急腹症临床诊断思维及程序经典

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急腹症临床诊断思维及程序经典,急腹症临床诊断思维及程序,急性腹痛诊治过程中面临的困惑：,起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断,病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全,身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊,常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻,误病情、人财浪费,急腹症临床诊断思维及程序,何谓急腹症？,急腹症与急性腹痛的区别,急腹症的特点,急腹症诊断与鉴别诊断,急腹症的临床诊断思维及程序,一、急腹症定义,急腹症,（,acute abdomen,）,是一组以急性腹痛,为主要表现，起病急、进展快，常需以,手术治疗,为主要手段的若干腹部疾病。,（狭义）,凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为,急腹症。（广义）,“,一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的,腹部疾患,”,外科学,第,6,版,“,急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科,性，后者又称为急腹症,”,江绍基胃肠病学,萧树东,主编,二、对腹痛机制的认识,腹痛：,一种,主观感受,。腹部神经受到局部或全身理,化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御,反应的,警戒信号,。,腹内病变引起腹痛的五类刺激：,肠道扩张或收缩,脏器牵引、压迫、扭转,脏器受牵拉,化学物质刺激（如炎症介质）,脏器缺血,急腹症临床诊断思维及程序,-,纤维（肌肉、皮肤）,痛刺激 痛觉神经末梢,C,纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）,-,纤维：,快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；,C,纤维：,传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；,壁层腹膜,含,-,纤维、,C,纤维，与内脏痛相比，对痛,刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，,因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏,痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。,急腹症临床诊断思维及程序,腹部病变产生的三类腹痛,内脏痛：,钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊,乱如恶心、呕吐、面色苍白。,躯体痛：,精确定位在病变部位，较剧烈。,放射痛：,远离病变部位、与病变器官有相同脊髓,段神经支配区域,(,皮肤、深部 组织,),的感,觉或痛觉过敏带（,Head,s zones,）， 定,位较准确。,C,纤维 脊髓后角 背角细胞 放射（,感应、反,射、牵涉性,）痛,-,纤维,急腹症临床诊断思维及程序,内脏痛与躯体痛差别,内脏痛：,腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由,脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉,比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。,躯体痛：,躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经,(,脊,神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹,痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈,刀割样烧灼样。,急腹症临床诊断思维及程序,急性腹痛临床分类,炎症性,穿孔性,腹部病变,梗阻性,内脏破裂,缺血性,腹外病变,内科（腹外脏器）真,/,假急性腹痛性病变,三、急腹症的诊断,遵循,“,定性、定位、定因,”,及对征候群,“,一元化,”,解释,原则，不要过分依赖复杂的检查。,病史,体格检查,辅助检查,综合分析,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系,起病方式和诱因,腹痛性质,腹痛程度,腹痛部位,腹痛伴否放射痛,腹痛与伴随症状的关系,既往史、个人史、月经史,急腹症的诊断,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系,青壮年,/,中老年 育龄期妇女,/,男性,工种,起病方式和诱因,注意起病急缓、距就诊时间,与饮食关系（空腹,/,饱餐,/,油腻餐,/,饮酒）、,腹外伤、剧烈活动 、上感,急腹症的诊断,（一）病史,腹痛性质（,“,定性,”,）,可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（,炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血,）诊断极,其关键。,持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜,阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血,持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二,者互为因果关系）,急腹症的诊断,（一）病史,腹痛程度,相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎,）,程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；,缺血；穿孔,壁层腹膜,含,-,纤维、,C,纤维，对痛刺激定较好更明确，,痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此,壁层腹膜痛者,常静卧不,动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而,单纯内脏痛,者,常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠,系膜缺血、消化道穿孔,）。,急腹症的诊断,（一）病史,腹痛部位（,“,定位,”,）,最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变,脏器所在（见表,1,）。,腹痛伴否放射痛,可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表,2,）。,腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎,腹痛伴腰背部痛：胰腺炎,腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔,腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石,（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,表,1,腹痛定位一般规律,胚胎原始肠管,成人结构,脊髓节段,腹痛定位,前肠,远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰,T,5,、,T,6,T,8,、,T,9,上腹部、剑突与脐孔之间,中肠,小肠、阑尾、右半结肠,T,8,、,T,11,L,1,脐周,后肠,左半结肠、乙状结肠、直肠,T,11,L,1,小腹部，脐孔与耻骨之间,表,2,内脏疾病腹痛时的放射痛部位,内脏器官,感应,(,牵涉、放射痛,),胃、十二指肠,背部,胆囊,肩胛间区、右肩、右肩胛下角,胰腺,背部,子宫、附件,腹股沟、大腿内侧,膀胱,腹股沟,输尿管、肾盂,腹股沟、阴唇、阴囊,睾丸,脐部,心脏,肩,+,臂、颈、颌、上腹、左耳下,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据,全身情况,一般情况（,T,、,P,、,R,、,BP,）,第一印象极具价值：神志,/,体位,+,表情,/,皮肤,（黄染、淤斑、贫血,）,腹部检查,检查顺序：“视、触、叩、听”,“肛、殖、量、穿”。,急腹症的诊断,（二）体格检查,腹部检查,视诊,腹部呼吸运动,/,皮肤（手术疤痕、静脉怒张）,/,腹部外形（隆起、凹陷）,/,蠕动波,/,肠型,/,腹股沟、外生殖器、会阴,触诊,由非痛部位 痛处，由浅 深,叩诊,听诊,脐右,1,分钟,/5,分钟,急腹症的诊断,（二）体格检查,腹部检查,“,肛、殖、量、穿,”,检查无需特殊器械，首诊,医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊,有很大帮助。,肛,直肠、子宫直肠陷窝,殖,阴道（宫体、宫颈、附件）,量,肝,/,脾,/,腹围,穿,腹腔穿刺,/,腹腔灌洗,急腹症的诊断,（三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。,三大常规,例行检查。 尿潜血,/,尿糖,X,线,胸片,/,腹平片（气腹、液气平、结石影）,B,超,急诊,B,超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病,),CT,对实质脏器、血管病变极具诊断价值,内镜,消化道出血,腹腔穿刺、后穹隆穿刺,出血、化脓性病变,四、急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：,1,、急腹症与内科急性腹痛的判断,2,、,“,一元化,”,解释所出现的症侯群,3,、定性、定位、定因诊断,所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上。,急腹症的临床诊断思维及程序,（一）,急腹症与急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点,起病急骤、多无先驱症状,腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫,腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现,有腹膜刺激征,体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,急腹症的临床诊断思维及程序,（一）,急腹症与急性腹痛的鉴别,内科急性腹痛特点,起病可急可缓，多有,先驱症状,腹痛呈间歇发作，含糊而固定,腹痛是多症状之一表现,/,阶段性主症，常先有全身中毒反应,无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失,腹外病变的急性腹痛,常有他部位阳性体征,表,3,急腹症和内科急性腹痛的鉴别,临床表现,外科,内科,起病,急骤,不定,先驱症状,一般无,有,腹痛,由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫,由重到轻、间歇发作、含糊而固定,全身中毒反应,后于腹痛出现,先于腹痛出现,腹膜刺激征,压痛,反跳痛,肌紧张,腹膜刺激征演变,持续、进展,片断、减轻或消失,其他部位体征,无,常有,急腹症的临床诊断思维及程序,（一）,急腹症与急性腹痛的鉴别,通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹,痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是,急腹症，或内科急性腹痛？,与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别,与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别,与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别,急腹症的临床诊断思维及程序,（一）,急腹症与急性腹痛的鉴别,内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者,腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者,急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者,女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者,先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者,病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经,内科处理无好转者,急腹症的临床诊断思维及程序,(,一,),急腹症与急性腹痛的鉴别,（,内科）肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎,肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。,心绞痛、心肌梗塞,上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,急腹症的临床诊断思维及程序,(,一,),急腹症与急性腹痛的鉴别,（内科）变态反应性疾病,过敏性紫癜（腹型）,儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水,肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛,亨诺,(Henoch,）,型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下,肢伸侧、臀部多见。,50%,出疹,1-7,天后阵发性腹绞痛、持续,钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可,伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。,风湿性腹痛,急腹症的临床诊断思维及程序,(,一,),急腹症与急性腹痛的鉴别,（,内科）血液病,白细胞减少性腹痛,白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏,膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减,少症、再障、,SLE,、白血病、化疗后骨髓抑制。,急性溶血、白血病,急腹症的临床诊断思维及程序,(,一,),急腹症与急性腹痛的鉴别,（,内科）神经、精神性腹痛,腹型癫痫,儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如,绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几,分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、,腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。,注意询问病史。,急腹症的临床诊断思维及程序,(,一,),急腹症与急性腹痛的鉴别,（,内科）代谢性疾病,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）,酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。,急腹症的临床诊断思维及程序,(,一,),急腹症与急性腹痛的鉴别,（,内科）中毒性疾病,铅中毒,急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。,急腹症的临床诊断思维及程序,(,一,),急腹症与急性腹痛的鉴别,妇科疾病,妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因,内出血：,宫外孕,肿瘤蒂扭转、破裂：,卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤,盆腔器官急性感染：,附件炎、盆腹膜炎,经血排出受阻 ：,经血逆流；宫腔、颈粘连,子宫异常收缩：,痛经、子宫腺肌症,急腹症的临床诊断思维及程序,(,一,),急腹症与急性腹痛的鉴别,妇科疾病,急性盆腔炎,淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增,多、宫颈举痛。,卵巢破裂,滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，,1430,岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压,痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫,颈坚实无触痛。,急腹症的临床诊断思维及程序,(,一,),急腹症与急性腹痛的鉴别,妇科疾病,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转,突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下,腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。,B,超。,异位妊娠,6,周左右,停经,史，,剧烈腹痛,、腹膜刺激征、进,行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反,跳痛明显，,阴道不规则流血,，宫颈举痛、后穹隆,饱满、穿刺不凝血可确诊。,急腹症的临床诊断思维及程序,(,一,),急腹症与急性腹痛的鉴别,泌尿系疾病,肾、输尿管结石,侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至,腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷,汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌,紧张；排尿异常、血尿。腹平片。,急腹症的临床诊断思维及程序,(,二,),定性诊断,腹内病变致,急性腹痛一般由以下五种性质病变引起,炎症性,穿孔性,梗阻性,内脏破裂,缺血性,急腹症的临床诊断思维及程序,(,二,),定性诊断,炎症性,腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎,腹痛特点：,1,、由模糊到明确，由轻到重,2,、持续性,3,、炎性病变所在处症、征最明显,4,、全身中毒反应在腹痛后明显,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）定性诊断,穿孔性,胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。,腹痛特点,1,、骤然发生、状如刀割样,2,、持续性,3,、腹膜炎强烈,4,、全身中毒反应在穿孔后发生,5,、,X,线膈下游离气体,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）,定性诊断,梗阻性,肠、胆、输尿管、卵巢,腹痛特点,1,、多急骤,2,、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧,3,、痛时多伴胃肠道症状,4,、腹痛后出现全身中毒症状,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）,定性诊断,内脏破裂,外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体,）,腹痛特点,1,、起病急骤（,+,外伤史）,2,、持续存在、腹膜炎较明显,3,、腹穿为血性液,4,、失血性休克,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）,定性诊断,缺血性,动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）,腹痛特点,1,、起病急骤；动脉粥样硬化,/,心脏病,/,糖尿病史,2,、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时,与腹部体征不符,3,、腹痛后出现中毒性休克等表现,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）,定位诊断,依腹痛和阳性体征部位定位（见表,3,）,依腹痛的特征定位,如梗阻性病变：,梗阻性痛,+,肠鸣音亢进,梗阻性痛,+,黄疸,梗阻性痛,+,血尿,表,4,急性腹痛部位与疾病关系,疼痛部位,腹内病变,腹外疾病,上腹痛,中,胃部疾病,(,穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫,心梗、心包炎,右,胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻,右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎,左,急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻,左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎,下腹痛,脐周,肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎,(,早,),右下腹,阑尾炎、,Crohn,病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕,左下腹,乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕,弥漫或不固定,原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转,铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症,急腹症的临床诊断思维及程序,（二）,定因诊断,对急腹症,定性,（炎症、梗阻、穿孔,）、,定位,(,腹膜、肠、胃十二指肠,）后，终将面临,定因,诊断：腹膜炎（原,发？继发 ？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？,),，胃十,二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？,NSAIDs,？）,初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖,学,）及临床各专业知识；,常需借助辅助检查（甚或手术,/,病理）确定病变原因。,急诊稀钡灌肠造影： 腹平片： 腹穿：,血,/,尿糖、淀粉酶：,CT,、,CTA,：,急腹症诊断思维及程序,病史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,急腹症临床诊断思维及程序,临床急性腹痛属,“,异病同症,”,，这种,“,由症诊病,”,的诊断思,路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、,提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。,急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合,理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。,寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过,程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程,中实际上已对该病进行了相应处理。,病情复杂时的,“,剖析诊断法,”,是诊断思维和程序处理的基,本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一,步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈,发清晰。,“,走一步看一步,”,。本过程内含诊治二方面内容。,急腹症的临床诊断思维及程序,（三）,“,一元化,”,解释急性腹痛所出现的症侯群,对疾病尽可能,“,一元化,”,解释,是医学实践中必须遵循的一,个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出,现的症状，避免诊治时的,“,头痛医头,”,、出现偏差；如：阑尾炎,+,血尿,/,黄疸,将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防,“,只见树木、不见森林,”,，造成误诊。,对急性腹痛时出现的征候群综合分析,、,“,一元化,”,解释,有,利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：,腹外疾病：急性腹痛,+,双胫前淤血点,+,血便（量少）,单纯右下腹痛,+,电解质紊乱,+,尿糖、酮体,腹部疾病：右下腹痛,+,发热,+,血尿,五、急腹症的诊断线索,持续,6,小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急,腹症之前，均应作为外科急腹症对待。,腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属,外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科,疾病，则腹痛继发其后。,凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹,X,光片。,当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠,穿孔或梗阻的明确证据。,五、急腹症的诊断线索,无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜,/,股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。,持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不,符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭,塞。,黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（,Charcot,三联征、,Reynolds,五联征）的急性腹痛意味着化,脓性胆管炎。,五、急腹症的诊断线索,急诊科就诊的,65,岁的急性腹痛患者中经证实需,手术者为,33%,，高于,65,岁者的,15%,。,年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。,初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎,和肠梗阻。,当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻,塞”这一体征。,五、急腹症的诊断线索,首先警惕、排除危重型急腹症,(,如：重症胰腺炎、,重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。,多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非,真性急腹症）。,充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意,义（责任） 。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻,误病情、导致医疗纠纷之罹患。,小 结,无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有,先驱症状；其他部位阳性体征；,牢记诊断急腹症,/,急性腹痛的“一元化”解释原则；,培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维；,急腹症临床诊断思维及程序,Thank You!,谢谢观赏,