急性肾损伤从基础到临床

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性肾损伤从基础到临床,肾脏结构,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010),1.,为什么要提出这个概念,1951,年,Homer W Smith,首次引入了“急性肾衰竭”这一概,念。,近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关,。,近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤,（acute kidney injury）,替代急性肾衰竭,急性肾损伤,住院患者血肌酐的轻微改变即与,死亡风险和治疗费用,相关,Chertow GM et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 33653370.,急性肾损伤,在,ICU,中，,AKI,的发病率逐年,增加，急性肾损伤的严重程,度和病死率密切相关,Waikar SS,et al.,Clin J Am Soc Nephrol,2008,;,3:,844 861,.,AKI,的发生率和死亡率,AKI,的发生率和死亡率,AKI,的发生率和死亡率,AKI in ICU,BEST Kidney,研究,低血容量,（26%）,心源性休克,（27%）,大手术,（34%）,感染性休克,（48%）,肾毒性药物（19%）,肝肾综合征（5.7%）,2.,关于,AKI,的诊断,AKIN,分期,血肌酐, 0. 5 mLkg,-1,h,-1,超过6 h,增至基线值的,1. 52. 0,倍,（RIFLE,和,AKIN,分期,）,或,增加,0.,3mg/dL（AKIN分期）, 0. 5 mLkg,-1,h,-1,超过6 h,增至基线值的,(2. 03. 0,倍,),尿量,增至基线值的,3,倍,以上或绝对,值,354mol/ L,且急性增高,44mol/ L, 0. 3 mLkg,- 1,h,- 1,超过,12 h,或无尿,12 h,1,期,2,期,3,期,RIFLE,分期,衰竭,（Failure）,损伤,（Injury）,危险,（Risk）,终末期肾病,（ESRD）,肾功能丧失,（Loss）,持续肾衰竭超过,4,个星期,持续肾衰竭超过,3,个月,RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期,AKI,是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的,AKI,尚需大量临床研究证实。,AKI,常发生在慢性肾脏病,(CKD),基础上,血肌酐上升,26. 4mol/ L,的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。,AKI,诊断的敏感性和特异性有待提高,存在的问题,AKI,是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的,AKI,尚需大量临床研究证实。,AKI,常发生在慢性肾脏病,(CKD),基础上,血肌酐上升,26. 4mol/ L,的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。,AKI,诊断的敏感性和特异性有待提高,存在的问题,肌酐？,肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小,管,），也不能判断损伤的程度,（,肾功能损伤早期,）,。,血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失,50%,以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率,（glomerular filtration rate，GFR）,。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。,血清肌酐,AMI,心源性休克,心电图改变,肌钙蛋白,急性心梗,（AMI）vs,急性肾损伤,（AKI）,AKI,缺血性损伤-ATN,肌酐升高,肾脏“肌钙蛋白”,？,Tystatin C,生成速度稳定，不收影响,完全肾小球滤过,血中水平完全取决于肾小球的滤过功能,NGAL,肾小管上皮细胞受到刺激后产生,可能作为术后患者,AKI,严重程度的评估指标,研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐,IL-18,受到缺血等刺激后，迅速表达参与,肾脏的损伤和修复过程,对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用,KIM-1,可能参与肾脏的损伤和修复过程,在正常肾组织表达甚微,对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用,的优化治疗,AKI,的治疗,液体管理,维持内环境稳定,营养支持治疗,药物治疗,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,免疫吸附,非替代治疗,替代治疗,钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染,保持适当的液体负平衡是有益的。,液体管理,内环境稳定,对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的,40%-50%,严格限制食物蛋白质的摄入,0.6g/（kg.d）,注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充,营养支持治疗,热量的丢失,葡萄糖的丢失,氨基酸,代谢激素和蛋白质的丢失,脂肪的丢失,维生素和微量元素的丢失,肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响,AKI的药物治疗,利尿剂,血管活性药物对肾脏的影响,ACEI和ARB,利水药和利钠药,肾脏替代治疗的肾性适应症,（1）,重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：,血流动力学不稳定；液体负荷过重；,处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。,（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响,（2）,严重的水、电解质、酸碱失衡：严重水钠潴留伴明显的器官水肿：,CRRT,可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。重度血钠异常,（160mmol/L）,高钾血症,（6.5mmol/L）,重度酸中毒,（PH7.1）。,CRRT,治疗时机,CRRT,的治疗剂量选择,CRRT,治疗的终止,AKI肾脏替代治疗,AKI,的预防,AKI的预防,A KI,的高危患者包括糖尿病、高血压、冠状动性心脏病、周围血管病以及已知的肾脏病尤其是肾病综合征患者等，应对其采取合理的监测措施，以维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低。,继发于肾前性因素的,AKI,，如能及早诊断和治疗，预后最好,肾功能可恢复到基线水平。继发于肾后性因素的,AKI,也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时,治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。与之相比，继发于肾性因素的,AKI,的预后较差。,AKI,的诊治和预防仍是一个严峻的课题,应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。,Pathological sequelae of fluid overload in organ systems Abbreviations:GFR,glomerular filtration rate;RBF,renal,blood flow.,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,