抑郁症护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抑郁症护理查房,2014-09,抑郁症简介,抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有 明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。每次发作持续至少,2,周以上、长者甚或数年，多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,抑郁症的原因,1.,遗传因素,2.,心理社会因素,3.,个性特征,抑郁症的病理,1.,神经递质学说,2.,神经回路学说,抑郁症传统的分类方法,1.,内源性抑郁与反应性抑郁,2.,精神病性抑郁和神经症性抑郁,现在的分类方法,1.CCMD-3,2.ICD-10,3.DSM-IV,抑郁症临床表现,1.,心境低落,2.,思维迟缓,3.,意志活动减退,4.,认知功能损害,5.,躯体症状,诊断,抑郁症的诊断主要应根据病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查，典型病例诊断一般不困难。目前国际上通用的诊断标准有,ICD-10,和,DSM-IV,。国内主要采用,ICD-10,，是指首次发作的抑郁症和复发的抑郁症，不包括双相抑郁。患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。其他常见的症状是：,1.,集中注意和注意的能力降低,2.,自我评价降低,3.,自罪观念和无价值感,4.,认为前途暗淡悲观,5.,自伤或自杀的观念或行为,6.,睡眠障碍,7.,食欲下降。病程持续至少,2,周。,治疗目标,1.,提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，关键在于彻底消除临床症状。,2.,提高生存质量，恢复社会功能。,3.,预防复发。,治疗原则,1.,个体化治疗,2.,剂量逐渐递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。,3.,足量足疗程治疗,4.,尽可能单一用药,5.,治疗前知情告知,6.,治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。,7.,可联合心理治疗增加疗效,8.,积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。,抑郁症的表现,抑郁症的表现多样化，主要有以下三种表现,1.,心境和睡眠障碍以清晨早醒为主，即比平日早期,2-3,小时，早醒后不能再入眠，这对抑郁发作具有特征性意义。多数在夜间,3-4,点钟心境最差，因此有自杀的念头，并多在夜间凌晨自杀。到中午以后，尤其晚上情绪明显好转，受到精神打击的心因性抑郁患者，则相反，即夜间睡眠后心境爽快，抑郁症状减轻，下午和晚上心境低落。,2.,食欲减退,体重减轻，大约有,70%,的抑郁症病人有食欲减退或缺乏。少数病人会食欲大增，想通过大量进食，可暂时缓解恶劣的心境的情绪。,3.,躯体症状 多表现为胃腕部不适、恶心、呕吐、腹胀、便秘等。有的表现为胸闷、心浮、肢体麻木、头晕、血压轻度升高、尿频等植物神经症状。这些症状往往掩盖了心境低落的实质。这是造成误诊的主要原因,三大主要症状,1.,情绪低落就是高兴不起来、总是忧愁伤感、甚至悲观绝望。,2.,思维迟缓就是自觉脑子不好使，记不住事，思考问题困难，特别是兴趣与愉快感丧失。,3.,运动抑制，包括精神精力减退、总有疲乏感、不爱活动、浑身发懒、走路缓慢、言语少等。严重的可能不吃不动，生活不能自理。,抑郁症并发症,1.,性欲明显减退,2.,思维迟缓，活动减少，即记忆力减退，大脑反应慢，常个人独处等。,3.,多有疲乏、心悸、胸闷、胃肠不适、便秘等躯体症状。,4.,伴有焦虑、内疚感（担心给家庭增加,负担）,5.,睡眠障碍，以早醒为其典型表现。,6.,自暴自弃、厌世或自杀心理,抑郁症的治疗,基本常识,多种抗抑郁药物、物理治疗、心理治疗都可以治疗抑郁症。对有些病人来说，抗抑郁药物更有效。而对另外一些病人来说，物理治疗或者心理治疗更有效。而对大多数患者来说，药物治疗和物理治疗一起使用可能最有效。,抑郁症后首先要使用抗抑郁的药物，坚持服用一段时间以后，再配合心理医生进行心理治疗。进行心理治疗的过程中还是要坚持服药。一般来说，抑郁症确诊后第一次患病如果坚持用药,5,年以上是可以治愈的。,药物治疗,药物治疗是中度以上抑郁发作的主要治疗措施。目前临床上一线的抗抑郁药主要包括选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRI,代表药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰）、,5-,羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（,SNRI,，代表药物文拉法辛和度洛西汀）、去甲肾上腺素和特异性,5 -,羟色胺能抗抑郁药（,NaSSA,，代表药物米氮平）等。传统的三环类、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂由于不良反应较大，应用明显减少。,预防,有人对抑郁症患者追踪,10,年的研究发现，有,75%-85%,的患者多次复发，故抑郁症患者需要进行预防性治疗。发作三次以上应长期治疗，甚至终生服药。心理治疗和社会支持系统对预防本病复发也有非常重要的作用。,常用抑郁症药物治疗,舍曲林,临床应用,】,1.,主要用于治疗抑郁症，或预防其发作。,2.,也用于治疗强迫症,(OCD),。,成人,常规剂量,口服给药,一次,50mg,，一日,1,次，早晚服用均可。如疗效不佳而患者对药物耐受较好，可逐渐增加剂量。剂量调整时间间隔不应短于,1,周。最大剂量为一日,200mg,。长期用药应酌情调整剂量，使用最低有效治疗剂量维持。,药理,】,1.,药效学,本药是选择性,5-,羟色胺,(5-HT),再摄取抑制药，对,5-HT,再摄取的抑制强化了,5-HT,受体神经传递。此外，本药抑制缝际区,5-,羟色胺神经放电，由此增强蓝斑区活动，形成突触后膜,受体与突触前膜,2,受体的低敏感化。,本药与毒蕈碱受体、,5-,羟色胺能受体、多巴胺受体、肾上腺素受体、组胺受体、,-,氨基丁酸,(GABA),受体以及苯二氮卓类受体无亲和作用。,2.,药动学,本药口服易吸收，,6-8,小时血药浓度达峰值。在体内分布广泛，血浆蛋白结合率约为,98%,。药物通过肝脏代谢，形成活性较弱的代谢产物,N-,去甲基舍曲林。舍曲林和去甲基舍曲林在体内代谢完全，最终代谢产物随粪便和尿液等量排泄，只有少量原形药随尿液排出。舍曲林的平均半衰期为,22-36,小时，,N-,去甲基舍曲林的半衰期为,62-104,小时。,【注意事项,】,1.,特别警示,(1),短期研究发现，抗抑郁药用于患严重抑郁症,(MDD),或其他精神障碍的儿童、青少年和青年，可增加其自杀倾向及自杀行为的风险，故此类患者用药时需权衡利弊，并密切监控其临床恶化、自杀及异常行为的发生。,(2),本药未被美国食品药品管理局,(FDA),批准用于除患,OCD,以外的儿童。,2.,禁忌症,(1),对本药过敏者。,(2),严重肝功能不全者。,3.,慎用,(1),有癫痫病史者。,(2),闭角型青光眼患者。,(3),严重心脏病患者。,(4),轻至中度肝功能不全者。,(5),肾功能不全者。,(6),儿童。,(7),双相情感障碍患者,(,国外资料,),。,(8),血小板聚集功能受损者,(,国外资料,),。,(9),血容量不足者,(,可能导致低钠血症，尤其是老年患者,)(,国外资料,),。,4.,药物对老人的影响,老年患者的血浆清除率低于健康成人，但未有老年人用药危险性增加的报道。,5.,药物对妊娠的影响,孕妇用药尚无足够、良好的对照研究资料，用药应权衡利弊。育龄妇女使用应注意避孕。,FDA,对本药的妊娠安全性分级为,C,级。,6.,药物对哺乳的影响,本药能否经乳汁分泌尚不明确，哺乳妇女使用应权衡利弊。,度洛西汀,(,欣百达,),1.,用于治疗抑郁症。,2.,用于广泛性焦虑障碍。,3.,糖尿病性周围神经病,(,国外资料,),。,4.,用于女性中至重度应激性尿失禁,(,国外资料,),。,【药理,】,1.,药效学,本药为选择性的,5-,羟色胺,(5-HT),和去甲肾上腺素,(NE),再摄取抑制药，本药抗抑郁与中枢镇痛作用的机制尚未明确，可能与其增强中枢神经系统,5-,羟色胺能与去甲肾上腺素能功能有关。临床前研究结果显示，本药是神经元,5-HT,与,NE,再摄取的强抑制药，对多巴胺再摄取的抑制作用相对较弱。体外研究结果显示，本药与多巴胺能受体、胆碱能受体、组胺能受体、肾上腺素受体、阿片受体、谷氨酸受体、,-,氨基丁酸,(GABA),受体无明显亲和力，对单胺氧化酶亦无抑制作用。,【注意事项,】,1.,特别警示,(1),短期研究发现，抗抑郁药用于患严重抑郁症,(MDD),或其他精神障碍的儿童、青少年和青年，可增加其自杀倾向及自杀行为的风险，故此类患者用药时需权衡利弊，并密切监控其临床恶化、自杀及异常行为的发生。,(2),本药未被美国食品药品管理局,(FDA),批准用于儿童。,2.,禁忌症,(1),对本药过敏者。,(2),未控制的窄角型青光眼患者。,(3),肝功能不全者。,3.,慎用,(1),躁狂或躁狂史者。,(2),癫痫及癫痫史者。,(3),经控制的窄角型青光眼患者。,(4),有自杀倾向的抑郁症患者,(,国外资料,),。,(5),肾功能不全者。,(6),胃排空减缓者。,4.,药物对儿童的影响,儿童用药的安全性和有效性尚不明确。,5.,药物对妊娠的影响,妊娠晚期使用本药，可使新生儿发生严重并发症,(,呼吸窘迫、窒息、紫绀、癫痫发作、体温不稳定、呕吐、低血糖、肌张力下降或升高、反射亢进、神经过敏性震颤及易激惹等,),，孕妇使用应权衡利弊。,FDA,对本药的妊娠安全性分级为,C,级。,6.,药物对哺乳的影响,大鼠试验示本药及其代谢物可通过乳汁分泌，但尚不清楚是否能分泌到人乳汁中，不推荐哺乳妇女使用。,7.,用药前后及用药时应当检查或监测,治疗前后应监测血压。,米氮平,药理,】,1.,药效学,本药为四环类抗抑郁药米安色林的类似物，属于哌嗪氮卓类衍生物，为强有力的肾上腺素,2,受体阻断药和,5-,羟色胺,(5-HT),受体抑制药，主要作用于,5-HT2,和,5-HT3,受体亚型,(,对,5-HT1,受体亲和力低,),。本药可阻断突触前肾上腺素,2,受体，强化去甲肾上腺素及,5-HT,的释放。同时，本药对组胺,H1,受体有阻滞作用，对外周,1,受体及胆碱能受体也有一定的阻滞作用。,与米安色林比较，本药对,5-HT2,受体的抑制作用和对突触前膜儿茶酚胺的重吸收作用均略弱。在健康志愿者中研究显示，本药,2mg,与米安色林,6mg,疗效相当，但本药起效较快、抗胆碱能受体作用较弱。,注意事项,】,1.,特别警示,(1),短期研究发现，抗抑郁药用于患严重抑郁症,(MDD),或其他精神障碍的儿童、青少年和青年，可增加其自杀倾向及自杀行为的风险，故此类患者用药时需权衡利弊，并密切监控其临床恶化、自杀及异常行为的发生。,(2),本药未被美国食品药品管理局,(FDA),批准用于儿童。,2.,禁忌症,对本药过敏者。,3.,慎用,(1),肝、肾功能不全者。,(2),传导阻滞、心绞痛及心肌梗死等心脏病患者。,(3),癫痫患者。,(4),粒细胞缺乏者。,(5),高胆固醇血症者。,(6),对其他抗抑郁药过敏者,(,国外资料,),。,(7),躁狂症患者,(,国外资料,),。,(8),苯丙酮尿症患者,(,国外资料,),。,(9),高血压患者,(,国外资料,),。,4.,药物对儿童的影响,儿童用药的有效性和安全性尚未确立，故不推荐儿童使用本药。,5.,药物对妊娠的影响,尚无足够资料证明孕妇用药的安全性，故孕妇不宜使用本药。,6.,药物对哺乳的影响,动物试验表明，本药仅有极少量可分泌入乳汁，但由于缺乏人类的相关研究资料，故哺乳期妇女不宜使用本药。,7.,用药前后及用药时应当检查或监测,治疗期间，应定期检查血常规和肝功能。,氟西汀（百优解）,【临床应用,】,1.,用于治疗多种抑郁性精神障碍，包括轻型或重型抑郁症、双相情感障碍的抑郁症、心因性抑郁症及抑郁性神经症。,2.,用于强迫症,(OCD),。,3.,用于神经性贪食症，作为心理治疗的辅助用药，以减少贪食和导泻行为。,4.,用于惊恐障碍、经前紧张症,(,国外资料,),。,药理,】,1.,药效学,本药为选择性,5-,羟色胺,(5-HT),再摄取抑制药,(SSRIs,),，可特异性地抑制,5-HT,的再摄取，增加突触间隙,5-HT,的浓度，从而起到抗抑郁的作用。本药对,5-HT,再摄取的抑制作用强于对去甲肾上腺素或多巴胺再摄取的抑制作用。其抗副交感神经的作用和抗组胺的作用较弱。本药治疗强迫症或贪食症的作用也与其抑制中枢神经系统神经元对,5-HT,的再摄取有关。,注意事项,】,1.,特别警示,短期研究发现，抗抑郁药用于患严重抑郁症,(MDD),或其他精神障碍的儿童、青少年和青年，可增加其自杀倾向及自杀行为的风险，故此类患者用药时需权衡利弊，并密切监控其临床恶化、自杀及异常行为的发生。,2.,禁忌症,对本药过敏者。,3.,慎用,(1),肝、肾功能不全者。,(2),有抽搐发作史者。,(3),有躁狂或轻躁狂史者。,(4),急性心脏疾病患者。,4.,药物对儿童的影响,儿童用药的安全性和有效性尚不明确，不推荐使用。,5.,药物对妊娠的影响,本药对人类无致畸作用，妊娠晚期或分娩开始时使用应谨慎。已有报道本药对新生儿可产生以下影响：易激惹、震颤、肌张力减退、持续哭泣、吮吸困难或睡眠困难。以上症状可能为,5-,羟色胺能效应或撤药综合征，发生和持续时间可能与本药及其活性代谢物较长的半衰期有关。美国食品药品管理局,(FDA),对本药的妊娠安全性分级为,C,级。,6.,药物对哺乳的影响,本药可经乳汁分泌，哺乳妇女必须使用时应停止哺乳。若要继续哺乳，应采用最低有效剂量。,阿普唑仑,【临床应用,】,1.,可用于抗焦虑、抗抑郁。,2.,还可用于镇静催眠、抗恐惧及抗癫痫，并能缓解急性酒精戒断症状。,【药理,】,1.,药效学,本药为苯二氮卓类的中枢神经抑制药，可引起中枢神经系统不同部位的抑制。随着用量的增大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。本药的作用部位与作用机制尚未完全阐明，目前认为可加强或促进,-,氨基丁酸,(GABA),的抑制性神经传递作用，主要在中枢神经各个部位，起突触前和突触后的抑制作用。,抗焦虑、镇静催眠作用：通过刺激上行性网状激活系统内的,GABA,受体，提高,GABA,在中枢神经系统的抑制作用，增强脑干网状结构受刺激后的皮质的抑制和边缘性觉醒反应的阻断。分子药理学研究提示，减少或拮抗,GABA,的合成，本药的镇静催眠作用降低；增加其浓度，本药的催眠作用则加强。,抗惊厥作用：可能由于增强突触前抑制，抑制皮质,-,背侧丘脑和边缘系统的致痫灶引起的癫痫活动的扩散，但不能消除病灶的异常活动。,【给药说明,】,1.,对本药耐受量小的患者初始剂量宜小。,2.,与苯妥英钠合用时应严密监测血药浓度的变化。,3.,如在治疗恐惧的过程中出现晨起焦虑症状，可考虑增加用药次数。,4.,用药后不应驾驶或操作机器。,5.,本药应避免长期大剂量使用。,6.,停药时应逐渐减少用量。骤然停药后可发生撤药症状，多见睡眠困难、异常的激惹状态和神经质；较少见或罕见腹部或胃痉挛、精神紊乱、惊厥、肌痉挛、恶心或呕吐、颤抖、异常多汗。严重的撤药症状较多见于长期过量服用的患者。,7.,用药过量的表现：持续的精神紊乱、嗜睡、震颤、持续的言语不清、站立不稳、心动过缓、呼吸急促或困难、重症肌无力及低血压等。,8.,药物过量的处理：参见“地西泮”的“给药说明”。,谢谢聆听！,