急性心梗后心律失常治疗指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心梗后心律失常治疗指南,治疗建议的分类,I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或存在不同观点的操作或治疗,IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效,IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效,III类：指已证实和/或一致公认无用。无效并在有些病例可能有害的操作或治疗,心房纤颤,常发生于急性心梗后的24小时之内,发生率10%-16%,发生率随年龄增长而增加（,59岁，4.2%；,70岁，16%）,接受溶栓治疗后发生率下降,易患因素,大面积心肌梗死,前壁心肌梗死,并发心功能衰竭,复杂室性心律失常,进行性房室传导阻滞,电解质紊乱,心房梗死,窦房结动脉受累的下壁心梗,低氧血症,心包炎,房颤与体循环栓塞,阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤者：1.7% vs. 0.6%,50%的栓塞发生于心梗后的第一天,90%发生于心梗后的4天内,房颤的治疗建议（一）,I类：,1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺血的病人行电复律。,2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏功能。,3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用,-受体阻滞剂以降低心室率。,4. 应给予肝素。,房颤的治疗建议（二）,IIa类：若有使用,-受体阻滞剂的禁忌症或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或硫氮卓酮。,电复律,心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律的指征。,方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至360J。清醒的患者需静脉麻醉。,-受体阻滞剂,无心衰及COPD者，,-受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。,Atenolol：，10-15min内总量10mg,Metoprolol：， 10-15min内总量15mg,终止治疗：达到心室率控制；,或收缩压100mmHg；,或心室率50bmp。,洋地黄化,西地兰：8-15ug/kg，总量,先给半量，4小时后给剩余的剂量,起效时间为小时，慢于,-受体阻滞剂，,需注意的几点情况,AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差,无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤发生,尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治疗,一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用药时间限于6周,室性心律失常,心室纤颤：,原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见（发生率为3-5%），以后明显减少。发生原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。,继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。,绝大多数发生在心梗后的48小时之内,室性心动过速：,非持续性：持续时间30秒和/或引起需要立即,处理的血液动力学障碍,以短阵（ 5次）单形或多形非持续性室速多见,绝大多数发生于心梗后的48小时内。,室性心律失常的治疗建议,I类：,1. 室颤非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J,2.对持续性多形性室速，非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J,3.对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压（SBP4mmol/L,Mg2mmol/L,室性心动过速的处理原则,只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动过速才有治疗指征，最有效的方法为电复律,对血液动力学稳定的持续性室性心动过速，可选择药物治疗,难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未控制和交感神经张力增高有关，应静脉使用-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏和急诊血管再建术。,缓慢性心律失常和传导阻滞,窦性心动过缓：见于30-40%AMI患者，特别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走神经张力增高有关,传导阻滞：AMI者中的发生率：6-14%；预示住院时死亡率增加（早期死亡率），可能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率的影响不明,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,阿托品：对AMI发生后6小时内的窦性心动过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的治疗十分有效,AMI时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤阈值和防止心梗面积扩展作用,用法：初始剂量：，逐渐增加剂量至心率达60bpm，最大剂量。,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,I类：,1. 有症状的窦性心动过缓（HR50bpm伴低血压、缺血或逸搏性室性心律失常）,2. 心室停搏,3. 房室结水平有症状的房室传导阻滞（II度I型或III度伴窄QRS波群的逸搏心律）,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,II类：,无,III类：,1. 房室结以下的房室传导阻滞（常见为前壁心梗伴宽QRS波群的逸搏心律）,2. 无症状性窦性心动过缓,临时起搏的治疗建议,起搏治疗不能降低与房室传导阻滞或心室内传导阻滞相关的死亡率,在有选择的高危病人，起搏治疗能防止低血压、急性心肌缺血、与缓慢性心律失常有关的室性心律失常,临时起搏的治疗建议,一、经皮临时起搏：以备用方式用于可能不稳定的患者，目的为预防性和暂时性的,I类：,1. 窦缓（50bpm）伴低血压(SBP 90mmHg，无血液动力学恶化）,2. 新发或与年龄无关的CRBBB,IIb类：,新发或与年龄无关的I度AVB,III类：,无并发症的AMI且传导功能正常,临时起搏的治疗建议,二、经静脉临时起搏：,I类：,1. 心脏停搏,2.有症状的窦缓（窦缓伴低血压、阿托品治疗无效）,3. 双束支阻滞（交替性左/右束支阻滞或右束支阻滞伴交替性左前/左后分支传导阻滞）,4. 新发/与年龄无关的双束支阻滞+I度AVB,5. II度II型AVB,临时起搏的治疗建议,IIa类：,1. 右束支传导阻滞伴左前/左后分支传导阻滞（新发或不肯定者）,2. 右束支传导阻滞伴I度AVB,3. 新发或不肯定的左束支传导阻滞,4.室速，为心房或心室超速起搏,5. 对阿托品无反应的反复发生的窦性停搏（3秒）,临时起搏的治疗建议,IIb类：,1. 任何年龄组的双分支阻滞,2. 新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞,III类：,1. I度AVB,2. 血液动力学正常的II度I型AVB,3. 加速性室性自主心律,4. AMI前存在的束支或分支传导阻滞,永久起搏的治疗建议,AMI时临时起搏并不是永久起搏的指征,AMI时出现传导障碍者的长期预后不良，主要与心肌损伤程度有关,出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的死亡风险增加,永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型有关，并不取决于症状,永久起搏的治疗建议,I类：,1. AMI后希氏-浦肯野系统的持续II度房室传导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞,2. 一过性高度（II度或III度）房室传导阻滞伴束支阻滞,3. 任何水平有症状的传导阻滞,永久起搏的治疗建议,IIb类：,房室结水平的持续高度（II度或III度）房室传导阻滞（窄QRS）,III类：,1. 一过性房室传导障碍但无室内传导异常,2. 一过性房室传导障碍伴孤立性左前分支传导阻滞,3. 无房室传导阻滞的获得性左前分支传导阻滞,4. 持续性I度ABV伴老年或任何年龄的束支阻滞,谢谢！,