一例心梗病例讨论课件

,*,*,*,*,*,*,*,1,例急性心梗合并心源性休克患者的护理,心内科,现病史：,患者因“胸痛,5,小时”，于,10:30,晚,21:00,无明显诱因下出现持续性胸痛不适，为胸骨后闷痛不适，伴气急。于,10-31 02:05,至我院急诊。查心电图示窦律、下壁导联,Q,波、广泛性,ST,段压低，肌钙蛋白,I,阳性,1.04ng/ml,，诊断为“急性非,ST,段抬高型心肌梗死”经急诊绿色通道至,DSA,室行急诊冠脉造影术。,药物治疗：,调脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、保护心功能、维持电解质平衡,等药物治疗,既往史：,有双下肢栓塞病史，现服药治疗中，具体药物不详。,否认家族史，否认手术史。,不良嗜好,：,有吸烟史,30,余年，约,10,支,/,天。,过敏史：,无,病史介绍,一般资料：,2304,苏某,男,57,岁,昆山人,医保，,00724059,10-31 2,：,21,1,0,月,31,日,0,3:46,03:46,患者因“胸闷一周、胸痛五小时”急诊入院，由急诊送入,DSA,室行,CAG+PCI(,必要时,),术，患者仍有胸痛，疼痛评分,5,分。心电监护示窦性心律不齐,术中心电图,术中见：左主干短小，尾部狭窄约,30%,，前降支分出,D1,后闭塞，,D1,开口处狭窄,90,，回旋支分出钝缘支后次全闭塞，可见回旋支,-,钝缘支自身桥侧枝形成，予冠脉内注射替罗非班,10ml,，右冠近开口处狭窄,80%,，中段起次全闭塞，可见右冠,-,前降支侧枝循环形成及右冠自身桥侧枝。与患者家属沟通，告知：三支病变，请上级医院医师会诊。,前降支远端球囊至病变处预扩张后，复查造影：无复流，患者出现胸闷、胸痛，有创血压下降至,70/40mmHg,，,Hr,降支,48bpm,，并一度出现,III,房室传导阻滞及室速，立即予替罗非班,10ml,冠脉内注射，阿托品反复静推、吗啡皮下、静脉内注射镇痛处理，患者心率、血压提升不明显，复查造影仍为无复流，遂予肾上腺素,1mg,静推，抽吸导管在局部反复抽吸，吸取较多血栓性物质，球囊在局部反复扩张，多次尝试支架不能到位，复查造影，示：前降支前向血流,TIMI 3-,级，患者血压,105/60mmHg,左右，,Hr78bpm,，房颤，生命体征平稳，与患者家属沟通后结束手术。,术中情况,10,月,3,1,日,6,:24,术毕安置,CCU,病房，被迫端坐位，呼吸促，,26,次,/,分，四肢冷，末梢循环差。监护示房颤,120,次,/,分，,BP80/58mmHg,。予无创呼吸机使用，,S/T,模式,调,IPAP14 cmH2O,EPAP4cmH2O,。带回欣维宁组以,6ml/h,泵入，血压低，予,NS250ml+,多巴胺,200mg,以,8ml/h,（）泵入，予保留导尿。,07:44,转为窦律。,1,0,月,3,1,日,6:50,可取半卧位，主诉胸闷、气喘较前好转，上肢末梢转暖，替罗非班调至,4ml/h,泵入，多巴胺组,8ml/h,泵入，新活素,4ml/h,泵入。恶心、呕吐出咖啡色胃内容物约,20g,。,1,0,月,3,1,日,0,8,:30,6:24,术毕，患者张口呼吸，端坐位，两肺闻及干湿罗音。予,LAD,行血栓抽吸及,PTCA,术。术中用欧乃派克造影剂,240ml,，欣维宁组补液予带回，护送患者入住,CCU,病房。,术后情况,10,月,3,1,日,2,0:00,21:45BP94/60,，胸闷不适，脉氧,78%,，予无创呼吸机辅助通气，调节氧流量，抬高床头。（中间有一段时间进食予鼻导管吸氧）,22:15,体温,38.7,，予冰袋物理降温,23:40,脉氧,96%,1,0,月,3,1,日,21:45,02,：,00,体温,38.1,12:26,体温,38.8,予消炎痛栓,1/3,肛塞。,13:30,体温,38.1,钾,:3.50 mmol/L,，予氯化钾,3g,口服。,1,1,月,0,1,日,0,2,:00,欣维宁组结束，血压,81/46,，调多巴胺组以,15ml/h,泵入,。,1,0,月,31,日,1,0:31,恶心、呕吐一次，为淡红色胃内容物，量约,80g,。留取标本隐血（,+,）。床旁备负压吸引。血钾,3.7mmol/l,，予补钾治疗,。,11,月,0,3,日,1,1,月,11-03,予停用多巴胺组补液,1,1,月,0,2,日,1,7:50,17:50,体温,38.8,予消炎痛栓,1/3,肛塞,20,：,00,体温,37.9,11-06,餐后血糖,20.0mmol/l,，饮食指导，内分科会诊。,会诊给予诺和锐和来得时长期皮下注射，患者拒绝。,11-08,糖化血红蛋白,7.2%,，结合其空腹血糖,7.1mmol/L,，随机血糖,11.1mmol/L,，糖尿病诊断明确，,10-31,尿糖,14,（,2+,）,11-12,开始服用阿卡波糖,25mg tid,10-31,至,11-12,日空腹血糖，早餐后，午餐后，晚餐后,10-20.9,11-12,服用阿卡波糖后空腹血糖，早餐后，午餐后，晚餐后,近期情况,11-13,BP,：,90-110/50-60mmHg,睡眠、食纳可,两便正常,病区活动无明显胸闷、气喘不适,情绪平稳,对疾病知识基本了解,对于糖尿病方面认识欠缺,10-31 09,：,55,心电图,11-1 09,：,56,11-04 07,：,25,日期、时间,CK,CKMB,K,尿素氮,肌酐,10-31 02:33,3.8,6.1,83,10-31 08:26,280,62,3.7,6.1,91,10-31 14:20,1429,269,11-01,1309,101,3.5,10,93,11-02,505,37,3.5,11-04,140,14.2,4.15,8.1,87,11-06,78,12,3.8,4.7,75,11-09,63,14.2,4.72,5.0,97,11-13,38,17.2,4.71,7.2,97,10-31,科内心梗三项,CKMB18.8ng/ml,（,0-4.3,），,MYO281ng/ml,（,0-107,），,TNI1.04ng/ml,（,0-0.4,）,11-04,科内,BNP778pg/ml,11-09,急诊,NT-proBNP1135pg/ml,55-64,岁（,0-198,）,相关检查结果,11-04,、,09,、,13 CK,（,26-140,），,CKMB,（,0-24,）,其余,CK,（,30-170,），,CKMB,（,0-16,）,钾（），尿素氮（）肌酐（,40-106,）,血常规：,血红蛋白（,120-172,）红细胞计数（）白细胞计数（,4-10,）,10-31 02:38,血红蛋白：,91g/L,，红细胞计数：,3.83,，白细胞计数,7.06,10-31 08:27,血红蛋白：,94g/L,，红细胞计数：,4.05,，白细胞计数,16.64,10-31 14:00,血红蛋白：,88g/L,，红细胞计数：,3.75,，白细胞计数,10.04,11-01,血红蛋白：,83 g/L,，红细胞计数：,3.62,，白细胞计数,12.22,11-02,血红蛋白：,79 g/L,，红细胞计数：,3.33,，白细胞计数,9.93,11-04,血红蛋白：,83 g/L,，红细胞计数：,3.40,，白细胞计数,6.7,11-06,血红蛋白：,76 g/L,，红细胞计数：,3.34,，白细胞计数,6.7,11-09,血红蛋白：,94 g/L,，红细胞计数：,3.95,，白细胞计数,8.7,11-13,血红蛋白：,99 g/L,，红细胞计数：,4.28,，,血脂分析示总胆固醇,:5.02mmol/L,（,0-5.17,）、甘油三酯,:1.19mmol/L,（,0-2.26,）、高密度脂蛋白,:1.19mmol/L,（）、低密度脂蛋白,:3.70mmol/L,（）,降钙素原,:0.167ng/ml(0-0.046),，血沉,87mm/h,（,0-15,）,肿瘤六项,(,男,),：癌胚抗原,:5.83 ng/ml,（,0-5,），铁蛋白,:13.83 ng/ml,（,30-400,）。,叶酸,VB12,二项、维生素,B,正常,凝血功能：,APTT (22-40),D-,二聚体（,0-0.55,）,10-31 APTT41.9s,，,D-,二聚体,0.97,11-01,凝血指标正常,11-02 D-,二聚体,0.63,。,11-09 D-,二聚体,2.19,11-13 D-,二聚体,1.69,10-31,床边片示：右下肺炎症。,心超示左房稍大，,EF68%,其它,B,超示双侧颈总动脉硬化伴斑块形成，肝内异常回声团（血管瘤可能）,护理诊断,10-31,回室时,1,胸闷、胸痛：与心肌缺血、缺氧和坏死、心排血量下降等有关,2,潜在心梗后并发症：心源性休克、急性心力衰竭、恶性心律失常、乳头肌功能失调或腱索断裂、栓塞、心脏破裂、心梗后并发症、室壁瘤等,3,心输出量减少：与心肌梗死后心肌细胞坏心肌收缩乏力心功能减退有关,4,冠脉造影后并发症：出血、血肿、恶性心律失常、造影剂肾病,5,焦虑、恐惧,10-31,1,潜在并发症：消化道等出血 与使用抗凝、抗血小板聚集等药物及应激状态等有关,2,潜在并发症：水、电解质紊乱、出入量失衡,3,体温高于正常,4,潜在危险因素：窒息、腹胀、下肢深静脉血栓（,DVT,评分,18,分，有下肢深静脉血栓病史）、便秘、静脉炎（多巴胺使用）、坠床等,5,睡眠形态紊乱：与疼痛、无创呼吸机使用等有关,6,活动无耐力：与心脏泵血能力下降、,7,自理缺陷：与疾病、医源性限制有关,护理诊断,11-02,营养失调、代谢紊乱：糖类代谢紊乱,潜在泌尿系统感染,11-05,知识缺乏：缺乏冠心病相关知识,11-07,潜在并发症：洋地黄中毒,知识缺乏：缺乏冠心病稳定期活动相关知识,11-10,知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识,护理措施,1,吸氧（初期心衰,IV,级、脉氧低、生命体征不稳状态下无创呼吸机辅助通气）,2,安静的休息环境、限制探视人员数量、预防院内感染。急性期卧床休息，予以生活护理。,3,指导低盐低脂低胆固醇饮食，予冠心病、糖尿病相关知识宣教。,4a,持续心电监护，关注有无恶性心律失常；,b,心肌损伤标志物、心电图的动态演变；,c,遵医嘱使用升压、利尿、抑制血栓形成、降低心脏负荷等药物，关注药物疗效及相关副作用。,d,备好相关抢救设备，并配合抢救；,e,关注生命体征变化、意识、尿量、皮肤黏膜颜色、皮温、胸痛、胸闷、肺部湿啰音等；,5,关注相关实验室指标，提前进行干预。如低钾、低钠等。对可能发生的潜在风险进行干预如便秘、下肢深静脉血栓等。,6,心理支持：介绍疾病相关知识、治疗方案及心理因素与康复的关系，帮助消除不良情绪、增强其治疗信心。,7,良好生活方式的调整，康复指导，用药指导。,8,后期做家属心肺复苏技术指导，以及胸闷、胸痛时的应急处理。,护理评估,11-03,评估,未见急性心力衰竭、恶性心律失常、乳头肌功能失调或腱索断裂、栓塞、心脏破裂、心梗后并发症、室壁瘤等并发症,未发现出血、血肿、恶性心律失常、造影剂肾病,未见消化道等出血现象,情绪平稳,睡眠可,11-07,评估,电解质紊乱已纠正,未见窒息、腹胀、便秘、坠床等,活动无耐力：与心脏泵血能力下降、,自理可部分自理,未见泌尿系统感染,部分了解冠心病相关知识,11-12,评估,未见洋地黄中毒现象,对糖尿病相关知识仍然欠缺,护理难点 ？,讨论时间！,1,、心源性休克与心衰之间存在的补液矛盾点,1,。,2,、患者对糖尿病的诊断不可置否，拒绝胰岛素，如何提高认识和治疗的依从性？,2,3,、追问病史，患者有下肢血栓病史，提示我们的护理评估如何从细微着手，系统评估，为医疗提供信息？,3,4,、针对患者贫血且血红蛋白波动的情况如何评估其风险？,4,5,、使用无创呼吸机辅助通气，患者主诉影响睡眠，如何处理？,5,参考文献,1,侯春霞,.,主动脉球囊反搏治疗心梗合并心源性休克患者的护理,J.,国际护理学杂志,2015,(02):209-211,2,贾宁,冯艳,王明生等,.,入院糖化血红蛋白对接受直接经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者长期预后的影响,.,中国心血管杂志, 2015,年 第,01,期,3,肖永生,.,吸烟与下肢动脉闭塞症患者踝肱比的相关分析,D.,硕士学位论文,.2011,:1-32,4,罗建军,|LUO Jian-jun,赖祯平,|LAI Zhen-ping.,贫血对冠心病患者,PCI,术后并发对比剂肾病的影响,J.,医学临床研究,2015,(08):1508-1510,5,冯光球,.,无创双水平气道正压通气（,BiPAP,）治疗急性冠脉综合征的疗效评价,D.2008,:1-48,谢谢！,