急性腹膜炎并发感染性休克

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性腹膜炎并发感染性休克,病史介绍,患者：陈江洪，男，,23,岁， 因,反复腹痛,6,年余，再发,23,天，加重,2,小时,于,10,月,29,日,23:20,由,120,送入院。,既往有先天性胆道畸形手术及腹腔镜下阑尾切除术史，术后经常出现腹部胀痛不适，,23,天症状再次发作，在中医院诊断肠梗阻，保守治疗后于近日出院，日,21:00,在无明显诱因下突然出现腹部刀割样疼痛，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物，未见明显缓解。,体格检查,：,T37.0,P180,次,/,分,R27,次,/,分,BP100/60 mmHg,。,神志清楚，急性痛苦面容，营养状况差、消瘦明显，查体合作，对答切题。,腹壁紧张，全腹压痛（,+,），反跳痛阳性，,肠鸣音减弱,。,辅助检查,腹部立位片提示：,膈下游离气体,急查血常规检查示,1O,9,/L,，,中性粒细胞百分比：，,血钾,3.4mmol/L,血钠,133mmol/L,血钙,膈下游离气体的,X,表现,你从这个病史中发现哪些阳性体征？,提示可能考虑哪些疾病？,全腹疼痛,腹膜刺激征,膈下游离气体,血常规异常,肠梗阻、肠穿孔,急性腹膜炎,？,腹膜壁层和（或）脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应，多由,细菌,感染，化学刺激或物理损伤所引起。,原发性腹膜炎 继发性腹膜炎,无原发病灶 有原发病灶,腹膜三联征不明显 腹膜三联征显著,单一细菌感染 混合性感染,经由血液循环，淋巴途径，女性生殖系统等,腹腔内脏器穿孔，脏器破裂，炎症和手术污染,临床表现,症状,腹痛,恶心呕吐,体温脉搏变化,全身中毒表现,体征,急性面容，拒按,腹胀明显，腹式呼吸减慢,或消失,腹膜刺激征（标志性）,肠鸣音减弱或消失,直肠前窝饱满或触痛,辅助检查,血常规,腹部,X,线检查,腹腔穿刺或腹腔灌洗,B,超检查,CT,检查,入院后处理：,入院后医嘱给予完善术前相关检查及术前准备，暂时保守治疗，观察,6-8h,禁食，胃肠减压，解痉补液等对症治疗。,保守治疗措施：,1.,半卧位,2.,禁食、胃肠减压,3.,纠正水电解质紊乱,4.,应用抗生素,5.,营养支持,6.,镇静、止痛、吸氧,使腹腔渗出积聚于盆腔，减轻中毒症状，利于引流,减少胃肠液积聚，减轻腹胀，改善胃肠道血供,病因不明的急腹症，禁止使用止痛药,胃肠减压,1.,作用,：,对胃肠梗阻病人可减低胃肠道内的压力和膨胀程度，对胃肠道穿孔病人可防止胃肠内容物经破口继续漏入腹腔，并有利于胃肠吻合术后吻合的愈合。,2.,适应症：急性胃扩张，肠梗阻，胃肠穿孔修补或部分切除术，以及胆道或胰腺手术后。,3.,禁忌症：上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血。,患者腹腔内原发病灶严重,弥漫性腹膜炎重而无局限趋势,病人一般情况差，中毒症状明显，并出现休克,经保守治疗数小时后，腹膜炎症与体征均不见缓解， 或反而加重,小肠穿孔需要手术解决,什么情况下选择手术治疗？,病情进展：,10,月,30,日,2:10,患者腹痛较剧，无明显缓解,bp100/63mmHg,神志清楚，医嘱给予盐酸哌替啶肌肉注射,。,止痛剂的应用？,病情进展：,10,月,30,日,6:00,：,神志淡漠，皮肤湿冷，脉速，尿少，,Bp88/60mmHg,医嘱给予扩容支持治疗。急查,WBC3.421O,9,/L,中性粒细胞百分比：，准备手术,10,月,30,日,7:00,：,患者呼吸急促，四肢紫绀，冰冷，血氧饱和度,85,，,bp75/59mmHg,心率,133,次,/,分。,医嘱立即给予面罩吸氧，扩容，纠酸，升压等应用血管活性药物，经积极抗休克治疗后，患者血压上升至,100/69mmHg,血氧饱和度,98,。,患者出现感染性休克,各种病原微生物及其代谢产物(内毒素、外毒素)，导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征,感染性休克的定义,细菌、病毒和真菌,革兰氏阴性杆菌,全身炎症反应综合征,病原,常见,SIRS,感染性休克,T38,或,T90,次,/,分,呼吸,20,次,/,分或过度通气,PaCO212*109/L,或,4*109/L,休克的分期,1,神志清伴有痛苦的表情,精神紧张.皮肤发凉，可有呼吸增快和换气过度,收缩压正常或稍高，脉差减少，尿正常,2,神志淡漠,手和足发冷,潮湿,皮肤常发绀和苍白.毛细血管充盈时间延长, 只有股或颈动脉可扪及搏动,少尿,3,意识模糊,显著苍白，肢端青紫，速而细弱，血压不能测得,少尿或无尿，表浅静脉塌陷,护士监测休克的重点,一般监测,神志,皮肤色泽和温度,脉搏,呼吸,体温,尿量和尿比重,注意与暖休克鉴别,休克指数,30,次,40,或,30ml/h,特殊监测：,1.,中心静脉压：,5-12cmH,2,O,15cmH,2,O,，心功能不全，肺循环阻力增高,20cmH,2,O,，充血性心衰,中心静脉压 血压 原因 处理原则,低 低 血容量严重不足 充分补液,低 正常 血容量不足 适当补钾,高 低 心功能不全或 强心药物,血容量过多,高 正常 容量血管过多收缩 舒张血管,正常 低 心功能不全或,补液试验,血容量不足,2.,肺毛细血管楔压,(PCWP):,反映肺,V,，左心房，左心室压力,3.,心排出量（,CO,）和心脏指数（,CI),感染性休克的处理原则,1.,补充血容量,2.,控制感染,3.,纠正酸碱失衡,4.,心血管药物应用,5.,皮质激素应用,6.,营养支持,血管活性药物使用注意事项,从低浓度慢速开始，每,5,分钟监测一次血压，待血压稳定后改为,15-30,分钟监测一次，并按照药量浓度严格掌握输液速度。,严格防止液体外渗，以免局部组织坏死。,当血管活性药物即将输完时，应配制好药物备用，以免药,物输入过程的中断而引起血压的波动。,撤除血管活性药物应逐渐减量，直至完全撤除。,一补充血容量：,护理,建立静脉通路,合理补液,先晶后胶？,先快后慢,先盐后糖,见尿补钾,记录出入量,严密观察病情变化,二、改善组织灌注,休克体位？,使用抗休克裤,应用血管活性药物,三、 增强心肌功能,四、保持呼吸道通畅,五、预防感染,六、调节体温,七、预防意外损伤？,立即送入手术室行手术治疗，术后转,ICU,继续治疗。,感谢您的关注,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,