肾内科甲基强的松龙临床应用

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾内科甲基强的松龙的临床应用,江德文副教授,1,糖皮质激素作用机制,甲基强的松龙（MP）冲击疗法,甲基强的松龙（MP）常规疗法,2,糖皮质激素（H）作用机制,1、基因效应（经典的受体介导的激素作用）,进入,激素（磷脂类物质） 胞浆内激素受体（GR）结合,细胞膜 （H+GR+hsp90),GR活化与HSP90分离，H+GR复合体,进入细胞核与特,异性DNA位点（激素反应性片段）结合,启动基因转录，,合成各种蛋白质,3,4,5,经典的受体介导激素作用结果包括,H,激活基因转录,：Annexin的家族，内,核酶，中性内肽酶和ACE。,H,抑制基因转录,：抑制细胞因子合成：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，环氧化酶2，NFkB结合，抗炎因子（脂皮质素1,磷酸酶A2）。,6,2、非基因的受体介导效应,激素可能通过细胞膜类固醇受体结合起膜稳,定效应作用。这种作用快（7.5min）,峰值3h。,通常是在大剂量激素抗过敏中起主要作用。,H.这种快速、特异性非基因作用，其机制可,能是通过对下丘脑/垂体的ACTH分泌产生负,反馈，以及行为效应，心血管效应完成的。,7,3、非基因的生化效应,：,激素（MP）溶解于细胞膜，活化膜结合蛋白,细胞内,ATP,抑制钙和钠跨膜转运,细胞内游离钙,导致氧化磷酸化藕联的解离,抑制、干扰了淋巴细胞的活化和增生。这些作用解释大剂量激素（MP）成功缓解免疫介导性疾病的急性恶化。,8,激素的上述三大机制可以产生下列效应：,调节细胞生成、物质代谢及水、电解质平衡,抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集,抑制致炎因子产生,抑制抗体的产生和作用,降低补体水平,9,甲基强的松龙（MP）冲击疗法,1、适应症,急进性肾小球肾炎（RPGN）,型和,型,重症狼疮活动：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转（新月体、ATN），血小板明显减少有出血倾向;心脏受累，心率紊乱或重度左心衰等。,重症ANCA相关性小血管炎;肾功能急剧坏转或咯血等,10,难治性肾病综合征（仅适于某些病理类型）：如轻度系膜细胞增生性肾小球肾炎，曾经对它有效的,难治性肾病综合征（肾脏病理类型至关重要,如膜性肾病等）对激素无效或其预后无益者，尽可能不用MP冲击，避免带来严重的激素副作用,肾移植术后及排斥反应,重症紫癜性肾炎：表现为RPGN，新月体数,50,%,11,治疗组：MP（1g/d3d,第1.3.5月） 改隔日强的松（0.5mg/kg/d6个月）对照组：一般治疗,结束时治疗组蛋白尿明显减少，并随访6年治疗组肾脏存活率（81%）明显高于对照组（64%，p=0.084).,IgA肾病（CR1.5mg/dL,尿蛋白质1.0,3.5g/d)(意大利多中心）,12,2、禁忌症,不能控制的感染,未控制的高血压,活动性消化性溃疡,新近腹部手术,精神病,13,产褥期,角膜溃疡、青光眼,糖尿病,3、方法,MP1015mg/kg/d(500-1000mg) +5,%,Gs300ml静滴（,1小时）qd 3天，根据病情需要再予以第2-3疗程。往往配合CTX联合冲击。,14,4、副作用,感染,钠、水潴留、电解质紊乱,精神异常,高血糖,胃肠出血或穿孔,严重高血压、心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭,15,甲基强的松龙的常规疗法：,表1、,适应证 争议 非适应证,原发性肾病 肾病综合征 慢性肾炎 急性肾炎,急进性肾小球肾炎 隐匿性肾炎,继发性肾病 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 糖尿病肾病,系统性血管炎（GPS）乙肝相关性肾炎 肾淀粉样变,多发性骨髓瘤,16,1、下列患者更适合使用MP静脉疗法：,严重水肿包括胃肠道水肿，强的松不能吸收者,肝功能异常,2、MP常规疗法,MP4080mg/d+5%GS250ml静滴qd10d-14d后改用口服强的松1mg/kg/d治疗共8-12周，以后1-2周减原始量10%，至每天10mg为维持量，整个疗程半年-1年。,17,3、MP副作用及其防治,各种感染（细菌，真菌和病毒）特发性腹膜炎, 带状疱疹，结,核,，病毒性肝炎，值得注意,类固醇性糖尿病：可选择应用磺脲类或双胍类（,GFR,30ml/min）-糖酐酶抑制剂,骨质疏松，甚至股骨头无菌缺血性坏死：补充钙剂及密钙息等,胃肠道溃疡或出血：保护胃粘膜，制酸剂，质子泵抑制剂,高血压,18,应用于临床的防治措施,_,疾病发展因素治疗对策,肾脏细胞成份,糖皮质类激素,炎症/硬化相关因子,抗血小板药物/肝素,ACEI/ARB,肾小球血液动力学,严格控制血压,ACEI/ARB,低蛋白的饮食,控制尿蛋白,营养代谢成份血糖,糖尿病肾病治疗进展,血脂,降脂治疗,血管活性物质,血浆置换，免疫吸附,遗传易感性,19,谢谢！,20,