急性腹部外伤护理查房

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,概述,发病率：平时,0.5%2%,；战时,2%8%,多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达,1020%,。,绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗 。,趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。,汇报病历,20床，*，男，40岁，因外伤导致腹部疼痛不适2小时来院就诊，门诊以脾破裂，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查体：患者神志清，T36.5摄氏度，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,腹肌紧张，压痛、反跳痛，完善相关检查，定于10:30在全麻下行剖腹探查术，术中诊断为脾破裂、十二指肠穿孔，行脾切除术、十二指肠修补术，于15:00返回病房，持续胃肠减压通畅，引出淡黄色液，腹腔引流管引流通畅，引出淡红色液，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，敷料干燥，腹带包扎整齐，给予抗炎、补液、止血等对症支持药物治疗，现患者已拆线出院。,分 类,一、按伤型分：,（一）开放性伤：战时多见,1,、穿透性伤：多伴内脏伤（,90%,以上）,2,、非穿透性伤,（二）闭合性伤：平时多见，严重在于“内脏损伤”,易忽视！,二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引,起的腹部损伤称医源性损伤 。,病因病理,实质性器官：（肝、脾、胰等）组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，受伤后易发生破裂并引起内出血。,腹部,闭合性损伤,空腔脏器,：（胃、肠、胆囊等）在充盈状态下损伤易发生破裂并引起腹膜炎。,临床表现,一、全身情况,无内脏损伤：全身情况变化不大，无发热及休克征象，短期内症状逐渐缓解。,内脏损伤：恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血或血尿；,实质性器官破裂：出血性休克征象；,空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜刺激和剧烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。,临床表现,二、局部症状与体征,腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力的大小和伤情的严重程度有关。,一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位常是受伤脏器的所在位置。,空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征，,实质性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不剧烈。,实验室与其他检查,一、实验室检查,1,、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。,2,、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升,3,、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、 尿淀粉酶值多有升高。,4,、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。,实验室与其他检查,二、,X,线检查,三、诊断性腹腔穿刺，实质性脏器损伤可见 不凝血,四、诊断性腹腔灌洗,五、,B,超、,CT,和,MRI,六、腹腔镜检查,诊断与鉴别诊断,有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：,早期出现休克征象者，特别是出血性休克；,持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；,有明显腹膜刺激征者；,有气腹表现者；,腹部出现移动性浊音者；,有便血、呕血者；,直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者；,腹穿、,B,超、,X,线、,CT,等检查有明显阳性证据者。,治疗,（一）紧急治疗,1.,对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。,2.,清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。,3.,建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋糖酐，同时作好输血准备。,4.,留置胃管及导尿管。,5.,根据患者全身状况进行必要的辅助检查,。,治疗,（二）休克病人的治疗,对出血性休克患者，经积极抗休克治疗后病情不见好转，应考虑腹腔内有进行性大出血，在抗休克的同时迅速剖腹探查止血。,空腔脏器破裂者休克发生较晚，多数属失液性休克，故应在纠正休克的前提下进行手术。,治疗,（三）非手术治疗,1.,适应症：（,1,）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行 非手术 治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。,（,2,）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命 体征稳定或仅轻度变化。,2.,观察要点：,密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹部体征及化验检查结果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行,CT,、血管造影等检查。,注意事项 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。, 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情, 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。,治疗,3.,治疗措施：, 输血补液，防治休克；严重者，边抗休克，,边手术, 应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染, 禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时,应行胃肠减压, 开放性创伤或大肠伤，注射,TAT,诊断不明确者，边急救，边进一步检查, 营养支持,手术治疗,适应征：,已确定腹腔内脏器破裂者,对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤,在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术,剖腹探查指征：,（,1,）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（,2,）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（,3,）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者；（,4,）膈下有游离气体；（,5,）红细胞计数进行性下降；（,6,）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（,7,）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者；（,8,）,胃肠出血不易控制者,；,救治顺序和原则：,首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）,实质脏器损伤,空腔脏器损伤；,对实质脏器损伤、失血性休克,应在抗休克的同时进行手术；,在感染、空腔脏器的损伤,应最好在休克纠正以后再进行手术。,术前护理,1.,绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。,2.,生命体征的变化,每,15-30,分钟测量一次血压、脉搏 、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。,3.,休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存在与否及轻重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30,分钟内,输人,1000-2000ML,平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液不能回流入心脏,抗休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应建立在双上肢。,。,术前护理,4.,腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变,是否出现肝浊音界缩小或消失,有无移动性浊音等。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有继续出血。,5.,严格进行呼吸道观察及护理,对合并有脑外伤的病人其呼吸功能受损严重,保持呼吸道通畅尤为重要。,6.,积极做好术前准备,术前准备：,建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管,监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值,合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全,术后护理,1.,生命体征的观察及护理,注意观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化,对休克病人取头低位,测量血压每,30,分钟,1,次,2.,注意补液的速度及补液量。记录液体出人量,术后,3,天内体温在,38.5,左右是术后正常表现,如果体温滞留在,39,左右,病人出现表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循环功能障碍,尿少、血压低等中毒性休克表现,是腹外伤继发感染引起,病情凶险,死亡率高,主要见于结肠炎破裂术后。对此,护理人员应吸取教训,早发现,早诊断,及时采取有效措施,挽救病人生命。,2,胃管、引流管的观察及护理,观察胃液的颜色及量的变化,预防损伤脏器的再破裂出现,胃管要持续负压,管道通畅,一般胃液每日引流量,600-800ml,呈淡黄色或草绿色,如有咖啡色或新鲜血液流出,应及时通知医师处理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超过,300ml,随着病程进展,引流液色泽变浅,数量变少,2-3,天拔管,引流液颜色、数量异常,可能是损伤脏器再破裂,再出血或腹内感染,需及时处理。,术后护理,3.,饮食的护理,对非肠道的脏器损伤,术后胃肠道功能恢复,肛门排气后,即可进易消化流质,由少到多,并且密切观察病人有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛,并逐渐过度到普通饮食,对肠道损伤病人,持续胃肠减压,2-3,天,最长不超过,5,天,给予少量饮水,无不适后,再给予流质,由少到多,逐渐过度到普通饮食。,4.,切口的观察及护理,观察切口有无敷料湿透,红肿、渗出及分泌物,如需要及时更换敷料,并进行分泌物培养及药敏试验,及时调整抗生素,预防切口感染。,潜在并发症：出 血,1、原因：术中止血不完善、创面渗血未彻底控制、术后结扎线松脱、原痉挛的小血管舒张、凝血机制障碍等。,2、处理：出血量根据伤口敷料渗血多少、引流管内引出血液量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量新鲜血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可,护理问题,营养失调：低于机体需要量 与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关,疼痛 与伤口疼痛、肋骨骨折有关,活动无耐力 与手术创伤有关,清理呼吸道低效 与切口疼痛有关,潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓,焦虑 与意外创伤所致的疼痛，担,心预后有关,营养失调：低于机体需要量,护理措施：,1.,禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。,2.,待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。,3.,保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。,4.,遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。,疼痛：与手术创伤有关,护理措施：,1.,生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。,2.,做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。,3.,若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。,4.,使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。,活动无耐力：与手术创伤有关,护理措施：,1.,加强生活护理,2.,给予营养支持,3.,根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。,部分自理受限,(,与术后限制卧床及置管有关,),。,护理措施：,评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。,每日用温热水擦洗后用,50%,酒精在局部受压处按摩，每,2,4,小时协助翻身,1,次。,各种操作轻柔，有便意时提供便器。,翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。,清理呼吸道低效：与切口疼痛有关,护理措施：,1.,鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。,2.,将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。,3.,必要时，遵医嘱给予雾化吸入。,4.,可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。,潜在并发症：出 血,1、原因：术中止血不完善、创面渗血未彻底控制、术后结扎线松脱、原痉挛的小血管舒张、凝血机制障碍等。,2、处理：出血量根据伤口敷料渗血多少、引流管内引出血液量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量新鲜血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可,1.,术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率,120,次,/min,，应及时报告医生。,2.,保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液,100ml/h,，颜色鲜红，应及时报告医生。,潜在并发症：感染,护理措施：,1.,保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。,2.,观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。,3.,术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。,4.,遵医嘱使用抗生素。,5.,做好基础护理，加强营养支持。,潜在并发症：血栓,护理要点：,1.,术后早期活动四肢关节。,2.,术后,6,小时后协助病人翻身，每,2,小时一次。,3.,遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于,50010,9,遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。,4.,观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。,焦虑,护理措施：,1.,做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。,2.,帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。,3.,鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。,出院指导,心理指导:病人常出现焦虑，抑郁等负面情绪，从而影响疾病康复或治疗效果，应指导病人学会自我调整。,生活指导：休息 病人应注意休息避免劳累，稍好转后循序渐进的适量活动，以散步为主。,饮食 ：均衡饮食，合理营养。吃高蛋白、高热量、高纤维素、易消化食物。可适当能增加免疫力食物如蘑菇、肝脏、大蒜、番茄、胡萝卜、木瓜、茶等。忌烟酒。,预防和控制感染：病人长期住院免疫力低下已发生各种感染，故应重视预防感染，避免受凉、感冒、注意个人卫生。,自我病情监测与随访指导,感谢聆听,谢谢大家！,结 语,