心肺复苏与电除颤指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肺复苏与电除颤指南,一、定 义,1.,心肺复苏 ：(Cardio-Pulmonary Resuscitatio,) 是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施 以挽救其生命。即,胸外按压,形成暂时的人工循环，,电击除颤,转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，,人工呼吸,纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。,中国心肺复苏指南,一,、,定 义,2.,心脏骤停（cardiac ar,rest,）,：,是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。导致心脏骤停的病理生理机制最常见的是快速型心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心事停顿，较少见的为无脉电活动。,心脏骤停,1.,病因：,可由心血管系统（冠心病、心肌病、离子通道病等）、呼吸系统（,窒息、溺水、异物阻塞等）,、中枢神经系统（卒中等）的疾病，以及电击、药物、酗酒、大出血、过敏、中毒、创伤等引起。,其中仍以,心血管疾病,占据多数。,2.,病理生理 ：,心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为 大脑 -心肺系统 -肾脏及内分泌,脑组织占体重的,2%,静息时耗氧量占人体氧总摄取量的,20%,血液供应量为心排出量的,15%,大脑只能有氧代谢，没有氧储备。,5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！,心跳骤停,常温下耐受缺氧时限,大脑,4,6,分钟,， 小脑,10,15,分钟，,延髓,20,30,分钟， 脊髓,45,分钟， 交感神经节,60,分钟， 心脏和肾脏,30,分钟， 肝脏,1,2,小时， 肺脏 时间更长。,心脏骤停的严重后果以分秒来计算：,35 秒： 黑蒙, 510 秒： 昏厥, 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作, 1020 秒： 意识丧失, 3060 秒： 瞳孔散大, 60 秒： 呼吸渐停止, 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁, 3 分钟： 开始出现脑水肿,6 分钟： 开始出现脑细胞死亡, 8 分钟： “脑死亡”,心肺复苏的,“黄金,6,分钟”,三,、时间就是生命！,四,、时间就是生命！,！,心脏骤停时间内复苏 CPR成功率,1min 90%,4min 60%,6min 40%,8min 20%,10min 几乎0 %,即：,每延长1分钟施救，成活率就下降10%！, 心脏呼吸骤停临床表现,1、心音及大动脉搏动消失； 2、突然意识丧失；,3、叹息样换气或呼吸停止； 4、瞳孔散大；,5、紫绀； 6、血压0/0等,尸癍一般在死后23小时开始出现（快的30分钟）, 临床判定,突然意识丧失+,呼吸停止+,大动脉搏动消失,五,、心脏呼吸骤停的判断,意识丧失识别,判断：,医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。,重呼轻拍,脉搏检查,1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉,医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如 10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED,（,自动体外除颤仪（automated external defibrillator）,（如果有的话）。,颈动脉搏动识别,判断循环：触摸颈动脉搏动,1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。,2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,单人施救步骤（,CAB,）,判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫,识别 ：不呼吸或仅仅是喘息,摸颈动脉搏动,无意识脉搏立即胸外心脏按压,30,次,同时启动急救系统,请旁人帮助,(AED),.,心肺复苏,基础生命支持（BLS）,高级生命支持（ACLS）,CPR,的三个阶段,基本生命支持（,BLS）,进一步生命支持（,ACLS）,延续生命支持（,PLS）,三个阶段,核心技术,第一阶段,第一个,CABD,(,基础生命支持,BLS),公众普及,C,心脏按压,A,开放气道,B,人工呼吸,D,除颤,第二阶段,第二个,ABCD,(,进一步生命支持,ACLS),ICU,专业人员普及,A,气管插管,B,正压通气,C,心律血压药物,D,鉴别诊断,第三阶段,（延续生命支持,PLS,，脑保护）,复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗,步骤,C.,胸部挤压。,A.,保持气道通畅。,B.,人工呼吸。,第一阶段,第一个,CABD,胸外心脏按压要领,.,有力、连续、快速,按压部位,按压深度,按压频率,按压姿势,按压方式,心肺复苏,BLS,（C-胸部按压部位识别）,胸部按压：,部位：,胸骨下1/3交界处,或双乳头与前正中线交界处,定位：,用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,两手手指跷起,(,扣在一起,),离开胸壁,按压姿势示意图,以掌跟按压,按压姿势示意图,心肺复苏,BLS,（C-胸部按压方法）,胸部按压：,按压方法：,按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,56cm,错误：肘部弯曲,按压频率为,100,120,次/分,垂直下压,5,6,厘米,2040,Kg,按压:通气,302,胸外心脏按压的频率和呼吸比,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方,1,横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：幼儿至少厘米，婴儿至少厘米按压频率：每分钟至少,100,次。,心肺复苏,BLS,（A-开放气道）,去除气道内异物：,舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因,。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。,仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),心肺复苏,BLS,（A-开放气道）,仰头-抬颏法,将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,心肺复苏,BLS,（A-开放气道,托颌法）,将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰面抬颏法,要领：用一只手按压患者的前额,，,使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,人工呼吸方法（口对口）,口对口：,开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（,1秒以上,），,胸廓明显抬起,，,8-10,次/分,松口、松鼻气体呼出 胸廓回落,避免过度通气,心肺复苏,BLS,（B,球囊面罩）,体位：,仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。,手法：,EC手法固定面罩,1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。,2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。,3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,201,5,版,CPR,最主要改动,1,、,BLS,的数据变化,（,1,）胸外按压频率由,20,10,年的“至少,100,次,/,分,”,改为“,100120,次,/,分,”,（,2,）按压深度由,20,10,年的至少,5cm,改为,56cm,（,3,）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,(,3,0,：,2,）,201,5,版,CPR,最主要改动,2,、,BLS,其他注意事项,保证每次按压后胸部回弹,每次抬起时，,掌根离开胸壁,强化按压的重要性，按压间断时间不超过,10,s,体征评估从“,3,步”变成“,2,步,”评估患者意识后,同时评估呼吸和脉搏,心脏骤停后综合征的治疗,远期,CO,（心排出量：静脉回流及心肌收缩力）全身缺血导致组织器官损伤及再灌注发生损伤,脑损伤,心肌功能障碍,全身缺血再灌注反应,2015,版心肺复苏与心血管急救指南新变化,一、 将,“A-B-C,”改变为,“C-A-B”,二、“生命链”延长至5环节,三、几个数字的变化,四、基本生命支持（BLS）的主要改变,五、成人高级心血管生命支持（ACLS）,六、复苏后仍要积极的救治,新版心肺复苏操作,变化,理由,将,“A-B-C,”改变为,“C-A-B”理由如下,：,一、大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT）的心脏骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。,二、“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始。,三、开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按压。,四、施救者对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合乎情理,新版心肺复苏操作,变化,理由,将“生命链”延长至,5环节,：,生存链,：由2005年的四早生存链改为五个链环：,（1）早期识别与呼救；,（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击,者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；对多数,院外CA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-,Only CPR）获得的效果与传统CPR (按压结合人工呼吸) 的,效果相似。,（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；,（4）有效的高级生命支持（ALS）；,（5）完整的心脏骤停后处理。,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。,确定病人已死亡。,心肺复苏进行,30,分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,药物应用,给药途径：,外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给药后应迅速推入等张晶体,510ml,。,中心静脉通路：有可能的尽量采用。,气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺等。或稀释至,510ml,，用细管滴入。在人工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和肺泡内，并被吸收入血。,心内注射不仅会打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，甚至引起心包积液、气胸等。,肾上腺素,小剂量兴奋,受体，大剂量兴奋,受体为主，增加冠脉灌注压，改善自主循环恢复。,量效关系曲线：最佳效应范围为。大剂量可增加自主循环恢复率，但不增加心肌损害。,首次剂量为，间隔,35,分钟重复一次，如无效可以，或者次,有人认为肾上腺素首次剂量,1mg,以后每次剂量可倍增，在心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不全、心率失常和神经系统损害。,多巴胺,内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前体,适应症：无低血容量但血压低于,90mmHg,合并组织血流灌注不足，少尿或神志不清,使用方法,：,24ug/kg/min,：兴奋多巴胺受体，,510ug/kg/min,：,受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩,1020ug/kg/min,：,受体作用占主要地位,利多卡因,适应症：室颤、室速和恶性室早，地位已明显下降，作为二线用药,使用方法：首剂静推，如有必要，两分钟后重复此剂量，然后静滴维持，,24mg/min,，总剂量可达,3mg/Kg,副作用：语言不清、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、心肌和循环抑制,碳酸氢钠,正确的,CPR,和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。如果在通气不充分时给予碳酸氢钠，产生大量的,CO2,不能被排出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致神经中枢损伤。,及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也很重要。,电除颤,电除颤概念:,除颤又称心脏电复律，是高功率和短时限的电脉冲，通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。,并发症,1,、局部皮肤灼伤,2,、栓塞,3,、心律失常,4,、急性肺水肿,5,、其他偶有心脏损伤，心肌酶谱升高血压下降。,心脏除颤技术,除颤的临床应用,在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图,表现形式：,室扑或室颤,：心脏不能有效射血,心脏电机械分离,：虽然有心脏电活动，但不能,产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压,心跳停止,：既无心脏电活动，也无心脏收缩，,心电图呈直线,终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤,电除颤的原理：,选一适当的电流，在,23,毫秒内经胸壁（胸,外电除颤）或直接经心脏（胸内电除颤），使,75100%,的心肌细胞在瞬间同时处于除极化处于,不应期，打断导致心律失常折返环或消除异位兴奋灶,从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建,窦性心律的方法。,心脏电复律选择,同步电复律,：,利用患者心电图中,R,波来触发放电，此电流落在,R,波降支,使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，从而脱离心,室易损期,.,适应于房颤、心房扑动、室上性心动过速,避免诱发心室颤动。用于转复心室颤动以外的各种异位,性快速心律失常。,非同步电复律：,在心动周期中任何时间放电,适用于心室颤动、心室扑动,直流电除颤器和交流电除颤器比较,直流电除颤器：,释放的电能比交流电强，放电时间短，所耗总电能小,肌肉收缩较轻，身体产热小，易携带，可同时作,EKG,不足：兴奋交感神经系统，,除颤后易出现快速性心律失常,交流电除颤器,不足：对副交感神经有兴奋作用，终止室颤后,可能有一过性的慢性心律失常或房室传导阻滞,电除颤方法,胸外心脏电除颤,电极板准备：,直径 成人,913cm,儿童,69cm,目前多数除颤器备有,7 9cm,和,4 5cm,两种,板面要均匀涂上一层导电膏,或浸有生理盐水的纱布,电极板的放置位置:,正极（,APE,）：放置在左乳头下方，心尖部，电极板中心位于左腋前线上,负极（,STERNUM,）：放置在右锁骨下，胸骨右缘外,右侧卧位时：负极放在左肩胛下区与心脏同高,正极放在心前区,能量的选择,成人：,200J,、,300J,、,360J,顺序进行,儿童：首选,2J/kg,，以后按,3J/kg,、,4J/kg,、,5J/kg,依次递增,体内除颤：成人,20-80J,小儿,5-50J,如连续除颤,23,仍未成功，应采取其他心肺,复苏措施,放电除颤：,除颤者和其他人员不要接触病人和病床，电极板,紧贴病人皮肤不留空隙，放电后，电极板不要离开,病人皮肤，观察心电情况，判断除颤效果,电除颤的时机,成功率和室颤时间的长短密切相关,室颤时间短：多为粗颤，心肌缺血缺氧轻，成功率高,室颤时间长：多为细颤，心肌缺血缺氧重，成功率低,室颤发生后,2,分钟内除颤 成功率,7090%,34,分钟除颤 成功率,4060%,超过,4,分钟 不足,10%,所以最佳时间窗,2,分钟,有效时间窗,4,分钟,心跳骤停,30,秒内，直接电除颤，争分夺秒,电除颤的注意事项,1,快速证实心跳骤停：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失,呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出,瞳孔散大、心电图直线,2,除颤果断、迅速、争分夺秒,3,心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间,要尽可能短，要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗,体重和心脏大小：决定电能大小的选择,电极板和局部阻抗：电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过近、电极板之间形成短路，电流不能通过心脏,除颤同时，用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱，利于除颤成功,心肺复苏,BLS,（CAB总结）,总 结,1,、高质量的心肺复苏,2,、早除颤（,一旦除颤仪器准备就绪，就直接除颤,）,3,、早施亚低温,（,选定在,32,到,36,度之间）,4,、 综合的心脏骤停后治疗,新解：低温治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和,BLS,施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。,新解：瘾君子的福音,新解：加压素被除名,10,年版指南认为一剂静脉,/,骨内推注的,40,单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。,如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。,有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,新解：及早冠脉造影,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是,ST,段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图,ST,段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施,急诊冠状动脉血管造影。,新解：及早,PCI,患者若在急诊科出现,ST,段抬高心肌梗死,(STEMI),，而医院不能进行,冠脉介入治疗,(PCI),，,应立即转移到,PCI,中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。,如果,STMEI,患者不能及时转诊至能够进行,PCI,的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的,3,到,6,小时内，最多,24,小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,有关心肺复苏的药物应用,肾上腺素,1mg,静注，每,35,分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素,胺碘酮,首选抗心律失常药（房性、室性）,首剂,300mg,阿托品,不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者,复苏其它措施,积极补液，维持水电平衡,纠正酸中毒,NaHCO,3,（除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒,3,种情况 外，美国心脏协会心肺复苏指南（,ACLS),不建议常规使用碳酸氢钠）,血气分析,监护、评估,何时停止,CPR,（院内）,经高级生命支持后仍无循环、呼吸,致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效,终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结,有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证,不宜,CPR,者,禁忌证,胸壁开放性损伤 肋骨骨折,胸廓畸形 心包填塞,可选择不施救者,疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）,Thanks for your attention,THE END,谢谢观赏,