卒中后抑郁的诊治1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卒中后抑郁的诊治,吉林大学第一医院,刘群,一、,PSD,的患病率,国外报道：,40%-50%,（,20%-79%,）,国内报道：,26.97%-61.74%,不等,可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同有关,由于,PSD,的发病率高，应引起神经科临床医生的关注。,二、,PSD,与病灶部位的关系,多数学者认为,大脑损害部位是决定卒中患,者是否发生,PSD,的最重要因素，并指出与以,下部位有关：,(1),左半球损害；,(2),左前皮质损害；,(3),左前半球损害，其中尤以左前半球,皮质或皮质下损害累及左额背外侧者更易发,生,PSD,。,三、其他因素与,PSD,的关系,Burvill,等认为,PSD,的发生与严重的功能损害、医院的护理环境、独居及病前有大量饮酒嗜好相关。,Morris,等还指出，神经质的个性可能也是,PSD,的危险因素。,Astrom,认为，急性期焦虑躯体化与以后重度抑郁症高发生率密切相关。,四、,PSD,发病机制,1,、原发性内源性机制学说,2,、反应性机制学说,1,、原发性内源性机制学说,Vogel,指出，,PSD,的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关。,Gonzalez,Torrecillas,等认为，脑低灌注与卒中后抑郁的严重程度有密切关系。,Herrmann,等发现，左基底节附近的损害对急性期重度抑郁症可能起决定性作用。,1,、原发性内源性机制学说,PSD,的发病可能与大脑损害引起去甲肾上腺,素和,5-HT,之间的平衡失调有关，因为去甲肾,上腺素能和,5-HT,能神经元胞体位于脑干，其,轴突通过丘脑及基底神经节到达额叶皮质，,病灶累及以上部位时，可影响区域内的,5-HT,能和去甲肾上腺素能的神经通路，使去甲肾,上腺素和,5-HT,含量下降而导致抑郁。,2,、反应性机制学说,反应性机制学说：即家庭、社会、生理等多种影响导致病后生理、心理平衡失调。,Gainolti,等流行病学研究表明，,PSD,发生率最高时并非在卒中的急性期，支持此观点。,Shima,在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁剂的疗效与病人的年龄和配偶状况有明显的关系，这也反映了,PSD,的发生并非与神经递质完全相关。,五、,PSD,的临床表现 （,1,）,PSD,是临床上较常见但诊断却又十分困难的病症，由于临床无统一的诊断标准,又缺乏特殊的仪器和特异性的生化指标作评估，故临床漏诊率很高，同时发病之初病人常伴有意识障碍和失语，恢复期又可出现智力障碍，因而更增加了临床的漏诊率。,五、,PSD,的临床表现（,2,）,PSD,临床分型：,（,1,）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍、精 神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、失望、易激惹等。,（,2,）重度抑郁：除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。,（,3,）不典型抑郁症：临床表现为周期性的各种躯体不适，如头痛头晕、胸闷、气短、恶心呕吐、乏力等，而抑郁情绪却不明显。,五、,PSD,的临床表现（,3,）,PSD,临床特点：,自杀企图和行为是,PSD,中最危险的症状，,Kishi,等对,301,例卒中急性期病人调查，结果,6.6%,的病人有自杀企图，因此值得临床医护人员特别注意。,PSD,与一般抑郁症相比，具有发病程度相对较轻而焦虑躯体化、易激惹症状较明显的特点。,六、,PSD,的诊断（,1,）,1,、脑卒中病史,2,、抑郁,/,焦虑症状,六、,PSD,的诊断（,2,）,注意抑郁症的早期症状：抑郁症患者最早出现的精神症状有情绪低落和精力不足，几乎与此同时还出现以下躯体症状：,(1),易疲劳，即使轻微活动也感到筋疲力尽，总想躺着；,(2),胃肠不适，没有食欲、不思饮食，即便为了营养而勉强进食也感觉味同嚼蜡，体重逐渐减轻；,(3),睡眠障碍，夜不能寐，早醒，悲观失望，情绪低落，起床时心情极差；,(4),性欲低下，甚至全无。,六、,PSD,的诊断（,3,）,对那些无法解释的躯体症状,(,如：部位不定、性质模糊的慢性疼痛，疲劳，性功能障碍，睡眠障碍或是激惹性结肠症状等,),应高度警惕该患者可能患有抑郁症。,当患者具有下列高危因素时更应加以重视：过去有抑郁发作史、家族成员中有抑郁症患者、存在应激性生活事件、缺乏社会支持、过去有焦虑发作史、目前正处于产后时期、存在物质滥用,(,如烟、酒、药物,),、存在躯体疾病、单身者、老年人、社会经济情况差、女性等。,六、,PSD,的诊断（,4,）,注意接诊技巧,:,（,1,）患者常以躯体症状呈现在医生面前，直到最后才提及他们心理上的问题。因此医生应意识到在患者谈话最后提及的问题与谈话开始时提及的问题同样重要。,（,2,）注意眼神的接触。不要随意打断病人，在病人的面前显得很匆忙，而要做一位好的倾听者。,（,3,）以开放式的提问方式询问关于心理社会方面的问题，而不是让病人简单的回答“是或不是”，不遗漏病人语气中的线索。,六、,PSD,的诊断（,5,）,运用筛查工具量表：,医生面临的情况往往是患者处于疾病发展的初期，抑郁病情相对较轻，躯体化症状多，因此若能采用一些标准化的评定量表，对明确诊断不无裨益。,如,:,Zung,氏抑郁自评量表；,Beck,抑郁问卷；,Hamilton,抑郁量表等。,六、,PSD,的诊断（,6,）,抑郁症与焦虑症的症状复盖与鉴别,抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中已被分为两个独立的疾病单元。然而临床上往往由于抑郁与焦虑症状合并存在，有时难以区别，目前部分学者主张将两者合二为一。,焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比例均约为,50%,左右，且两组无明显区别，国内外文献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一般于焦虑症状反复发作后期产生，而抑郁伴发焦虑症状往往在疾病开始即并存。,七、,PSD,与卒中预后（,1,）,Fulop,等强调抑郁症对躯体疾病的三个不良后果：,（,1,）住院时间延长；,（,2,）死亡率上升；,（,3,）导致对躯体疾病治疗复杂化。,八、,PSD,的治疗（,1,）,早治疗、足疗程。,目前选择性,5-HT,再摄取抑制剂,(,SSRIs,),成为抑郁症的一线治疗药物，如帕罗西汀等，其疗效不逊于三环类药物，且毒性副反应极少。应尽早开始治疗。,治疗时间应充分，对急性期患者要坚持,4-6,周的疗程，抑郁症状才会得到缓解。在症状控制之后，应继续治疗。一般病例整个治疗时间不应短于,3,年。,缓解,恢复,疾病复发,症状复发,症状复发,反应,无症状,症状,综合征,急性期,6,8,周,巩固期,3,6,月,维持期,长短酌情,时间,严,重,程度,治疗相,X,X,急性期：消除症状,巩固期：预防复燃,维持期：预防复发,抑郁症,/,焦虑症治疗基本疗程,八、,PSD,的治疗（,2,）,对有严重自杀倾向，经过,8,周的抗抑郁治疗却无反应者，对两种抗抑郁药都耐药者，有效治疗后又复发者，应及时转诊到专科医院进行治疗。,医生为,PSD,患者应尽量提供心理治疗，向患者解释疾病的性质，病情的演变和结局，让患者了解这一疾病，增强他们战胜疾病的勇气，并引导他们调整适应社会的生活方式，给予他们支持和鼓励。药物治疗和心理治疗相结合可收到更为满意的效果。,卒中后抑郁,/,焦虑症案例分析,一般资料,性别：女性,年龄：,66,岁,职业：退休教师,主诉,突发左侧肢体麻木瘫痪、口齿不清,2,月，伴心情低落、担忧、易疲劳、失眠,现病史,发病治疗经过,患者因急性脑梗塞入院治疗。经甘露醇、金纳多、脉络宁等治疗后肢体无力症状有所减轻。出院后在神经内科门诊随访治疗。,现病史,症状,心情低落，时常唉声叹气,(,情绪低落,),活动明显减少,(,精力减退,),容易觉得疲劳,(,疲劳感,),胃纳差,(,食欲减退,),常有早醒,(,睡眠障碍,),多疑、过分担忧、反复要求医师解释病情，评估预后,（焦虑情绪）,发病来无进食呛咳、大小便失禁、抽搐、意识丧失等表现,无头痛、恶心、呕吐等症状。,现病史,其他症状,既往,史,高血压病史,13,年，最高达,165/120mmHg,，,既往血压波动较大、控制不好,否认有心、肝、肺、肾等重大脏器疾病，否认有糖尿病病史,个人史,大学文化,已婚,性格内向,无烟酒等不良嗜好,家庭史,否认两系三代有遗传病史,体格检查,血压,165/95mmHg,心尖区,III,级,SM,其余生命体征及体格检查无异常,神经系统检查,神志清晰，定向、计算力等智能可，轻度构语困难,双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，无眼震,左鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏,左侧肢体肌张力稍高，肌力左上肢,III-IV,级，左下肢,IV,。,右侧肢体肌力,V,级，肌张力正常。,左侧躯体针刺觉稍减退,左侧腱反射,(+),较右侧活跃（,+,），左侧,Babinski,征,(+),。,Chaddock,征,(+),。,精神检查,否认有错觉、幻觉和妄想,意识清晰，时间、人物、地点定向力全，接触交谈合作，言语被动，语调低沉,理解、判断力可，记忆力尚可，智能粗查正常,表情沮丧，唉声叹气，情绪低落悲观,(,情绪低落,),没有兴趣,(,兴趣缺乏,),自责，,认为“自己没有用了，给儿女添麻烦”,(,内疚感,),“,身体这么多病，只有等死了”,(,悲观失望,),多疑、过分担忧、反复要求医师解释病情，评估预后,（焦虑情绪）,实验室检查,头颅,MRI,示：陈旧性右额叶脑梗塞,诊断,右额叶脑梗塞,高血压病,抑郁症伴焦虑症状,治疗经过,治疗抑郁症状：赛乐特,10mg,，,qd,，,5,天后加到,20mg,。,3,周后抑郁症状开始减轻，,2,月后疗效更加明显，,6,个月后曾停药，抑郁症状反复，重新使用赛乐特,20mg,qd,后症状又缓解，再治疗,6,个月后，改,10mg,，,qd,维持至今，已有,1,年余,针对焦虑症状：选用佳乐安定,0.4mg,tid, 2,周症状改善停用。,针对失眠症状：使用舒乐安定,2mg,，,qn, 3,周症状改善停用。,观察病人的神态和日常活动。主要可以通过医生的观察和知情者（或者照料者）的反映。,了解病人的现病史和内心想法。通过与病人的临床会晤与交谈，询问与抑郁焦虑有关的内容和日常表现。,熟知抑郁,/,焦虑量表,治疗体会,注意观察,治疗体会,心理治疗,解释病情,支持性心理治疗,鼓励病人及其家属配合治疗,治疗体会,耐心解释,在上述病人治疗时，尤其是治疗初期，病人往往期待药到病除，并有可能会扩大身体不适，以获得医生的特别关注。医生应,注意及时了解病人的情绪变化，掌握病人的心理动态,客观评估病情,注意鉴别是否躯体疾病出现变化,如果疗效欠佳，可请精神,/,心理专科医生会诊,PSD,诊治误区,PSD,发病率低,PSD,不影响卒中病人的预后,PSD,不是病，药物治疗无效,PSD,不会产生躯体症状,抑郁药物作用复杂，只有专科医生才能正确使用,