中外高血压防治指南解读课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高血压防治指南,要点解读,2011,英国,NICE,指南,ESH/ESC,欧洲高血压管理指南,2011,2009ESC,指南再评价,2009,日本高血压指南,中国高血压防治指南,2010,版,近年，国内外高血压指南推陈出新,2013ESH/ESC,高血压管理指南,2013,2009,2010,2007,2012,加拿大高血压指南,2012,2013ADA,糖尿病指南,2012KDIGO,：,CKD,血压管理指南,2010,中国高血压防治指南目录,我国人群高血压流行情况,高血压与心血管风险,诊断性评估,高血压分类与分层,高血压的治疗,特殊人群的高血压处理,高血压防治的对策和策略,高血压的社区防治,继发性高血压,指南的推广与实施,仅供内部使用,指南更新要点一：,高血压,是一种,“,心血管综合征,”,高血压患者往往同时存在多个心血管疾病组分，包括危险因素、并存靶器官损害、并发临床疾患,应根据心血管总体风险，决定治疗措施,应关注对多种心血管危险因素的综合干预,仅供内部使用,指南更新要点二：,其他危险因素和病史,血压,(mmHg),1,级高血压,SBP 140-159,或,DBP 90-99,2,级高血压,SBP 160-179,或,DBP 100-109,3,级高血压,SBP,180,或,DBP,110,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,3,个其他危险因素，,或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或,合并糖尿病,很高危,很高危,很高危,将合并,糖尿病患者,划为很高危人群,仅供内部使用,指南更新要点三：,测量方法,增加对血压变异性的监测,血压测量目前主要有三种方式：,诊室血压,动态血压,家庭自测血压,仍是评估血压水平和临床诊断高血压,并进行分级的常用方法,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异,仅供内部使用,特别是每日一次使用的能够控制,24h,血压的降压药物,在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,初始选药,选择长效,高血压,治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，,最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,指南更新要点四：,强调选用可以控制,24h,血压的,长效药物,仅供内部使用,指南更新要点五：,提倡,个体化,降压目标,普通高血压患者降至,140/90mmHg,以下,老年患者,(,65,岁,),收缩压降至,150mmHg,，如能耐受，可进一步降低。,80,岁以上的高龄老年人血压在,150/90mmHg,以下。,伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者血压降至,130/80mmHg,以下，冠心病患者舒张压低于,60mmHg,时，应逐渐实现,SBp,达标。脑卒中后血压目标,140/90mmHg,以下。,降压目标,应及时将血压降至目标，降压并非越快越好，能耐受，逐步达标。,大部分患者，应根据病情在数周到数月内将血压控制到达标水平,对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点,强调和缓、平稳降压,指南更新要点六：降压治疗原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果，减少不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药,小剂量开始，根据需要，逐步增量,尽可能使用每日给药,1,次，有效平稳控制,24h,血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压,仅供内部使用,D-CCB,+,噻嗪类,利尿剂,D-CCB,+ACEI,ARB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB,+ARB,ACEI+,噻嗪类利尿剂,D-CCB,+,阻滞剂,指南更新要点七：,主要推荐应用的,优化联合治疗方案,优化联合方案,仅供内部使用,2013ESH/ESC,高血压管理指南,流调,诊断,评估,无症状靶器官损害,目标值,起始,治疗,联合治疗,特殊情况下的治疗策略,老年患者推荐治疗的改变,顽固性高血压和新措施,高血压长期管理,证据水平,A,源于多项随机临床试验及其荟萃分析,证据水平,B,数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究,证据水平,C,专家意见一致或者有少量研究，回顾性研究，登记,推荐级别,使用建议的措辞,级别,I,明确推荐,/,强烈建议,级别,II,级别,II a,应该考虑,级别,II b,可以考虑,级别,III,不被推荐,/,反对,新指南的推荐和证据评级，秉承了,ESH/ESC,指南建议指导而非规定的一贯风格,但建议更明确清晰，更便于指导实践,2013ESH,高血压指南更新要点,血压测量和血压管理更新,强化家庭自测血压,对白大衣高血压和隐蔽性高血压进行干预和治疗,再次强调血压的综合管理,更新了无症状性器官损害,均推荐,ABPM,和,HBPM,用于高血压的诊断,新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定,ABPM,和,HBPM,的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的,“,金标准,”,。,2013,欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南,2010,：,2013,欧洲高血压管理指南：,不同时段的血压同样重要,ABPM,较诊室血压更能反映实际血压情况,不同时段的血压同样意义重大,Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219,干预和治疗白大衣高血压和隐蔽性高血压,较高,CV,风险：考虑增加药物治疗,隐蔽性高血压：,生活方式干预和药物治疗均要进行，因为其心血管风险与高血压患者相当。,推荐等级：,IIa C,白大衣性高血压：,无风险因素：生活方式干预,推荐等级：,IIb C,推荐等级：,IIa C,2013,欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤,无症状器官损害,Asymptomatic organ damage,无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用,。,无症状高血压患者，应当进行,早期风险评估,。（推荐等级：,IB,）,与,2007,版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了,血管损伤,对预后影响的重要性。,增加老年人“,脉压,60mmHg,”,PWV,12m/s,改为,10m/s,IMT,，增加斑块,风险因素纳入更全面,血管损伤的指标控制更严格,指南更新风险评估中血管损伤指标,2013ESH,高血压指南更新要点,降压原则更新,突出生活方式干预对高血压的防治作用,更多的循证医学支持对于正常高值血压并不需要药物治疗,各类降压药单药起始降压并无优先次序之分，强调个体化,治,疗,2013,欧洲高血压管理指南：,高血压治疗应因,“,事,”,制宜,Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219,2013,欧洲高血压管理指南：,根据危险分层决定药物治疗,推荐,推荐强度,证据级别,2,级或,3,级高血压在生活方式干预的同时或后几周尽快开始降压药物治疗,I,A,合并靶器官损害、糖尿病、心血管疾病或慢性肾病，总心血管风险高危的患者采用降压药物治疗，即使血压在,1,级水平,I,B,中到低危的,1,级高血压患者，如几次随访血压均在,1,级水平或达到,ABPM,高血压标准，经一段时间生活方式改善措施后血压仍在此范围，也应考虑降压药物治疗, a,B,老年高血压患者，,SBP,160mmHg,时推荐降压药物治疗,I,A,如能耐受，收缩压在,140-159mmHg,的老年患者（,80,岁）也可降压药物治疗, b,C,除非有必要的证据，正常高值血压不建议启动降压药物治疗,A,单纯上臂,SBP,升高的年轻人不建议启动降压药物治疗，但应给予生活方式指导并密切随访,A,Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219,2013ESH,高血压指南更新要点,不同患者降压目标值更新,不管对于较高心血管风险还是较低心血管风险的高血压患者而言，收缩压控制的靶目标值统一为,140 mmHg,高血压伴糖尿病患者降压目标值为,140/85 mmHg,年龄,80,岁收缩压,160 mmHg,的老老年高血压患者如体力和精神条件较好，推荐收缩压降至,140-150mmHg,2013,欧洲指南更新了血压目标值,几乎所有患者建议,SBP,140mmHg,，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病,CKD,，,CHD,，既往卒中,/TIA,80,岁以上：,140-150mmHg,；,80,岁以下体健老人， 可,140mmHg,，体弱者根据耐受性调整,DBP,：糖尿病患者,85mmHg,；其他患者：,90mmHg,；,一般患者：,140/90mmHg,高危患者：,130/80mmHg,2007,版,2013,版,2013ADA,糖尿病诊疗指南：,SBP,140mmHg,DBP,80mmHg,ESC,新指南更关注特殊人群,与,2007,年指南相比，,ESC,新指南对特殊人群的降压治疗推荐篇幅增加,50%,，对特殊人群的降压推荐更加细化。,从目录,6.1,到,6.19,，共,13P,内容，新指南对不同合并症的人群均进行了详细的推荐，制定了不同的血压管理策略，更加体现了个体化的原则,Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219,“,JNC 8,”,写作特点：带着问题找证据,在高血压成人中，根据某一特定血压目标值来启动降压药物治疗能否改善健康结果,?,在,高血压成人中，降压药物治疗把血压降至某一特定目标值能否改善健康结果,?,在,高血压成人中，不同降压药或药物类别给特定健康结果带来的效益和损害有无差别,?,60,岁一般高血压患者目标值,150/90 mmHg,推荐,1,：,对年龄,60,岁的一般高血压患者，在,SBP,150 mmHg,或,DBP,90 mmHg,时启动降压药物治疗，血压目标值为,SBP150 mmHg,和,DBP 90 mmHg,（强烈推荐，,A,级）,延伸推荐：,年龄,60,岁一般高血压患者，如药物治疗已较多降低,SBP,（如,140 mmHg,）且治疗未损害健康或生活质量，无需调整治疗,（专家意见，,E,级）,60,岁一般高血压患者目标值,DBP 90 mmHg,推荐,2,：,年龄,60,岁的一般高血压患者，在,DBP,90 mmHg,时启动降压药物治疗，血压目标值为,DBP 90 mmHg,（,3059,岁为强烈推荐，,A,级,1829,岁为专家意见，,E,级）,推荐,3,：,年龄,60,岁的一般高血压患者，在,SBP,140 mmHg,时启动降压药物治疗，血压目标值为,SBP 140 mmHg,（专家意见，,E,级）,慢性肾病及糖尿病患者目标值,140/90 mmHg,推荐,4,：,年龄,18,岁的慢性肾病患者，在,SBP,140 mmHg,或,DBP,90 mmHg,时启动降压药物治疗，血压目标值为,SBP140 mmHg,和,DBP 90 mmHg,（专家意见，,E,级）,推荐,5,：,年龄,18,岁的糖尿病患者，在,SBP,140 mmHg,或,DBP,90 mmHg,时启动降压药物治疗，血压目标值为,SBP140 mmHg,和,DBP 90 mmHg,（专家意见，,E,级）,非黑人及黑人患者初始降压药物选择不尽相同,推荐,6,：,一般非黑人患者，包括糖尿病患者，初始降压治疗药物包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、,ACEI,或,ARB,（中度推荐，,B,级）,推荐,7,：,一般黑人患者，包括糖尿病患者，初始降压治疗药物包括噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂,（一般黑人患者为中度推荐，,B,级；黑人糖尿病患者为 轻度推荐，,C,级）,慢性肾病患者降压药物应包括,ACEI/ARB,推荐,8,：,年龄,18,岁的慢性肾病高血压患者，初始（或加用的）降压药物应包括一种,ACE,抑制剂或,ARB,以改善肾脏结果。本推荐适用于所有慢性肾病高血压患者，不论种族或是否合并糖尿病,（中度推荐，,B,级）,降压强调血压达标 一个月内争取达标,推荐,9,：,治疗高血压的主要目的是血压达标和维持达标。如果治疗开始后,1,个月内未达标，增加初始药物的剂量或加用第二种药物（从噻嗪利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,中选择）。医生应继续评估血压，调节治疗方案直到血压达标。两种药物未达标者，加第三种药物。三种药物血压不达标者，可加其他类别降压药。血压仍未达标或有并发症的患者可请专家会诊,（专家意见，,E,级）,“,JNC 8,”,对三个关键问题的回答,按特定血压目标值启动降压药物治疗能否改善健康结果,?,60,岁患者血压,150/90 mmHg,时启动降压药物治疗,60,岁、慢性肾病或糖尿病患者,140/90 mmHg,时启动降压药物治疗,降压药物把血压降至某一特定目标值能否改善健康结果,?,60,岁患者血压目标值,150/90 mmHg,60,岁、慢性肾病或糖尿病患者血压目标值,140/90 mmHg,不同降压药或药物类别对特定健康结果的利弊有无差别,?,非黑人人群初始药物,“,四选一,”,：利尿剂、钙拮抗剂、,ACEI,或,ARB,黑人人群初始药物,“,二选一,”,：利尿剂或钙拮抗剂,慢性肾病患者,“,二选一,”,：,ACEI,或,ARB,（初始药物或随后加用）,“,JNC 8,”,：强调血压早期达标和维持达标,治疗高血压主要目的是血压达标和维持达标。如果治疗开始后,1,个月内未达标，增加初始药物剂量或加用第二种药物。,“,JNC 8,”,全文仅,14,页，,“,Goal,”,这一单词出现,149,次,ASH/ISH,指南：,68,周内有效控制血压,上调药物剂量或添加新药的时间间隔一般为,23,个星期，根据医生的判断可加速或减低这一频度。首选药物的起始剂量一般至少应为其最大剂量的一半，以后只需上调一次剂量。不管使用一种、两种或三种降压药物，大多数患者应在,68,周内建立起有效的治疗方案。,2013ESH/ESC,高血压指南与,JNC8,指南,同,简化高血压控制目标,放宽,高危患者血压目标值,摒弃,了首选,药物观念,主张,积极地调整降压药物以促成达标,2013ESH/ESC,高血压指南与,JNC8,指南,血压分级,ESH,：沿用,了,07,版,指南分级,标准，将,高血压,分为,1,、,2,、,3,级,JNC8,：,未,讨论,心血管风险评估,ESH,：,强调根据总体心血管风险决定,治疗策略,JNC8,：,不考虑整体心血管风险，,根据年龄,、种族、血压水平和合,幵疾病,进,行,治疗决策,2013ESH/ESC,高血压指南与,JNC8,指南,治疗药物,ESH,：同等,推荐,5,大类降压药物，个体化,治疗,JNC8,：,推荐除外,受,体阻滞剂的,4,大,类降压,药，根据人种及,合并症优选,药物,