肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。立位腹部平片可见液气平面。,29,进一步检查项目,血、尿淀粉酶。,腹部平片。,上腹部增强CT扫描。,腹部B超。,肝肾功能、电解质及尿粪常规。,血气分析。,必要时行诊断性腹穿。,30,治疗原则,急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗，其包括：禁食、胃肠减压、补液、防休克、解痉止痛、抑制胰酶活性及减少胰腺外分泌、营养支持、应用抗生素、中药治疗、必要时作腹腔灌洗。,急性胰腺炎的手术指征是：诊断不明确继发性的胰腺感染合并胆道疾病虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。,31,腹部闭合性损伤（肝、脾、肾破裂）,肝破裂,病例摘要,，男性，17岁，安徽人，未婚。因摔倒受伤后2小时于2001年9月4日急诊入院。小时前患者骑摩托车摔倒,右侧躯体着地,当时感觉右上腹剧痛,未予重视,休息2小时后,疼痛加剧，遂来我院就诊。受伤后，无恶心、呕吐，无血尿。,体检：T 37.0,P 100次/分,BP 100/70 mmHg(13.3/9.3Kpa),神清，面色苍白，四肢湿冷，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹肌紧张，明显压痛及反跳痛，以右上腹为著，移动性浊音（+），肠鸣音1次/分，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：WBC 8.0109/L,N 0.72,Hb 80g/L,腹穿 抽出不凝血，腹部B超示 肝破裂，腹腔积液，脾脏正常。,32,鉴别诊断,胃肠道损伤：,多有恶心、呕吐、腹胀症状，腹膜刺激征明显，腹部X线可见膈下游离气体。,泌尿系统的损伤：,多有血尿、外阴或会阴部牵涉痛。,脾破裂：,多伴有大量的出血，休克症状较明显，左上腹压痛明显，移动性浊音（+），B超可示脾破裂，腹穿可抽出血性腹水。,胰腺损伤：,多有上腹部严重挤压伤或锐器刺伤史，上腹疼痛、压痛明显，很快出现弥漫性腹膜炎，B超和CT可协助诊断。,33,进一步检查项目,腹部X线检查。,CT检查。,治疗原则,彻底清创。,确切止血。,清除胆汁溢漏。,建立通畅的引流。,34,脾破裂,病例摘要,，男性，36岁，江苏南通人，已婚。自6米高处跌下半小时于2001年2月14日急诊入院。,半小时前患者从6米高处跌下,左侧躯体着地,当时感觉左上腹疼痛,休息半小时后,疼痛加剧,遂来我院就诊。受伤后，无恶心、呕吐，无血尿。,体检：T 37.,P 90次/分,BP 105/75mmHg(14/10Kpa),神清，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，以左上腹为著，并向背部放射，移动性浊音（+），肠鸣音2次/分。,辅助检查：WBC 7.0109/L,N 0.62,Hb 100g/L,腹穿 抽出不凝血，腹部B超示 脾破裂，腹腔积液，肝脏正常。,35,特点,高处跌下,左侧躯体着地。,左上腹疼痛, 腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，以左上腹为著，并向背部放射，移动性浊音（+），肠鸣音2次/分。,受伤后，无恶心、呕吐，无血尿。,腹穿抽出不凝血，腹部B超示脾破裂，腹腔积液，肝脏正常。,36,鉴别诊断,肝破裂,肾破裂,进一步检查项目,腹部X线检查。,CT检查。,37,治疗原则,立即手术治疗。,如系轻度脾破裂，可行裂口缝合修补，或部分脾切除。,如系严重脾破裂，行脾切除。,38,肾破裂,病史摘要：,男性，41岁，自高处跌落，右腰部外伤性血尿6小时急诊入院,患者6小时前从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即又腰腹疼痛剧烈，伴恶心。伤后排尿一次，为血尿，伴血块。急来我院就诊。平素体健。,查体：37.7,0,C,BP96/60mmHg，P100次/分，发育营养中等，神清，合作，痛苦病容。巩膜、皮肤无黄染。头颅、心、肺未见异常。腹部稍膨隆，右上腹部压痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。,泌尿外科情况：右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区扣实音，尿道口有血迹。,实验室检查：1）WBC10.2 109/L，Hb 98g/L,尿常规：RBC满视野0-2个/HP。2）B超：右肾影增大，结构不清肾内回升失常，包膜不完整，肾周呈现大片坏死状低回声。3）胸片正常。,39,病史特点：,高处跌落，右腰外伤史。,右腰疼痛，大片皮下瘀斑。,肉眼血尿，伴血块。,Hb98/，尿常规RBC满视野。,40,鉴别诊断,肝破裂：病史、体征。B超检查可除外,脾破裂：病史、体征。B超检查可除外,肠破裂：有明显腹膜刺激症状,41,进一步检查：,CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围。,大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况。,42,治疗原则：,绝对卧床，观察生命体征，同时明确有无合并其他脏器损伤,抗休克治疗、输血、输液，维持水、电解质平衡,抗感染治疗，并给与止痛、镇静剂和止血药,注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积,经积极抗休克后生命体征仍无改善，血尿逐渐加重，血红蛋白逐渐下降，局部肿块增大，需急诊手术探查,43,