王秋实--血小板输注

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血小板的临床应用,中国医科大学附属盛京医院,输血科 王秋实,血小板,由,骨髓,造血组织中的,巨核细胞,产生,多功能造血干细胞在造血组织中经过定向分化形成原始的巨核细胞，又进一步成为成熟的巨核细胞,经过骨髓造血组织中的血窦进入血液循环成为血小板,循环血中正常状态的血小板呈两面微凹、椭圆形或圆盘形,血小板,新生成的血小板先通过脾脏，约有,1,3,在此贮存贮存的血小板可与进入循环血中的血小板自由交换，以维持血中的正常量,每个巨核细胞产生血小板的数量每立方毫米大约,200,8000,，一般认为血小板的生成受血液中的血小板生成素调节，,血小板寿命约,7,14,天，每天约更新总量的,1,10,，衰老的血小板大多在,脾脏,中被清除。,血小板,（,blood platelet,）是血液中的有形成分之一,形状不规则，比红细胞和白细胞小得多，无细胞核,成年人血液中血小板数量为,10030010,9,/L,在,止血,、伤口愈合、,炎症反应,、,血栓形成,器官移植排斥等生理和病理过程中有重要作用。,血小板功能：,收缩血管，有助于暂时止血,形成止血栓，堵塞血管破裂口,释放促使血液凝固的物质，在血管破裂处加速形成凝血块,释放抗纤溶因子， 抑制纤溶系统的活动,营养和支持毛细血管内皮,促进血液循环,引起血小板减少的原因,破坏增多,生成障碍,血小板降低的处理：,去除病因：药物、免疫性因素,使用药物促进早造血,恢复造血功能,补充血小板,血小板,每袋,200ml,250ml,含血小板,2.5,10,11,RBC8,10,9,WBC5,10,8,特制血小板保存袋,22,2,震荡保存,可保存,5,天。,常规保存方式最长可保存,5,天，已有采用新型保存袋保存,7,天的成功报告，并需进行细菌学监测,临床输注可根据保存袋的质量在,5-7,天内使用，美国,FDA,规定需进行细菌学检测,如果配以进行病原体灭活处理，甚至可保存达,8,天,血小板研究热点,研究如何延长采集血小板的保存时间,如何有效检测血小板的功能,以及血小板输注疗效的判断,血小板减少，伴有严重出血者；,血小板功能异常，伴有严重出血者，如血小板无力症、阿司匹林过量等；,预防性血小板输注。占全部血小板输用量的,80%,以上,.,目的是预防颅内出血等严重出血合并症。,血小板输注适应症,血小板输注适用于各种疾病引起的出血及血小板减少患者。输注血小板可降低肿瘤患者和血液病患者因血小板减少导致大出血的概率。,但影响血小板输注效果的因素不容忽视。,血小板输注也会导致不良反应,反复多次输注可引起血小板输注无效。,血小板输注无效是治疗血小板减少症输注过程中的严重并发症,甚至加重出血,血小板制剂的临床应用,临床血小板输注多采用预防性血小板输注方式,在渥太华大学医院，,67%,的血小板应用于血液肿瘤或骨髓移植患者，在这些患者中有,78%,的血小板输注为预防性输注；全院的血小板输注中预防性输注占,52%,在明尼苏达大学医院，,74%,的血小板输注为预防出血而进行的,据美国,1991,年对医院的评估调查已表明，大于,70%,的医院报告预防性输注是血小板输注的主要原因,在,1960,年代以前，因不能广泛输注血小板，白血病接受化疗的患者中常见的死亡原因为出血所至,在,1962,年的一篇研究报告中，证实急性髓性白血病或急性淋巴细胞性白血病患者的出血与血小板计数呈相关性。虽然作者没有推断出引起出血的血小板输注阈值，但在血小板计数大于,20,10,9,/L,的患者中较少发生严重的出血,基于该研究，对预防性血小板输注的输注阈值定为血小板计数等于或小于,20,10,9,/L,1992,年，,Beutler,对血小板输注阈值提出疑问，指出应采用更低的血小板输注阈值,降低血小板输注阈值的主要目的是减少血小板的临床使用,根据数学模型推测表明，血小板输注阈值从,20,10,9,/L,降低为,10,10,9,/L,，可减少,14.5%,的血小板用量,1997,年，渥太华大学医院比较了两组随机严格控制的,20,10,9,/L,和,10,10,9,/L,的血小板输注阈值,78,位急性白血病患者，当血小板计数低于,20,10,9,/L,或,10,10,9,/L,时随机接受预防性单采血小板制剂治疗,结果发现两组患者上肢出血瘀斑数目的改变未有明显差异,2002,年的研究报告，,159,位接受造血干细胞移植的患者随机根据早晨血小板计数结果等于或低于,20,10,9,/L,和,10,10,9,/L,分组进行预防性血小板输注,患者的出血或出血严重程度在两组间均未有明显差异，也未见出血原因引起的患者死亡的差异,在,2005,年进行的临床试验中，,166,位异基因造血干细胞移植患者随机接受预防性血小板输注,血小板输注阈值定为,10,10,9,/L,或,30,10,9,/L,结果发现患者生存率、死亡和住院时间等方面没有差异,虽然血小板预防性输注在临床上广泛采用，但实际上并没有证据表明这种输注是必须的,在,140,位接受造血干细胞移植的患者中选择,106,位临床病情稳定的患者，并未进行血小板预防性输注，血小板输注仅在出现相关的出血症状时才进行,结果发现仅有,19%,的患者出现轻度或中度出血；未见严重危及生命的出血。与传统的预防性输血模式相比，血小板使用量降低了近一半,血小板输注,血小板计数小于,5x10,9,/L,时颅内出血发生率明显增加，必须立即输注血小板。,血小板计数在,5-10x10,9,/L,时，可输可不输。要根据患者年龄、原发病、是否伴有感染和发热、血小板功能、凝血因子是否异常等因素决定。,血小板,20,10,9,/L,，一般不用预防性输注血小板。,急性白血病、再障的患者,20,10,9,/L,，如果每有严重出血可以不输,血小板,50,10,9,/L,无出血，但伴有血小板破坏或消耗增加的因素,;,血小板,50,10,9,/L,需作侵入性检查及一般手术的前后；,手术、分娩或创伤性检查者：要使血小板保持在至少,50,10,9,/L,以上，大手术要在,70-80,10,9,/L,以上。,血小板,100,10,9,/L,需作眼部或脑部手术的前后,剂量及用法,血小板输注量依病情而定,1,个治疗量血小板,2.5,10,11,机采血小板用量,0.06,10,11,/,Kg,体重，浓缩血小板用量,2,单位,/10,Kg,体重。,成人输,10,单位血小板可增高血小板,(2030),10,9,/l,23,日输一次，持续时间视临床效果而定。,要求,ABO,血型同型。,22,解聚后用标准输血器，以病人可以耐受的最快速度输入,血小板输注相对禁忌证,免疫性血小板减少：如血小板减少性紫癜,脾功能亢进和菌血症引起的血小板减少,血栓性血小板减少性紫癜,疗效观察,疗效观察：主要是临床出血是否得到改善，血小板计数只能作为参考指标,自发性出血减轻或消失为有效；,校正血小板增高指数值,(CCI),输后,1h,10,，输后,24h,5,为有效；,血小板回收率输后,1h,60%,，输后,24h,40%,为有效。,血小板输血疗效判定,血小板计数增加校正指数,(CC I),的计算，计算公式如下,:,CCI = P I(10,9,/L),W ( kg),0. 07 /N (10,11,),100,F ,100%,式中,W =,患者体重。,F =,矫正系数,脾正常者为,0.162,脾大者为,0. 23,无脾者为,0. 91,。,血小板输血疗效判定,实际血小板回收率,( PPR),的计算，计算公式如下,:,PPR = P I(10,9,/L),S (m,2,) /N (10,11,) ,100%,式中,P I =,输注后,Plt,计数,-,输注前,Plt,计数。,N =,输入血小板的绝对数量。,血小板疗效判定,血小板输注疗效主要是通过观察病人临床出血表现是否得到改善,血小板计数升高的情况来判断。,用于判断血小板输注疗效的指标主要有血小板计数增加校正指数,(CC I),实际血小板回收率,( PPR),。以,PPR,为判断指标,若输注后,1,小时的,PPR 30%,或输注后,24,小时的,PPR 20% ,通常考虑为血小板输注无效,;,以,CCI,为判断指标,若输注后,1,小时的,CC I 7.5,或输注后,24,小时的,CCI 5 .0,应考虑血小板输注无效。,对于治疗性血小板输注,主要以血小板输注后出血表现得到改善和输注后,1,小时的血小板计数升高为参考指标,由于血小板参与了止血而被消耗,使输注后,24,小时后的血小板计数可能升高并不明显,对于预防性血小板输注的疗效,主要观察输注后的血小板计数高的情况,测定血小板输注后,1,小时和,24,小时的血小板计数均十分重要,对于预防性血小板输注的患者,以血小板的数量就不能很好的判断输注的血小板在受者体内的止血功能如何。,血小板功能分析仪,( PFA),判断血小板的输注疗效不能只看血小板数量的增高,更重要是要看输注的血小板在病人体内是否能发挥止血功能,输注的量是否已达到了止血和预防出血的效果,APCT,能较全面的反应病人血小板数量、功能及凝血因子水平的变化。,应用血小板止血效能试验能较全面评判血小板的输注疗效, Salama,等应用血小板功能分析仪,( PFA),评价了血小板输注疗效,并与,CC I,进行了比较。,结果表明,PFA,试验与血小板输注疗效明显相关,(,P,= 0. 0114) ,而,CCI,与血小板输注疗效的相关性较差,(,P,= 0. 500),活化血浆凝固时间（,APCT,）,APCT,与活化的部分凝血活酶时间,( APTT),不同, APTT,是把接触活化剂和磷脂混合物加入到乏血小板血浆中,经孵育后,由接触活化剂活化凝血因子,磷脂提供凝血催化表面,加入钙离子引起凝血的发生,血浆的凝固时间即,APTT,APTT,只反映凝血因子水平的变化,;,而,APCT,是在富含血小板血浆中加入接触活化剂,加入的接触活化剂不但激活凝血因子,同时激活血小板释放磷脂丝氨酸,( PF3,凝血催化表面,) ,在钙离子的存在下起动凝血过程,当血小板缺乏或功能不良时会引起,APCT,延长。,影响血小板输注疗效的因素,非免疫性因素,发热,严重感染,脾亢,进行性出血,放疗、化疗,影响血小板输血疗效,CRP,的升高反映有炎症反应、恶性肿瘤组织破坏的可能,CRP,增高组输注血小板后外周血小板计数较,CRP,正常组低,即输注血小板效果较,CRP,正常组差,其机制可能是,CRP,与血小板表面的膜糖蛋白或脂质结合使血小板活化或被吞噬,加速血小板的消耗,CRP,影响血小板输血疗效的预防,对,CRP,增高的患者在输血小板前静脉注射地塞米松,10 mg,可明显提高外周血小板计数,临床止血效果明显。,糖皮质激素除了能提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间,其抗炎、抗免疫等作用,降低毛细血管的通透性,阻止补体参与炎症反应,阻止,CRP,与血小板表面的膜糖蛋白或脂质结合使血小板活化或被吞噬,减少血小板的消耗。,免疫性因素,白细胞同种抗体,血小板同种抗体,ABO,血型不相容,血小板表面的抗原,与其它细胞共有：,HLA-I,、,ABO,、,Lweis,、,I,和,P,（后三个未见与血小板输血无效有关）,缺失,RH,、,Duffy,、,Kell,、,Kidd,抗原,血小板特异性抗原,HPA,血小板表面的抗原,A,、,B,、,C,未见,DP,、,DR,、,DQ,HPA1-8,血型系统,欧美白种人多数由,HPA1,抗体引起,日本报道血小板输注无效多数是,HPA2b,临床上有意义的抗体多数是,HLA-I,抗体（,92%,）和,HPA,抗体（,8%,）报道不同但是以,HLA,为主,产生同种免疫的机制,由于同种异体供受免疫遗传背景不同,带有,HLA-I,抗原的供者，其中的抗原呈递细胞浆抗原呈递给受者的,Th,细胞，引起免疫应答,表现为血小板输注无效和非溶血性输血反应,血小板输血无效的预防,白细胞过滤,抗体筛查,交叉配合试验,特配血小板,预防：去除血小板中的白细胞,去除血小板中的白细胞，使之降至,5*106,使用白细胞滤器去除血小板中的白细胞,使用去白的血小板管道,辐照血小板,使用,r,射线照射血小板，破坏免疫活性淋巴细胞，但是不能够去除固有的,HLA,抗原，不能解决同种免疫，可以减少因白细胞引起的反应,输注,HLA,配合的血小板,建立一定数量的血小板供者库,鉴定受血者的,HLA,分型,需要反复输血的患者进行,HLA,配合性输注,血小板的交叉配合实验选择献血者,血小板在DIC患者中的应用,DIC 是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性出血综合征。在积极去除诱发DIC 的病因的基础上。应用血制,品进行补充疗法控制出血,对存在高凝状态者,在补充治疗,的同时适量应用肝素和其他抗凝药物,为去除病因争取到宝,贵的时间。本组20 例均处于低凝期,经用血制品替代治疗,DIC,患者临床表现,凝血系统激活,血管内纤维蛋白沉着,继发性纤溶或者纤溶受阻,表现：出血、器官障碍、微血管栓塞,目前的治疗原则,生命体征支持,消除原发病,抗凝治疗,补充凝血因子,DIC,患者血液成分的选择,HB20%-30%,血容量,有组织缺血症状,无论,DIC,是否控制，均输注红细胞提高血液携氧能力,DIC,血小板输注,血小板,5,10,9,/L,时输注足够的血小板，承认每次,10,单位,国外推荐,DIC,伴发出血时，输注血小板和血浆,DIC,患者输注血小板是要同时应用肝素，如果血小板计数达到预期效果可以不增加血小板用量,未达到预期效果或者输注后迅速减少需要加大肝素用量,DIC,患者,FFP,的输注,含有的凝血因子和抗凝血酶,III,是补充多种凝血因子的首选,DIC,造成凝血因子减少（纤维蛋白元,0.8g/L,）时，使用新鲜冰冻血浆,剂量：首选,10-15ml/kg,，维持剂量,5-10ml/L,谢 谢！,