一例急诊心梗心跳骤停复苏成功案例查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,一例急性心梗复苏成功案例查房,温州医科大学黄莹霞,病例简介,患者于2015年11月6日09:48在门诊B区天桥突发晕倒被人发现。门诊护士立即启动,5分钟急救系统，对患者进行胸外按压，人工呼吸,。我科护士到达现场后继续胸外按压，予呼吸球囊辅助呼吸，送至抢救室抢救。,启动高级生命支持，予气管插管，呼吸机辅助呼吸,（A/C模式，RR呼吸频率:12次/分，VT潮气量=400ml,FIO2氧浓度:100% 吸呼比：1:1.5），予右手手臂,开放一路静脉通路，予肾上腺素1mg静推，,每隔5分钟推一次肾上腺素，共3次。,碳酸氢钠20ml纠酸,。行心电图检查示一直线，继续CPR。,患者,完善各项检查后，,予冰帽保护脑组织，碳酸氢钠250ml纠酸，纳洛酮醒脑。,于10:07分患者心跳恢复，停止胸外按压。再次行心电图检查，示急性下壁心梗，急请ICU、心内科医师会诊。10:55分出现血压下降，予多巴胺200mg+NS30ml以10ml/h泵入。11:15血压仍低，改多巴胺组15ml/h。血压维持在87-96mmHg/65-75mmHg。11:35患者神志转清。12:10护送至心内科住院。,该患者于,3,天后步行回家,。,（,未完成全部的治疗,）,针对患者情况，结合该病提出以下护理诊断：,P1气体交换形态受损 与心跳骤停引起的呼吸停止有关,P2意识障碍 与呼吸心跳骤停有关,P3潜在并发症 心律失常，呼吸心跳再次骤停；酸碱平衡紊乱；继发感染的危险；,多器官功能衰竭,P4自理缺陷 与心律失常，心搏出量减少，呼吸机辅助呼吸有关,P5皮肤完整性受损 与长期卧床，被迫体位有关,P6营养失调 与低于机体需要量和疾病消耗有关,P,7,恐惧 与对死亡的恐惧有关,P,8,知识缺乏 与病人及家属缺乏相关疾病知识有关,护理目标,1,、恢复自主呼吸，进一步脱离呼吸机,2,、意识恢复,3,、无并发症发生,4,、恢复自理能力,5,、皮肤完整性未受损,6,、足够的营养，满足机体需要量,7,、患者及家属能对疾病有所了解，进而增加战胜疾病的信心,。,护理措施,P1,气体交换形态受损:与心跳骤停引起的呼吸停止有关,（,1,）立即予人工胸外按压，提供基础生命支持,（,2,）立即开放气道，予口对口人工呼吸，呼吸球囊到位后使用呼吸球囊辅助呼吸,（,3,）抢救团队到位后立即转移至抢救室提供高级生命支持，予气管插管，连接呼吸机辅助呼吸。,（,4,）不间断按压，直至病人心跳恢复。出现室颤时及时除颤,（,5,）心电监护，密切观察患者的病情变化,（,6,）遵医嘱使用抢救药物。如肾上腺素，多巴胺，胺碘酮等,。,护理措施,P2,意识障碍：与呼吸心跳骤停有关,（,1,）采用高级生命支持，尽快恢复患者的呼吸心跳,（,2,）冰帽保护脑组织，避免脑细胞损伤。,（,3,）遵医嘱使用药物，如纳洛酮醒脑，碳酸氢钠纠酸,（,4,）密切观察病人的意识状态，生命体征，准确记录。经常呼唤患者，注意生理体征是否能够引出，以了解意识状态，判断昏迷程度。有病情变化及时采取措施并报告医师,。,护理措施,P3,潜在并发症：心律失常，呼吸心跳再次骤停；酸碱平衡紊乱；继发感染的危险；多器官功能衰竭,（,1,）密切监护生命体征，心电监护，及时发现恶性心律失常，备好除颤仪及抢救药品，一旦出现及时处理或采用抢救措施并报告医师。,（,2,）遵医嘱使用抗心律失常药物。,（,3,）必要时备行急诊,DSA,，行急诊心梗介入手术。,（,4,）遵医嘱及时抽查电解质，血气分析。出现异常及时报告医师，遵医嘱使用药物维持酸碱平衡。,（,5,）建立,2,条以上的静脉通道，抬高床头,15-30,度，减轻脑水肿。,（6）加强呼吸道管理。及时吸痰，注意无菌操作。,（7）加强消化道管理。及时恰当的鼻饲，观察大小便情况，遵医嘱使用抗消化道溃疡药物。做好口腔护理，预防口腔溃疡。患者能自行进食应进食高营养高蛋白食物。,（8）加强泌尿道管理。注意尿道口消毒，,BID,执行，必要时进行膀胱冲洗。记录,24,小时出入量。观察尿量、颜色及时送检尿标本，出现尿少或者尿报告异常及时报告医师，防止肾衰竭。注意利尿脱水效果。,（9）加强皮肤黏膜护理 预防角膜损伤，眼睑不能闭合者加盖盐水纱布，经常更换，保持湿润。预防口腔炎症，口腔护理,bid,。使用冰帽注意防止冻伤耳廓等地方，注意保暖。预防褥疮，加强翻身，注意保护管道。做好会阴护理。做好五官护理。,（10）患者清醒时可能无法耐受气管插管及呼吸机辅助呼吸，必要时进行约束保护，预防坠床,护理措施,P4,自理缺陷 ：与心律失常，心搏出量减少，呼吸机辅助呼吸有关,（,1,）起病,1-3,天病人的绝对卧床，患者进食、排泄、洗漱、翻身均有护士协助完成,（,2,）,4-6,天可进行床上被动主动活动,（,3,）尽可能鼓励病人加强呼吸功能锻炼，尽早脱离呼吸机。,（,4,）积极治疗原发病，尽早恢复病人机体功能。,护理措施,P5,皮肤完整性受损：与长期卧床，被迫体位有关,（,1,）根据患者病情及皮肤情况进行翻身,（,2,）保持皮肤及床单位整洁。床单位平整无皱折，及时更换污染的床单位及敷料,（,3,）予气垫床，定时按摩受压皮肤，预防压疮的发生。,（,4,）加强肠内外营养，增强机体抵抗力,（,5,）加强生活护理,护理措施,P6,营养失调： 与低于机体需要量和疾病消耗有关,（,1,）静脉营养：白蛋白，氨基酸、脂肪乳等,（,2,）能进食尽量满足蛋白质需求,（,3,）提供多种维生素、果汁,护理措施,P7,恐惧：与对死亡的恐惧有关；P8知识缺乏：与病人及家属缺乏相关疾病知识有关,（,1,）加强心理护理，鼓励病人及家属，加强战胜疾病的信心。,（,2,）提供疾病的相关信息，使得患者及家属对疾病有充分理解，进而减轻心理负担。,（,3,）进行健康宣教,急性冠脉综合症,概念：,急性冠状动脉综合征,Acute Coronary Syndrome,，,ACS,是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。,包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。,ST段抬高的急性心梗有急诊DSA的指证，需争分夺秒,。,心电图心梗部位辨别,通过发生在心电图某些导联上的T波的改变、ST段的改变和病理性Q波地出现，我们可以对八个不同部位的心肌梗死作出定位。,1、前间壁：主要看V1V3，通常会出现典型的Q波、ST段抬高和T波倒置。,2、前壁：主要表现为V3V5出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，有时在aVL和导联上也会出现上述改变。,3、前侧壁：V5、V6、aVL和导联如果出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，就可以判断出前侧壁发生了梗死。,心电图心梗部位辨别,4、高侧壁：如果只是在aVL和导联出现了心肌梗死的心电图典型表现，可以将V5、V6导连的电极板向上移动12个肋间，通常移动后也会出现病理性Q波、ST段抬高和T波倒置的典型心肌梗死的表现。,5、下壁：主要通过肢体导联的、和aVF导作出判断。同时，导和aVL导联会出现反面改变，即QRS波群主波向上、ST段上抬和T波变化。,6、正后壁：一般的十二导联心电图并不记录后背导联，所以仅仅表现为与后壁相对应的V1V3导联上，R波增高和T波高尖。通常出现上述情况时，我们会增加三个左侧胸壁导联V7、V8、V9，来反映后壁的心肌梗死情况。,心电图心梗部位辨别,7、后侧壁：也在后壁范围内，主要出现问题的导联有，、aVL导联以及V5V8四个后壁导联。,8、后下壁：肢体导联中的、和aVF，以及后壁导联中的V7V9会出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。,急性冠脉综合症分类,发病机制,ACS的发生是由于冠状动脉硬化斑块破裂、血小板粘附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，同时可伴血管痉挛，引起血管腔明显狭窄，甚至完全堵塞从而出现心肌的缺血缺氧、严重的心肌坏死，临床表现为胸痛、胸闷、心律失常、心力衰竭甚至猝死。,病理生理机制,共同的病理生理基础：,多种因素作用使“稳定斑块”向“不稳定斑块”转变，,冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，,继发血栓，,对冠状动脉产生不同程度的影响。,病理生理机制,非,ST,段抬高,ACS,：,血栓主要成分 以血小板为主的白色血栓,冠状动脉 未完全闭塞,抗栓治疗,加重血栓,完全闭塞冠脉,病理生理机制,ST,段抬高,ACS,：,血栓主要成分 以纤维蛋白为网状结构的红色血栓,冠状动脉 完全闭塞,抗栓治疗,作用于红色血栓,缓解病情,发病特点：,ACS每年的冬季为高发季节，最低为夏季，日变异高峰出现在06:0012:00时间段，最低为0:006:00时间段。有调查显示612时和1824时各有一发病高发峰。部分患者以无痛性或消化道症状为首发，33%的患者在发病初期并无胸痛的表现。,急诊心梗绿色通道,1、识别,2、抢救,3、转运,1、识别,1、凡是胸痛胸闷的患者一律行心电图检查,2、进入抢救室病人常规进行床边心电图检查，特别是中老年人,3、一旦发现ACS的病人，立即启动ACS绿色通道,2.急性心梗抢救,01,02,03,06,05,04,患者绝对卧床休息，抬高床头,30,，立即心电监护，监测生命体征。及时识别恶性心率失常，立即处理,予吸氧，行床边心电图检查,予患者的左手手臂开放静脉通道，以便于抢救。,联系心内科，是否有行急诊介入的指证，如有行术前准备,胸痛烦躁的病人予充分的镇静止痛：硝酸甘油1-2片含服。吗啡等,采集血液标本，血常规、BNP、出凝血，急诊肝肾功、急诊心梗等,急诊心梗介入手术准备,急查血常规、出凝血四项，心肌酶等,遵医嘱嚼服拜阿司匹林 0.3,g,、口服氯吡格雷 300mg,手术区备皮,更换手术衣,3、转运,1、转运前准备,2、转运过程中病情观察,3、转运后交接,1、转运前准备,人员准备：根据情况至少一名护士一名工人，必要时医生跟随,1,用物准备：,平车、氧气瓶、心电监护仪、除颤仪、呼吸球囊、转运呼吸机、出诊箱等,2,患者准备：告知行急诊心梗导管介入或护送至,CCU,。,3,电话联系心血管内科绿色通道小组准备急诊,DSA,或接收病人,4,完善抢救记录,5,2、转运途中的病情观察,全程陪同,关注心电监护，出现室颤等立即除颤，必要时胸外按压。,观察并及时处理,保持各管道通畅,保暖和安全,心理护理,3、转运后的交接,介绍病情和处理,签字,完成心梗绿色通道,thank you!,