中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家精讲

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见,(2014,年，北京,),消化内科马祖帅,一、引言,食管癌,(EC),是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第,8,位，死亡率为第,6,位。我国是食管癌最高发的国家之一，每年食管癌新发病例超过,22,万例，死亡约,20,万例。,目前，超过,90%,的食管癌患者确诊时已进展至中晚期，生活质量低，总体,5,年生存率不足,20%,。而仅累及黏膜层和黏膜下浅层的早期食管癌通常经内镜下微创治疗即可根治，取得与外科手术相当的疗效，且具有创伤小、痛苦少、恢复快的优势，患者,5,年生存率可超过,95%,。,二、定义和术语,1,食管癌前疾病和癌前病变：,食管癌前疾病,:,指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、,Barrett,食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等。,癌前病变：,指已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，食管鳞状上皮异型增生与鳞癌发生密切相关属癌前病变，,Barrett,食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变。,二、定义和术语,2,上皮内瘤变和异型增生：,WHO,肿瘤组织学分类,(2000,年第,3,版,),将上皮内瘤变的概念引入胃肠道癌前病变和早期癌的诊断，拟代替异型增生等名称。,低级别上皮内瘤变,相当于轻、中度异型增生,，,高级别上皮内瘤变,则相当于重度异型增生及原位癌。,二、定义和术语,3,Barrett,食管：,指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠上皮化生。,4,表浅型食管癌,：,指局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移的食管癌,(T1a,和,T1b,期食管癌）。,5,早期食管癌,：,目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。,二、定义和术语,6,食管癌病理组织学分型：,食管癌常见病理组织学类型为鳞状细胞癌和腺癌，鳞状细胞癌亚型包括基底细胞样鳞癌、疣状癌、梭形细胞鳞癌,(,肉瘤样癌,),等；其他少见类型包括神经内分泌癌,(,小细胞癌、大细胞癌,),、腺鳞癌、涎腺型癌,(,腺样囊性癌、黏液表皮样癌等来源于食管腺体,),。鳞癌和腺癌根据其分化程度分为高分化、中分化和低分化。,7,整块切除：,病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。,二、定义和术语,8,水平,/,垂直切缘阳性：,内镜下切除的标本固定后每隔,2,3 mm,垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，基底切缘见肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。,9,完全切除：,切除标本的水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。,10,治愈性切除：,切除标本的水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险。,二、定义和术语,11,残留,：,指术后,6,个月以内原切除部位以及周围,1 cm,内发现肿瘤病灶。,12,局部复发,：,指术后,6,个月以上原切除部位以及周围,1 cm,内发现肿瘤病灶。,13,同时性多原发食管癌,：,定义为内镜治疗后,12,个月以内在原切除部位,1 cm,以外发现的新食管癌病灶，可能源自治疗时遗漏的微小癌灶。,14,异时性多原发食管癌,：,指内镜治疗后超过,12,个月在原切除部位,1 cm,以外发现的新食管癌病灶。,三、流行病学,我国食管癌病理类型以,鳞癌为主，比例超过,90%,。,我国食管癌发病的,地区差异明显,，高发区与周边的相对低发区形成鲜明对比，构成我国食管癌最典型的流行病学特征。高发省份为河北、河南、山西、福建，其次为新疆、江苏、甘肃和安徽等。食管癌最密集区域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南侧，尤以磁县最高，在秦岭、大别山、川北、闽粤、苏北、新疆等地也有相对集中的高发区。发病率与死亡率,性别差异,：男女比例接近,21,；,城乡差异,：农村比城市高约,1.7,倍，年龄标化后二者差距超过,2,倍。,四、危险因素,1,饮食和生活方式：,(1),饮食因素：,在我国食管癌高发区食物中存在严重的,真菌污染,，而且多为不同菌株的混合污染。其作用机制包括产生促癌毒素或促进食物中亚硝酸胺的合成并与其协同致癌。,腌制食品及红肉类,也与食管鳞癌的发病风险升高相关。,高温食物、辛辣和油炸食品,亦可增加食管癌发生风险。,(2),吸烟和饮酒因素：,吸烟、饮酒是食管鳞癌明确的危险因素。吸烟与饮酒可协同作用，进一步提高食管鳞癌发生率。,(3),口腔卫生因素：,四、危险因素,2,人口学因素：,我国食管癌的发病率随,年龄增长而逐渐增加,。男性患者食管癌的诊断年龄早于女性患者。,2014,年世界癌症报告数据提示男性食管癌发病率及死亡率约为女性的,2,4,倍。我国男性食管癌发病率和死亡率也高于女性，男女比例接近,21,。,3,家族史和遗传易感性：,我国食管癌高发地区存在明显的家族聚集现象，可能与患者具有共同的,遗传背景,有关，也可能因患者及家属,共同暴露于特定的环境因素,所致。食管鳞癌发生发展的确切机制尚未阐明，可能与食管鳞癌患者部分染色体、基因异常有关。最新研究发现了多个,食管鳞癌易感位点,，这些位点的多态性与,饮酒协同作用,，直接影响食管鳞癌的发生。,四、危险因素,4,感染因素：,人类乳头瘤病毒,(HPV),感染是一些食管癌高发区的重要致病因素，尤其是,HPV-16,与食管鳞癌发生呈正相关，,HPV,感染者罹患食管鳞癌的风险比常人升高近,3,倍。,5,其他因素：,胃黏膜萎缩,患者罹患食管鳞癌的风险比常人高出,2,倍。,贲门失弛缓症,患者进展为食管鳞癌的风险是常人的,16,33,倍。,胼胝症,患者食管鳞癌风险显著升高。另外，,1%,4%,的食管癌患者有吞服酸、碱等导致的,食管腐蚀性损伤,病史。,四、危险因素,(,二,),食管癌的报警症状,食管癌可能的,报警症状,包括,:,胸骨后疼痛不适、进食通过缓慢并有滞留感或哽噎感、进行性吞咽困难、上腹部隐痛不适、消瘦、消化道出血,(,呕血、黑便等,),等,。在我国，报警症状并不能作为上消化道内镜检查必要性的决定因素。考虑我国内镜检查费用较为低廉、普及率较高的国情，对有上消化道症状的患者建议及时行内镜检查以降低肿瘤漏诊率。,五、筛查,(,一,),筛查对象,根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征，符合下列第,(1),条和,(2)(6),条中任一条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象,:(1),年龄超过,40,岁,;(2),来自食管癌高发区,;(3),有上消化道症状,;(4),有食管癌家族史,;(5),患有食管癌前疾病或癌前病变者,;(6),具有食管癌的其他高危因素,(,吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等,),。,五、筛查,(,二,),筛查方法,内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的,金标准,。内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术已成为我国现阶段,最实用有效的筛查方法,。电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段，既往使用的食管拉网细胞学检查和上消化道钡餐等筛查方法因诊断效能及接受度等问题，已基本被淘汰，不做推荐。,早期食管癌内镜筛查流程,六、内镜精查,(,一,),检查前准备,1.,检查前患者应禁食,6 h,，禁水,2 h,，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间。,2.,检查前应取得知情同意，并向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的恶心反应。,3.,检查前,1020 min,可给予患者黏液祛除剂,(,如链酶蛋白酶,),及祛泡剂,(,如西甲硅油,),口服，以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野，提高微小病变的检出率。,4.,检查前,5 min,给予,1%,盐酸达克罗宁胶浆或,l%,利多卡因胶浆,510 ml,含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。,六、内镜精查,(,二,),内镜检查过程,1.,经口插镜后，内镜直视下从距门齿,16 cm,开始缓慢循腔进镜，仔细观察每,1 cm,的食管黏膜状态，注意黏膜,色泽、光滑度、蠕动及内腔的形状,等，并完成后续对胃及十二指肠的检查。,尽量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态,。,如发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。,2.,如进镜时受检者咽反射强烈，观察颈段食管内腔较为困难，在退镜至此处时，嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张，便于观察。进入距门齿约,40 cm,胃食管交界区时可嘱受检者深吸气后屏气数秒，胃食管交界区向食管侧移动，较易观察并可在直视下摄片。,3.,保证内镜图片数量和质量,:,为保证完全观察整个上消化道，国内学者较为推荐的摄影法认为应留,图,4,0,张。观察食管时每隔,5 cm,至少拍摄,1,幅图片。如发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。,六、内镜精查,(,三,),内镜检查技术,1.,普通白光内镜,:,食管黏膜病灶有以下几种状态,:(1),红区,，即边界清楚的红色灶区，底部平坦,;(2),糜烂灶,，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶,;(3),斑块,，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶,;(4),结节,，直径在,1 cm,以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶,;(5),黏膜粗糙,，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态,;(6),局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。,六、内镜精查,2.,色素内镜,:,(1),碘染色,:,正常鳞状上皮细胞内富含,糖原，遇碘可变成深棕色,，而早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或不染区。该法不适用于碘过敏、甲亢患者。,(2),甲苯胺蓝染色,:,因肿瘤细胞增殖活跃，富含,核酸,类物质，,易被碱性染料甲苯胺蓝染色。,甲苯胺蓝染色对操作技术要求更高，耗时长，假阳性率较高，,易引起恶心、呕吐，影响检查效果，且癌灶染色速度较慢，,在国内并不常用。,(3),联合染色,:,单一染色对早期食管癌及癌前病变的检出效率受到染色原理、染色剂浓度等因素影响，而联合染色法可使各染色方法之间取长补短，如,碘液,-,甲苯胺蓝染色法,和,碘液,-,亚甲蓝染色法,对早期食管鳞癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染色，且对病变浸润程度评估也有一定价值。,六、内镜精查,3.,电子染色内镜,:,窄带成像技术,( NBI),利用,NBI,结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢,(IPCL),和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度，已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。,智能电子分光技术,( FICE),将白光分解成不同波段，可进行多达,50,种光谱组合，从而获得不同黏膜病变的最佳图像，能较清晰显示,IPCL,，可作为碘染色的重要补充。,智能电子染色内镜技术,(I-Scan),增强了不同性质黏膜间颜色的对比，在表面增强、对比度、色调处理方面有了很大提升。,蓝激光成像技术,( BLI),联合使用,410 nm,、,450 nm,两种波长激光可获得黏膜表浅和深部血管及黏膜结构的高清图像，得到更大的景深并保证明亮度，改善早期食管鳞癌与周围正常黏膜的对比度，并可结合放大技术精细观察。,六、内镜精查,4.,放大内镜,:,可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其在与电子染色内镜相结合时，其对黏膜特征显示更为清楚。,5.,共聚焦激光显微内镜,(CLE):,可将组织放大至,1 000,倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现,光学活检,的效果。,CLE,可实时提供早期食管癌的组织学成像且精确度较高，省去了病理活检步骤，大大缩短诊断时间。利用,CLE,三维重建技术对食管鳞状上皮表面成熟度进行评分，可有效区分鳞状上皮内瘤变和非肿瘤上皮。,6.,自发荧光内镜,(AFI):,对设备要求较高，检出食管鳞状上皮异型增生的敏感度和阳性预测值较低，目前临床应用较少。,早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次,1.,早期食管癌及癌前病变的内镜下分型,:,（,依照,2005,年巴黎分型标准更新版）,分为隆起型病变,(0-),、平坦型病变,(0-),和凹陷型病变,(0-),。,0-,型又分为有蒂型,(0-p),和无蒂型,(0-s),。,0-,型根据病灶,轻微隆起、平坦、轻微凹陷,分为,0-a,、,0-b,和,0-c,三个亚型。,0-,型与,0-a,型病变的界限为隆起高度达到,1.0 mm(,与张开活检钳单个钳片的厚度,1.2 mm,比较,),，,0-,型与,0-c,型界限为凹陷深度达,0.5 mm(,与活检钳单个钳厚度的一半,0.6 mm,比较,),。,早期食管癌内镜下分型,早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次,2.,病变层次分类,:,病变仅局限于上皮内,(EP),，未突破基底膜者，为,M1(,原位癌,/,重度异型增生,;Tis),。早期食管癌分为黏膜内癌和黏膜下癌,:,黏膜内癌分为,M2,和,M3,，,M2,指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层,(LPM),，,M3,指病变浸润黏膜肌层,(MM);,黏膜下癌根据其浸润深度可分为,SM1,、,SM2,、,SM3,，,SM1,指病变浸润黏膜下层上,1/3,，,SM2,指病变浸润黏膜下层中,1/3,，,SM3,指病变浸润黏膜下层下,1/3,。,早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次,3.,病变内镜下形态与病变层次的关系,:,黏膜内癌,通常表现为,0-b,型、,0-a,型及,0-c,型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状,.,黏膜下癌,通常为,0-,型及,0-,型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。我国学者将早期食管癌病理形态分为,隐伏型,(,充血型,),、,糜烂型,、,斑块型,和,乳头型,:,隐伏型多为原位癌,;,糜烂型大部分为原位癌，部分为早期浸润癌，癌细胞分化较差,;,斑块型最多见，大部分为早期浸润癌，癌细胞分化较好,;,乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。,活组织病理检查,内镜下发现可疑病变应行活检，活检的块数根据病变的范围和大小确定。提倡应用色素内镜、新型内镜技术进行指示性活检。黏膜活检取材,要求标本应足够大，深度尽可能达到黏膜肌层,。与术后病理诊断相比较，活检病理诊断存在一定比例的诊断误差,(,绝大部分为诊断不足,),，经仔细评估必要时可进行,内镜下诊断性切除,。,七、术前评估,(,一,),病灶范围、病变层次及淋巴结转移评估,术,1.,超声内镜,:,超声内镜下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。超声内镜可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系，,T,分期的准确率可达,74%86%,，但对病变浸润深度诊断的准确性易受病变大小及部位的影响。超声内镜诊断局部淋巴结转移的敏感度为,80%,，明显高于,CT(50%),及,PET(57%),，但特异度,(70%),略低于后二者,(,依次为,83%,和,85%);,对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感度和特异度均高于,CT,。内镜超声引导下细针抽吸术,(EUS-FNA),可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能。,七、术前评估,2.,电子染色内镜联合放大内镜观察食管病变微血管等结构,:,最常用的,IPCL,分型为井上晴洋分型,:,IPCL,型,:,形态规则，代表正常鳞状上皮黏膜,;,IPCL,型,:,出现扩张和,/,或延长表现，多为炎症性改变和非肿瘤组织,;,IPCL,型,:,血管形态有轻微改变,;,IPCL,型,:,出现扩张、迂曲、管径粗细不均或形态不规则改变中的,2,种或,3,种改变,;,IPCL,1,型,:,同时出现扩张、迂曲、管径粗细不均和形态不规则,4,种改变,;,IPCL V,2,型,:,在,V,1,型病变的基础上出现血管的延长，原血管袢结构尚完整,;,IPCL V,3,型,:IPCL,不规则并伴有血管袢结构的部分破坏,;,IPCL V,N,型,:,出现增粗明显的新生肿瘤血管，原血管袢结构完全破坏。中度、重度异型增生多表现为,IPCL ,型、,型，,IPCL V,型则提示癌变,，,V,1,、,V,2,型病变一般未浸润黏膜肌层，是内镜下切除的良好适应证,;V,3,型多浸润至,M3,和,SM1,，是内镜下切除的相对适应证,;,而,V,N,型病变不适合内镜下切除，推荐行外科手术治疗。,七、术前评估,3.CT:,临床上常用于明确有无远处转移及转移部位，也可辅助超声内镜评估淋巴结转移状态。,4.MRI:,MRI,对食管癌,T,分期和,N,分期的诊断效能与,CT,相当，但扫描时间长，易受心脏、大血管搏动及呼吸运动影响产生伪影，可能影响肿瘤的,T,分期，而且价格较,CT,昂贵，故一般不作为首选检查。,5.PET-CT:,PET-CT,是,PET,和,CT,的同机融合，可同时评价病变的解剖结构异常和代谢功能异常。其在检测食管癌远处转移方面具有明显优势，但对,早期食管癌的诊断价值有限，且检查费用高,，国内不将其作为术前评估的常规手段。,考虑到成本效益，本共识推荐应用超声内镜等内镜技术联合增强,CT,获得病变层次、淋巴结转移及远处转移的信息，完善食管癌的术前分期。,(,二,),病理分型标准及临床处理原则,八、内镜下切除治疗,(,一,),治疗原则,与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，,5,年生存率可达,95%,以上。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。,(,二,),内镜下切除术,早期食管癌常用的内镜切除技术主要包括,内镜黏膜切除术,(EMR),、,内镜黏膜下剥离术,(,ESD),等。,八、内镜下切除治疗,1.EMR(1),定义,:,EMR,指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除，用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。,(2),方法,:,常用的食管,EMR,技术包括传统的黏膜下注射,-,抬举,-,切除法及在其基础上演变而来的,透明帽法,(EMRC),、,套扎法,(EMRL),、,分片黏膜切除术,(EPMR),等。各种,EMR,技术的基本原理相同，多是先通过黏膜下注射将黏膜下层与固有肌层分离，然后利用不同的方法切除局部隆起的黏膜病灶。,EMRC,是利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引，再行圈套切除，对操作技术要求不高，并发症少，目前较为常用，但可切除的病变大小受透明帽的限制。具体操作步骤见,图,7,EMRL,是先对病变进行套扎以阻断血流并形成亚蒂，再行切除，视野清晰。,EPMR,用于传统,EMR,不能一次完整切除的较大病灶，将病灶分块切除，适用于,2 cm,的巨大平坦病变，但标本体外拼接困难，难以评估根治效果，且易导致病变局部残留或复发。,图,7,透明帽法内镜下黏膜切除术,(EMRC),操作步骤,7A,：内镜下显示食管黏膜粗糙、糜烂，活检病理为重度异型增生；,7B,：窄带成像模式下病变呈深棕色；,7C,：碘染色阳性；,7D,：标记后；,7E,：黏膜下注射后；,7F,：透明帽法行内镜下黏膜切除；,7G,：切除后创面；,7H,：切除后重新碘染色，人工溃疡周围未见阳性病灶；,7I,：切除的标本,各国早期食管癌及癌前病变,EMR,、,ESD,疗效及并发症,八、内镜下切除治疗,2.,多环套扎黏膜切除术,(MBM),MBM,是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术，主要包括标记、套扎、圈套切除、处理创面等步骤。具体操作见,图,8,MBM,无需行黏膜下注射，可显著缩短操作时间。与,EMR,相比，,MBM,具有操作简单、成本低、治疗时间短、安全高效的优点，便于在基层推广，但应注意规范化操作，避免病变残留。,图,8,多环套扎黏膜切除术,(MBM),操作步骤,8A:,白光内镜示食管黏膜糜烂,;8B:,病变的窄带成像内镜图像,;8C:,病变碘染色阳性,;8D:,病变周边标记后,;8E:,套扎切除,;8F:,切除后创面,;8G:,切除标本重建,八、内镜下切除治疗,3.ESD,(1),定义,:,ESD,是在进行黏膜下注射后使用特殊电刀逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。,(2),操作步骤,:,病灶周围标记,;,黏膜下注射，使病灶充分抬举,;,环周切开黏膜,;,黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次性完整切除病灶,;,创面处理,:,包括创面血管处理与病灶边缘检查。具体操作见,图,9,。,(3),疗效,:,早期食管癌,ESD,治疗在美国应用较少，欧洲近几年逐步开始使用。日本开展较多，,ESD,治疗食管鳞癌的整块切除率可达,93%100%,，完全切除率达,88%,以上。国内,ESD,整块切除率为,80%100%,，完全切除率为,74%100%,，平均操作时间为,4095 min,。,图,9,内镜黏膜下剥离术,(ESD),操作步骤,9A:,白光内镜示病变处食管黏膜粗糙，血管网消失,;9B:,窄带成像放大观察病变处乳头内毛细血管袢分型为,型,(,井上晴洋分型,);9C:,碘染色阳性,;9D:,超声内镜显示病变位于黏膜层,;9E:,标记后,;9F:,黏膜下注射后切开黏膜,;9G:,完整剥离病变并仔细检查创面,;9H:,切除后标本,八、内镜下切除治疗,(,三,),适应证和禁忌证,绝对适应证,:,病变局限在上皮层或黏膜固有层,(M1,、,M2);,食管黏膜重度异型增生。,相对适应证,:,病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层,(M3,、,SM1),，未发现淋巴结转移的临床证据,;,范围大于,3/4,环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证，但应向患者充分告知术后狭窄等风险。,禁忌证,:,明确发生淋巴结转移的病变,;,若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例患者内镜下切除无法根治，原则上应行外科手术治疗,;,一般情况差、无法耐受内镜手术者。,相对禁忌证,:,非抬举征阳性,;,伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手术,;,术前判断病变浸润至黏膜下深层，患者拒绝或不适合外科手术者。,八、内镜下切除治疗,2.,术后处理,:,术后第,1,天禁食,;,监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，观察头颈胸部有无皮下气肿，进行必要的实验室和影像学检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第,2,天可进全流食，然后连续,3 d,进软食，再逐渐恢复正常饮食。,(1),术后用药,抗生素使用,:,对于术前评估切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者，可以考虑预防性使用抗生素。药物的选择参考卫生部抗菌素使用原则，早期食管癌内镜下切除术后可选用第一代或二代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不超过,72 h,，但可酌情延长。,创面保护及止血,:,食管内镜下切除术后溃疡通常在,4,周左右愈合，可予质子泵抑制剂,(PPI),或,H,2,受体拮抗剂,(H,2,RA)46,周抑酸治疗，有反酸病史或有胃食管反流病样症状的患者需足量、持续,PPI,治疗。如有必要，可加用黏膜保护剂。评估认为出血风险较大者，可酌情使用止血药物。,八、内镜下切除治疗,(2),术后标本处理,术后将整块切除的标本展平，黏膜面朝上用不锈钢细针固定于平板上，区分远端和近端，观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变的肉眼所见,(,大小、形状、颜色、硬度等,),，拍照后将标本浸没于,4%,中性甲醛溶液中固定并送检。分切标本前推荐进行碘染色以明确碘不染区，一般以垂直于病变长轴方向分切，若留取的水平切缘不足，应先确定距碘不染区最近的切缘，以此处切缘的切线为基准垂直分切。分切标本应尽量按病灶原貌拼接。,(3),术后追加治疗,(,外科手术,/,放疗,/,化疗,),的指征,黏膜下浸润深度,200 m;,淋巴管血管浸润阳性,;,低分化或未分化癌,;,垂直切缘阳性。医生应结合患者一般情况和意愿综合考虑。,八、内镜下切除治疗,(,五,),操作相关并发症及处理,内镜下切除虽属微创治疗，但受设备器械、内镜技术方法、操作者经验、患者及病变情况等因素的影响，仍存在一定的并发症发生率，主要包括出血、穿孔、术后食管狭窄、感染等。,八、内镜下切除治疗,1.,出血,:,术中出血指术中需要止血治疗的局部创面出血,;,术后迟发性出血,指术后,30 d,内出现呕血、黑便等征象，血红蛋白下降,20 g/L,以上。,出血发生率及危险因素,:,国外文献报道,，食管,EMR,相关出血率可达,2%, ESD,术中出血常见，术后迟发性出血率不足,1%,。,国内文献报道,，,EMR,术中出血发生率为,1.52%11.7%,，迟发性出血率为,07.04%;ESD,术中出血率为,22.9%59.6%,，迟发性出血率为,04.88%,。,EMR,出血与切除病变的大小有一定的关系，病灶,2.0 cm,者出血概率增加，,混合电流切除者易发生术中出血，凝固电流切除者易发生延迟性出血,。食管,ESD,出血可能与病变部位、大小及类型、剥离层次、病变的黏连程度、血管分布、操作者的熟练程度等相关。,出血治疗原则及处理方法,:,术中少量渗血，内镜喷洒肾上腺素生理盐水即可有效，而大量渗血则可酌情选用黏膜下注射肾上腺素生理盐水、热活检钳钳夹止血、氩离子凝固术,(APC),止血或止血夹夹闭止血。,八、内镜下切除治疗,2.,穿孔,:,术中穿孔可及时发现。术后患者出现前胸和颈部皮下气肿，胸部平片或,CT,发现纵隔气体或查体见穿孔征象等，应考虑术后穿孔。,穿孔发生率及危险因素,:,国外文献报道，,EMR,穿孔率不超过,2%,，,ESD,穿孔率,2%10%,。国内文献报道，,EMR,穿孔率小于,6.3%,，,ESD,穿孔率,011.5%,。,ESD,穿孔与操作者经验、病变部位及大小、病变处有无溃疡形成等相关。创面处肌层暴露也是穿孔的危险因素，,操作过程中使用,CO,2,气体及预防性夹闭肌层破损处有助于预防穿孔,。消化道内积聚大量气体，容易使小的肌层裂伤形成穿孔，因此，操作过程中应及时抽吸消化道内的气体。严格掌握内镜切除适应证、充分的黏膜下注射及选用合适的器械也有利于预防穿孔发生。,穿孔治疗原则及处理方法,:,术中发现穿孔，后续操作应减少注气注水，切除结束后行内镜下夹闭，术后予禁食、胃肠减压、静脉使用广谱抗生素及支持治疗等保守治疗多可恢复。内镜下夹闭失败或穿孔较大内镜无法夹闭时，可能需要外科手术，以防病情进展。穿孔并发气胸时，应及时进行负压引流。隐性穿孔保守治疗多可痊愈。,八、内镜下切除治疗,3.,食管狭窄,:,狭窄发生率及危险因素,:,病变大小、浸润深度及创面的环周比例和纵向长度对食管内镜切除术后狭窄率影响较大，其中，切除范围大于,3/4,环周及浸润深度超过,M2,是发生术后狭窄的独立危险因素。大于,3/4,环周的病变内镜切除术后狭窄发生率可达,88%100%,。,狭窄治疗原则及处理方法,:,内镜下食管扩张术是最常规的治疗方法，多数狭窄经数次内镜下扩张可缓解，存在高危因素的病例术后行预防性食管扩张可降低狭窄发生率。支架置入可作为难治性病例的选择，但存在疼痛、肉芽组织长入支架、食管溃疡形成及部分支架不能取出等问题，近来研究报道预防性覆膜支架置入可安全有效降低近环周食管,ESD,术后狭窄发生率。生物可降解支架因降解所致支架支撑力下降及移位等问题导致长期疗效不理想。口服及局部注射糖皮质激素可有效预防术后狭窄发生，降低扩张需求，但最佳方案尚未达成共识。细胞补片等再生医学技术尚处研究阶段。,八、内镜下切除治疗,(,六,),内镜切除术后随访,1.,术后残留与复发,:,研究报告表浅型食管鳞癌,ESD,术后切缘阳性率为,11.4%,，肿瘤越大、浸润越深，切缘阳性风险越大，术前精细评估病灶大小和预测浸润深度对预防术后残留非常重要。,Meta,分析发现，,ESD,术后,(,随访时间超过,1,年,),局部复发率,(0.55%,，,2/366),明显低于,EMR,组,(13.76%,，,83/603),。国内文献报道，,EMR,术后局部复发率为,015.3%,，,ESD,术后局部复发率为,09.4%,。肿瘤局部复发可能与,EMR,方式、,EPMR,分片块数、肿瘤浸润深度、操作是否规范、病变位于食管上段及食管癌家族史有关。,2.,残留与复发的预防和处理,:,病变切除后应仔细检查创面，必要时使用染色或电子染色内镜进行观察，发现病变残留时应及时行再次处理，有利于降低复发率。局部残留和复发的病变多可通过内镜下治疗清除，内镜下治疗失败者可追加手术或放化疗。,3.,随访,:,内镜切除后,3,个月、,6,个月和,12,个月各复查,1,次内镜，若无残留复发，此后每年复查,1,次内镜。随访时应结合染色和,/,或放大内镜检查，发现阳性或可疑病灶行指示性活检及病理诊断。,九、内镜下非切除治疗,射频消融术,( RFA),利用电磁波的热效应发挥治疗作用，使组织脱水、干燥和凝固坏死从而达到治疗目的，在多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及癌前病变的治疗中具有明显优势，作用均匀且其治疗的深度控制在,1000 m,左右，降低了穿孔和术后狭窄的发生率。,RFA,可用于,b,型病变,，及,中度异型增生和,/,或重度异型增生,及,局限于,M2,层的中,-,高分化鳞癌,。符合条件的早期食管鳞癌及癌前病变,RFA,术后,12,个月完全缓解率可达,97%,。环周型消融系统多应用于多发、延伸较长或环周病变的治疗，治疗过程包括记录消融位置、测量食管内径、置入消融导管进行消融等步骤，依据病变及第一次消融情况，可在清除已消融病变黏膜后行第二次消融,(,具体步骤见,图,10,),。,射频消融术操作步骤,10A:,食管鳞状上皮重度异型增生，长约,4cm,、近乎全周,;10B:,窄带成像内镜图像,;10C:,碘染色阳性,;10D:,标记治疗范围远端和近端,;10E:,射频消融球囊置于近端标记处,(6,点位,);10F:,第一次消融后的黏膜外观,;10G:,清除已消融的病变黏膜后的外观,;10H:,第二次消融后近端的黏膜外观,;10I:,第二次消融后远端的黏膜外观,九、内镜下非切除治疗,内镜下非切除治疗方法还包括,光动力疗法,(PDT),、,氩离子凝固术,、,激光疗法,、,热探头治疗和冷冻疗法,等。这些技术既可单独使用，也可与内镜切除术联合应用。,PDT,是利用特定激光激发选择性聚集于肿瘤组织的光敏剂产生单态氧，通过物理、化学和免疫等复杂机制导致肿瘤坏死的疗法，可用于处理大面积早期多灶病变，应注意光敏反应、术后穿孔狭窄等不良事件。氩离子凝固术是一种非接触性热凝固方法，可有效处理食管癌前病变，但应用于早期食管癌则需严格掌握适应证。,非切除治疗方法致肿瘤毁损，不能获得组织标本进行精确的病理学评估，无法明确肿瘤是否完整切除，更无法判定肿瘤的转移风险，因此治疗后需密切随访，长期疗效还有待进一步研究证实。,早期食管癌内镜治疗流程,十、早期食管腺癌,食管腺癌,吸烟是食管腺癌的重要危险因素，但重度饮酒并非食管腺癌的危险因素。另外，有症状的胃食管反流病、,Barrett,食管、肥胖等也与食管腺癌的发生密切相关。,幽门螺杆菌感染与食管腺癌发生呈负相关。,早期食管腺癌内镜下分型同鳞癌，但其,0-,型与,0-a,型病变的界限为隆起高度达,2.5 mm(,闭合活检钳厚度,),，,0-,型与,0-c,型病变的界限为凹陷深度达,1.2 mm(,张开活检钳单个钳片的厚度。,早期食管腺癌的治疗可参考鳞癌，表浅型食管腺癌内镜切除可获良好预后。与鳞癌相比，,RFA,技术在早期食管腺癌及,Barrett,食管伴异型增生的治疗中应用更为成熟，效果更加确切。在伴有异型增生的,Barrett,食管治疗中，,RFA,疗效与,EMR,相当，且具有更低的术后狭窄率。另外，,EMR,术后辅助,RFA,治疗可以在切除,Barrett,病灶后对周围可疑区域进行预防性处理，从而显著降低复发率和癌变率，长期完全缓解率可达,95%,。,谢谢！,