心血管科常用药物串讲gao

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JH, Harrington RA, 1997,血小板,胶原,组织因子,凝血酶,TXA,2,ADP,肾上腺素,破裂斑块,血小板聚集,Alexander JH, Harrington RA, 1997,Ruptured Plaque,纤维蛋白原,VWF,VWF,GP,II,b/,III,a,受体,GP,I,b,受体,破裂斑块,凝血级联反应,XIIa,XIa,IXa,内源性途径,(,表面接触,),Xa,外源性途径,(,组织因子,),VIIa,凝血酶,(,IIa,),纤维蛋白,aPTT,PT,凝血酶原,Va,Ca,2,PF,3,纤维蛋白原,抗血小板制剂分类,环氧合酶抑制剂，减少,TXA,2,生成,阿司匹林,ADP,受体拮抗剂,抵克力得，氯吡格雷,磷酸二酯酶抑制剂，减少血小板,cAMP,降解,潘生丁,血小板膜糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,环氧合酶抑制剂,阿司匹林,抑制环氧合酶，阻断,TXA,2,生成，从而抑制血小板聚集。,花生四烯酸,(AA),血小板,血管内皮,环氧合酶,TXA,2,PGI,2,磷脂酶,可逆性,小剂量,暂时性,大剂量,阿司匹林的临床应用,18,世纪早期,阿司匹林,开始应用于临床,改变了冠心病的治疗格局，将心梗和死亡危险减少了,50 %,；,19,世纪早期开始联合应用阿斯匹林和肝素，又将心梗和死亡危险进一步减少了,40 %,，使心梗发生率降为,8 %,，明显改善了冠心病的预后。,AMI,急性期,阿司匹林,使用剂量应在,150,300 mg/d,之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，,3,天后可改为小剂量即,50,150 mg/d,维持治疗。,一般认为，预防心脑血管事件的最小有效维持量为,50mg,，临床常用,75mg,100mg,。,阿司匹林适应症,冠心病,心梗一级预防,稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛,急性心肌梗死、心梗二级预防,PTCA,、支架及冠脉搭桥手术前后,脑血管病变,预防,TIA,及脑卒中,(50,岁以上，有高危因素者,),房颤低危患者及不能耐受华法令者,二尖瓣脱垂患者预防,TIA,阿司匹林禁忌症,副作用,胃肠道刺激,少数人出现过敏反应如血管神经性水肿、支气管哮喘,禁忌症,活动性溃疡病,有出血倾向者,妊娠期妇女,慎用,既往消化性溃疡史、支气管哮喘、过敏体质,ADP,受体拮抗剂,作用机理,：,(1),抑制,ADP,介导的血小板聚集,(2),干扰纤维蛋白原与,IIb/IIIa,受体的结合，但不影响受体,(3),减少血小板粘附和释放活性物质,氯吡格雷,(75mg/,片,),第,2,代,ADP,受体拮抗剂：,氯吡格雷,(,玻利维，泰嘉,),与,Ticlopidine,相比较有以下优点：, 作用强,：,CAPRIE,研究结果氯吡格雷降低血管性事件优于,ASA,，总事件发生率相对减少,8.7% (P = 0.045),。,Clopidogrel 75mg/d,的疗效相当于,Ticlid 500 mg/d,。, 起效快,：服药后,90-120,分钟起作用可抑制,65 %,75 % ADP,诱导的血小板聚集率，而,Ticlid,服药后,3,7,天起效，,8,11,天抑制,90 % ADP,诱导的血小板聚集率。故急诊介入患者常术前一次嚼服,300mg,氯吡格雷。, 骨髓抑制作用轻微，很少引起白细胞减少,。,氯吡格雷,第,2,代,ADP,受体拮抗剂：,氯吡格雷,(,玻利维，泰嘉,),价格昂贵是其缺点；,目前多用于支架术患者，支架术前,300mg,顿服，术后,75mg,，,qd,至少服用,3,个月；,对不能耐受阿司匹林的患者，如经济条件许可，也可考虑应用。,血小板膜糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,纤维蛋白原,GP,II,b/,III,a,受体,GP,II,b/,III,a,受体拮抗剂,血小板膜糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,GPb/a,受体拮抗剂代表药物：,abciximab,、,eptifibatide,、,lamifiban and tirofiban,作用最强的血小板抑制剂；,对保守和介入治疗的,ACS,均有益,，每治疗,100,例病人，可预防,2-3,个事件（死亡或心肌梗死）发生，中止治疗后，获益持续存在。,PTCA,病人获益最大，多个大宗前瞻性随机对比研究结果证实了,GPb / a,受体拮抗剂在,ACS,介入治疗中应用可显著降低,30,天的死亡、心梗和再次血运重建术的发生率，对标准治疗无效的顽固心绞痛病人也能在药物治疗期降低事件率。,血小板膜糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,本类药特别适用于,UA,高危病人,(,多为复杂病变,),、,NQMI,及,PTCA,加支架术后的常规预防用药,(,减少急性、亚急性血栓形成，改善预后,),，但目前不主张其代替标准的肝素与阿司匹林治疗。尤其考虑到价格因素，在我国后者更为适宜。,增加血小板内,cAMP,的药物,通过抑制血小板磷酸二酯酶，使,cAMP,水平升高，从而抑制血小板聚集。代表药物为,潘生丁,(25mg/,片,),；,潘生丁抑制血小板聚集作用弱于阿司匹林，但抗血小板粘附作用则更强；,临床上当患者需长期服用抗血小板药而不能服用阿司匹林者，可考虑应用。常用量：,50,75mg,，,tid,。但目前由于其它抗血小板制剂的推出，该药应用逐渐减少。,其它：前列腺素,(,凯时,),抗凝剂,直接干扰凝血因子的药物,抑制凝血机制效应迅速,代表药物：肝素、低分子肝素、水蛭素,抑制凝血因子在体内合成的药物,抑制凝血机制效应缓慢,代表药物：华法令、双香豆素,Factor,VII,Factor,Xa,凝血酶原,凝血酶,(,II,),纤维蛋白原,纤维蛋白,促进：,组织因子,粘附分子,平滑肌细胞,白细胞活化,血小板聚集,释放反应,抗凝剂,凝血酶,在血栓形成中起重要的核心作用,血小板聚集强诱导剂,使纤维蛋白原变成纤维蛋白,凝血过程初期形成的初始凝血酶是因子,5,，,8,激活的唯一先决条件,间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素,直接凝血酶抑制剂：水蛭素,抗凝剂,肝素,(,依赖,AT III,的凝血酶抑制剂,),：通过与抗凝血酶,III(AT III),形成复合物，改变其构象，加速对凝血酶和,Xa,因子的灭活，其次为,12,，,11,，,9,因子的灭活,肝素灭活凝血酶、,9,、,11,因子的过程，需肝素同时结合到,ATIII,和凝血酶，这要求肝素含长链糖基,(,分子量大约在,5000D,以上,),；灭活,Xa,时，肝素只需和,ATIII,结合，无需同时和,Xa,结合。,抗凝剂,肝素应用的缺点,生物利用度差,对与血块纤维蛋白结合的凝血酶无抑制作用,依赖于抗凝血酶,III,而发挥作用,疗效变异度大,需频繁监测,aPTT,停药后的反跳现象,有致血小板减少的危险,(,免疫机制介导,),抗凝剂,肝素过量引起严重出血的处理,给予鱼精蛋白，,1mg,中和肝素,100U,。在体内由于肝素代谢迅速，肝素注射后间隔时间愈长，所需鱼精蛋白的量愈小。如肝素注射后,30min,，鱼精蛋白就可中和,100U,肝素。一般使用鱼精蛋白,1,溶液，每次剂量不超过,50mg,，缓慢静脉注射,(,约需,10min,注射完毕,),抗凝剂,低分子肝素,(LMWH),分子量低，具有生物利用度高,(,90 %),、对抗,Xa,因子作用强、使用方便、无需监测凝血指标等优点。,经多个随机对照研究结果均证明,LMWH,与,ASA,合用可降低不稳定心绞痛的心梗发生率和死亡率，优于或等效于普通肝素。已被用于急性冠脉综合征的基础治疗。,抗凝剂,抗凝剂,AMI,：,常配合溶栓药以增强疗效和预防再阻塞，还具有预防左室附壁血栓及静脉血栓形成的作用；,初始剂量可以用,5000U,，,IV,，继以,1000U/h,持续静点或泵入,(12500U,肝素加至,50ml,泵，,4ml/h,泵入；或,6250U,肝素加至,250ml,液体中，,10,滴,/,分,),，每,6h,查,APTT,，维持,APTT,在正常的倍，达到标准后，可每,12,24,小时测定,1,次，疗程,7,10,天；或,48h,后改低分子肝素 ，,iH,，,q12h,，,5,天。,抗凝剂,UA,患者，尤其是中、高危者：,低分子肝素 ，,iH,，,bid,；,肝素,50mg(6250U),，,iH,，,bid,或,q12h (,小剂量应用抑制,Xa,因子最敏感，远超过对凝血酶的抑制,),，通常不引起凝血功能障碍，所以无需血凝状态的监测。,肝素和阿司匹林合用效果明显优于单用肝素或单用阿司匹林。,抗凝剂,肺栓塞：,预防：对需长期卧床的骨折,(,特别是髋骨骨折,),、手术后、产褥期等，应使用肝素,7,10,天，停用肝素前,4,5,天加用口服抗凝剂。,治疗：初始剂量可以用,5000U,，,IV,，继以,1000U/h,持续静点或泵入，每,6h,查,APTT,，维持,APTT,在正常的倍，达到标准后，可每,12,24,小时测定,1,次，疗程,7,10,天。在应用肝素,3,天内，应给予口服抗凝剂华法令，初始剂量,3mg,，,qd,，二者合用,4,5,天，待,INR,达到至少,2,天后停用肝素。华法令至少用,3,6,个月，高危患者需用,2,年。亦可用低分子肝素 ，,iH,，,bid,替代肝素,(,非大块肺栓塞,),。,抗凝剂,水蛭素,(Hirudin),最初在水蛭唾液中检测出，现可通过重组,DNA,技术合成,世界范围内入选患者达,29,000,余人,可稳定与血块结合的纤维蛋白，无过敏反应,(,不引起血小板减少,),对,AMI,患者，水蛭素和肝素作为溶栓的辅助疗法作用相当,对,PTCA,患者，水蛭素组心脏事件发生率低于肝素组,对,ACS,患者，水蛭素优于肝素，水蛭素和,IIb/IIIa,受体拮抗剂联合对治疗,ACS,可能更为有效,抗凝剂,华法令,在凝血因子中有几个维生素,K,依赖性因子，包括凝血酶原、,VII,因子、,IX,因子、,X,因子等。如体内缺乏维生素,K,，合成出来的凝血因子将会无活性,口服抗凝剂,华法令,(3mg/,片,),通过拮抗维生素,K,，影响凝血因子的合成，从而发挥抗凝作用,抗凝剂,华法令,华法令,可用于各种血栓栓塞性疾病的防治需长期用药时：,慢性非瓣膜病性房颤,：年龄,65,岁，有高危因素者主张用；,慢性心瓣膜病,：体循环动脉栓塞发病率高，尤以二尖瓣狭窄多见，其次是二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变很少发生。二尖瓣病变下列情况之一者，应长期口服华法令,(1),心房颤动，慢性或阵发性；,(2),窦律伴巨大心房,(,左房内径,55mm),；,(3),心衰；,(4),有过体循环栓塞史；二尖瓣脱垂服阿司匹林仍反复发作脑缺血者，应加用华法令。二尖瓣钙化无需抗凝,(,伴房颤除外,),。,抗凝剂,华法令,华法令,：,房颤转复窦律前后：,对风心二尖瓣病变、人工心脏瓣膜置换者、甲亢性心脏病、心肌病等并发房颤,(,持续,48h,以上,),复律前,3,周和复律后,4,周应采用华法令,；,肺栓塞,：肝素后的维持治疗；,AMI,并发心室附壁血栓,：,3,6,个月；,扩心病并发心衰及长期卧床者,：长期服用。,抗凝剂,华法令,华法令,：,人工心脏瓣膜：,体循环栓塞发生率明显增加，最常见为脑卒中。机械瓣危险大于生物瓣，二尖瓣大于主动脉瓣，伴发房颤者发生率更高；,机械瓣置换者应长期甚至终生服用华法令维持，如仍有栓塞，加用阿司匹林,150mg/,天或潘生丁,400mg/,天，可增加华法令疗效，而不明显增加出血危险性；,二尖瓣生物瓣患者维持,INR 23,，疗程,3,个月；,主动脉瓣生物瓣患者不需抗凝剂，可服阿司匹林；,生物瓣如并发房颤、左房血栓及,/,或体循环栓塞史者，均应长期服用抗凝剂。,抗凝剂,华法令,口服抗凝药物必须在血液监测下合理应用，细心调整，剂量完全按照国际标准化比值,(INR),调整。观察发现，,INR,小于时，缺血性脑卒中明显增加；如,INR,小于，则华法林几乎无效；多数情况下应该维持目标,INR,于,3.0),；如,INR,大于，出血事件增加，大于出血事件急剧增加。,抗凝剂,华法令,华法令,起始剂量一般从每日,3mg,开始，用药前测定,INR,，服药第三天复查，根据,INR,值确定下次服用的华法林剂量，第一周至少查,2,次,INR,。达到目标值并稳定后,(,连续两次在治疗范围,),，每,1,2,周查一次，逐渐过渡到每月检查,INR,一次， 但不宜超过一个月。剂量调整应依据,INR,值，每次增减的量为,1mg/d,。,华法令与其它药物相互作用,增强其抗凝作用,如阿司匹林、肝素、消炎痛、甲腈咪呱、磺胺药、多种抗生素如甲硝唑、二三代头孢菌素、胺碘酮、心律平,减弱抗凝作用,利尿剂、利福平、,Vit K,、雌激素、口服避孕药,华法令副作用,副作用,主要为出血,少数可有皮肤坏死，常在抗凝后,3,8,天出现；,致畸胎作用,并发出血的处理,根据情况，减少或停用华法令，,VitK,1,10mg,，,iH,或静推，必要时输以全血、血浆等。,纤溶系统,t-PA,U-PAPAI-1PAI-2,纤溶酶原 纤溶酶,2,抗,纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物,(FDP),t-PA,组织型纤溶酶原激活剂,U-PA,尿激酶型纤溶酶原激活物,PAI,纤溶酶原激活物抑制剂,溶栓剂应用范围,AMI,持续胸痛半小时，硝酸甘油无效,相邻两个或更多导联,ST,抬高，肢导,0.1mv,胸导；或提示,AMI,病史伴左束支传导阻滞（影响,ST,段分析）,发病,12,小时内,年龄,75,岁,肺动脉栓塞,(2,周以内,),大块肺栓塞,(,猝死、急性肺心病、右心衰,),肺栓塞伴休克,原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者,溶栓剂种类及用法,尿激酶,(UK),AMI,：,150,万,U 30,分钟静脉滴入，开通率,66%,12h,后皮下低分子肝素 ，,iH,，,q12h,，或肝素,7500U,，,iH,，,q12h5,天,肺栓塞,：,20000U/kg/2h,静滴。,链激酶,(SK),150,万,U 60,分钟静脉滴入,溶栓剂种类及用法,重组组织型纤溶酶原激活剂,(rt-PA),AMI,：用,rt-PA,前先静注,肝素,5000U,；,rt-PA,先静推,8mg,，余下,42mg,泵入,28ml/h,，后泵完；,rt-PA,泵完后,肝素化,48h,(,肝素,1000U/h,，维持,aPTT,在正常的倍,),；,48h,后,皮下低分子肝素,，,iH,，,q12h,，或肝素,7500U,，,iH,，,q12h5,天,肺栓塞,：,rt-PA 50,100mg/2h,，静滴，溶栓结束后继以常规肝素和华法令治疗。,要点浏览,阿司匹林,疗效确切、经济，目前已成为冠心病、缺血性脑血管病的必备药，常用剂量,75,150mg,，,AMI,初始治疗,300mg/,天；,抵克力得,效果优于阿司匹林，但价格贵，副作用较多，目前用于支架术患者及不能耐受阿司匹林者；,氯吡格雷,相比抵克力得有优势，疗效确切，目前已成为支架术后常规用药，但价格昂贵。,潘生丁,作用较弱，用于需长期服用抗血小板制剂但不能耐受阿司匹林者；,IIb/IIIa,受体拮抗剂,抗血小板作用最强，介入治疗应用效果好，但价格昂贵，在我国尚难推广；,要点浏览,肝素,效果确切，价格便宜，目前常用于,UA,、,AMI,、肺栓塞患者，静脉应用需监测,APTT,为其缺点，也可皮下注射，但吸收较差；,低分子肝素,效果等同或略优于肝素，使用方便，无需血液监测，商品名克赛、速碧林，但价格贵为其缺点；,水蛭素,效果好，但目前以研究为主，临床尚未推广；,华法令,适用于各种慢性血栓栓塞症的防治，效果确切，应注意监测,INR,；,溶栓剂目前我国常用,rt-PA,和,尿激酶,，前者价格贵，但效果好，出血副作用少；后者效果差一些，但价格便宜。其应用方法、剂量已基本规范。,硝酸酯类,硝酸酯类药物作用机理,：,在血管平滑肌细胞转化为,NO,，达到扩张血管的作用,硝酸酯类药理作用,：,较小剂量的硝酸甘油即可,扩张静脉系统,，减少回心血流量降低室壁张力，从而减少心肌耗氧量；,扩张大的冠状动脉,包括扩张已有狭窄病变的冠状动脉，使前向血流增加；,当冠状动脉呈严重狭窄,90,时,(,特别是同心性病变,),，硝酸甘油主要通过,扩张侧支血管,使缺血区血流增加；,具有较强的,缓解冠状动脉痉挛,的作用。,硝酸酯类药物,速效类：硝酸甘油、硝酸甘油口腔喷雾剂、消心痛口腔喷雾剂等。,硝酸甘油,舌下含通常,1,2,分起效，,4,5,分达峰浓度，,30,分后作用消失。,(,进口,),心绞痛发作时一般含硝酸甘油,1,片,(,对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可,1,次含服,2,片,),若无效，可在,3,5 min,之内追加,1,次，连续,3,片仍无效，应予镇痛剂及静脉用硝酸酯类药物；,喷雾剂型,与硝酸甘油相比，起效更快，一般,30,秒起效，,34,分达峰浓度，作用亦可持续,30,分。喷雾剂型除起效快的优点外，调节使用的剂量更方便，同时更适合有口腔干燥的患者及年老体弱、视力不佳取药不方便的患者；,(,保欣宁,),消心痛,亦可口含使用，,1,2,分起效，,6,分达峰浓度，作用持续,1,2,小时。,硝酸酯类药物,中效类：消心痛和,5-,单硝酸山梨醇酯,消心痛,生物利用度较低,(30,40,),，口服后,30,分起效，作用可持续,4,6,小时，由于该药生物利用度较低故小剂量,(,每次,10mg),使用相当于安慰剂，有效使用剂量为,10,40mg/,次。,5-,单硝酸山梨醇酯,生物利用度为,100,，口服后,60,分起效，作用可持续,6,8,小时，使用剂量为每次,20,40mg(,鲁南欣康,),硝酸酯类药物,长效类：,硝酸甘油贴片,：优点：长时间内预防发作；长期用于慢性,CHF,；应用方便；避免了口服药物的肝脏首过效应。但易产生耐药性，故可以贴,12h,后去掉，如夜间发作心绞痛或阵发性呼吸困难，于晚,8,点使用贴片，清晨,8,时去掉。,5-,单硝酸山梨醇酪缓释制剂,(,艾司莫、德脉宁,),静脉用制剂：,硝酸甘油,：,5mg/,支，一般,5mg,加入,5%GS 250ml,中静点，,8,滴,/,分开始,(,约合,10ug/min),，每,5,10min,增加一次剂量，直到病人症状缓解或血压下降,10mmHg,或高血压患者动脉收缩压降低,30 mmHg,。一般不超过,100ug/min,为宜。一旦患者出现头痛或血压降低,(SBP90mm Hg),、心率明显加快心率减慢低于,50,次,/,分，应迅速减少静脉滴注的剂量。维持静脉滴注的剂量,10,30 g/min,。停药也应逐渐减量，以免引起反跳。,消心痛,(,爱倍,),：,10mg/,支，一般,25,50mg,加入,5%GS 250ml,中静点，,8,滴,/,分，根据患者反应，可逐渐加量。,适应症,稳定性心绞痛,中长效制剂、偏心给药、间歇期,二联用药、三联用药,不稳定型心绞痛,先静点，后口服,配合抗凝等其它措施，必要时,PCI,慢性心衰,剂量大于心绞痛,贴剂减少夜间阵发呼吸困难,适应症,急性心衰,静点、舌下给药,急性心肌梗死,(,硝酸酯类静滴指征,),合并持续性或反复发作性胸痛；,合并高血压,(,有报道，,AMI,发作,8h,内使用硝普钠可增加死亡率,),合并急性左心衰竭或乳头肌功能不全,注意,：静点时密切观察血压。慎用于下壁心梗，因可引起心动过缓低血压综合征，部分下壁心梗合并右心梗应禁用。,硝酸酯类药物的,主要副作用,是心悸、头痛，对于老年人初次含硝酸甘油者应选择剂量小的硝酸甘油含片,(,每片,0.3mg),，以防发生低血压反应。,有头痛副作用者，可开始服小剂量，逐渐增量，,7,10,天内头痛常逐渐减弱或消失。,青光眼禁用,！,下壁心梗时静点硝甘偶可引起心动过缓低血压综合征，应引起注意。如血压下降明显，应警惕是否合并右心梗。,关于,硝酸酯类药物耐药性,的发生机理，目前有多种解释：,认为此类药物在最终释放,NO,过程中必须有谷胱甘肽提供,SH,基，长时间给药时使,SH,基大量消耗，乃至耗竭,硝酸酯类药物的低血压作用可通过激活神经激素途径使血浆儿茶酚胺、肾素和加压素增加导致钠储留,长期使用硝酸酯类药物时，对其有高亲和力的受体下调，因而对此类药物变得不敏感，而低亲和力的受体仍可对此类药物有反应，故需加大剂量才有作用,预防耐药性的方法：,尽量采取最低有效量；,采用偏心给药方法，如,8Am,和,3Pm,；,皮肤贴片或口服药物尽量有,12h,的间歇期，至少不小于,8h,；,加用,ACEI,；,加用利尿剂；,频发心绞痛可给予,Q6h,，但时间不宜过长，一旦控制应改为,BID,或,TID,；持续静点不宜超过,48h,，或采用逐步升级给药。,正确合理使用硝酸酯类药物,一般来说对于频发的,UA,患者选择,作用持续时间短的药物,的疗效优于长效制剂。如消心痛和,5-,单硝酸山梨醇酯优于其长效制剂,在药物的给药时间上,劳力型心绞痛患者，应集中白天用药，如消心痛可采用,Tid,，,qid,方法。,5-,单硝酸山梨醇酯可采用,Bid,，但不宜采用,Q12h,或,Q8h,，一则不符合劳力型心绞痛的发作规律，二则易产生耐药性,对于白天夜间清晨均有发作的患者应采用消心痛,Q6h,用法，其中,9,，,3,，,9,，,3,，时间点给药最佳，只要使用剂量不高于,30mg/,次，一般不会产生明显耐药性，除特殊情况外，不宜采用,Q4h,方法，后者易产生耐药性，如果初始剂量较低时，还可通过不断加大消心痛剂量的方法提高疗效,在药物的给药时间上,对于夜间发作不频繁的患者也可采用长，短效药物相结合方法，如：白天消心痛,Tid,，晚间服长效制剂。但不宜长期联合使用,如果患者仅有后半夜、凌晨发作，除消心痛,Q6h,服法外，还可采用睡前服长效制剂,对于清晨起床后易出现心绞痛的患者，起床前先含消心痛,5,10mg,，,5,分后起床活动就可有效预防清晨心绞痛的发作,在硝酸甘油或消心痛的静脉点滴的使用上应注意以下方面：一般静脉持续点滴不宜超过,48,小时，若超过,48,小时可采用增加剂量的方法或采用高、低浓度交替使用，如患者心绞痛主要集中在白天，则白天给予较高剂量，夜间给予低剂量或不给，反之亦然,对于稳定性劳力型心绞痛患者长期服硝酸酯类药物以选择消心痛,Tid,、,qid,或,5-,单硝酸山梨醇酯,Bid,或长效,5-,单硝酸山梨醇酯,(,缓释或控释片,)Qd,的服用方法。,消心痛的使用剂量可以从,10 mg/,次,开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过,40 mg/,次,，只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效，即是增加消心痛剂量的指征，若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重的冠状动脉阻塞病变，此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果。,要点浏览,剂型,：口服、静脉、气雾剂、贴剂等；,作用时间,：短效,(,硝酸甘油,),、中效,(,消心痛、鲁南欣康,),、长效,(,艾司莫,),适应症,：冠心病,(,稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死,),、心衰,副作用,：心慌、头痛，青光眼禁用,耐药性问题,：偏心用药、间隔、,ACEI,提高疗效的技巧,：品种选择、服药时间、剂量,受体阻滞剂,-,受体阻滞剂所产生的效应,受体,部位,阻滞时的表现,治疗效应,副作用,1,心脏,心率减慢，,心肌收缩力减弱,房室传导减慢,降低心肌氧耗量,改善心肌缺血,降低升高的血压,抑制,PSVT,的发作,心动过缓,房室传导阻滞,加重休克及心功能不全,2,肺支气管,支气管痉挛,加重支气管哮喘及慢阻肺,肠道平滑肌,肠道平滑肌痉挛,恶心、肠绞痛、腹泻,周围血管,周围血管收缩,有利于血液重新分配，增加缺血心肌血供，治疗偏头痛,加重周围血管疾患,胰腺,抑制胰岛素释放,肝脏,抑制糖原分解,加重糖尿病患者的低血糖反应，且心率增快不显,各种,-,受体阻滞剂药理学特性的差别,选择性或非选择性,心得安 氨酰心安、倍它乐克 康可,水溶性或脂溶性,水溶性：氨酰心安；脂溶性：倍它乐克、康可,脂溶性通过血脑屏障，减少心梗、心衰患者的猝死；肝、肾功能不全选药；抑郁患者选药,内在拟交感活性,(ISA),部分激动被阻断的受体，如吲哚洛尔，其,ISA,刺激,2,受体作用较强，故可引起周围血管扩张，适于老年患者，已有周围血管疾患和慢阻肺者，但其对心率减慢不明显，甚至增快，故不适于心肌缺血和,AMI,患者。,扩血管作用,三代,受体阻滞剂兼有,受体阻滞作用，故可以扩血管。代表药物：卡维地络,(,络德,),，心衰患者更易耐受。,其它,卡维地络具有抗氧化作用，防止心肌细胞凋亡,索他络尔可延长动作电位时程，已划归,III,类抗心律失常药,心脏副作用,充血性心衰,：心功能不全患者服用时需配合强心利尿剂；病情稳定后用；小剂量始，缓慢递增,心率减慢、房室传导阻滞,：束支、分支阻滞非绝对禁忌。,停撤综合征,：长期服用,受体阻滞剂患者突然停用，可引起,“,停撤综合征,”,，如高血压反跳性升高，心肌缺血发作加重，甚至诱发,AMI,。故长期服用,受体阻滞剂者不应随意停用，必须停用时，应逐渐减量！,副作用,非心脏副作用,与心脏选择性、有无,ISA,或,受体阻滞作用相关,周围血管收缩作用,引起支气管痉挛，抑制通气功能,低血糖反应,脂质代谢紊乱,与脂溶性或水溶性相关,中枢神经系统副作用,副作用,绝对禁忌证,慢阻肺伴有支气管哮喘；,急性左心衰竭；,严重窦缓，心率,50,次,/,分；,低血压，收缩压,90mmHg,；,I,度以上房室传导阻滞或,PR,间期秒；,严重周围血管疾病，如间歇性跛行、皮肤坏死,相对禁忌证,慢阻肺不伴有支气管哮喘；,慢性充血性心力衰竭，心功能,IV,级；,P-R,间期轻度延长；,变异性心绞痛；,嗜铬细胞瘤引起的高血压，应先使用,受体阻滞剂阻滞,受体后，再使用,受体阻滞剂,轻度周围血管疾患，如四肢发凉、雷诺现象，尽量选用具有扩血管作用的,受体阻滞剂,使用胰岛素或口服降糖药的糖尿病患者。,常用,受体阻滞剂剂量和用法,倍它乐克,25mg/,片；,50 mg/,片。,常用剂量为,50 mg,，,每日,2,次。,静脉用药,(,舒梦,),：,5mg/,支，,5mg,，入壶，可重复,3,次。,氨酰心安,：,25mg/,片。,常用剂量为,25 mg,，,每日,2,次,康可,(,比索洛尔,),：,5mg/,片。常用剂量为,5,10 mg,，,每日,1,次,卡维地络,：,25mg/,片。,常用剂量为,25 mg,，,每日,2,次,常用,受体阻滞剂剂量和用法,受体阻滞剂个体差异很大，临床一般从小剂量开始，开始每次服,1/8,片或,1/4,片，根据临床表现及心率的变化，不断调整剂量。,心率是反映,受体阻滞的重要指标之一,。,例如：一例高血压患者服用,受体阻滞剂后血压未达到目标水平,静息状态心率,80,次,/,分,未充分阻滞,加量,静息状态心率,50,60,次,/,分,已充分阻滞,效果不佳,换药,受体阻滞剂的临床应用,充血性心力衰竭,作用机理,拮抗儿茶酚胺毒性，保护心肌；,提高室颤阈，降低猝死率；,使下调,-,受体恢复正常；,减慢心率，改善心脏做功,病例选择,轻中度收缩功能不全性心衰,(,心功能,II,III,级,),，无明确禁忌症均可考虑使用；,疾病、年龄与疗效无明显相关性；,心功能,I,级服,受体阻滞剂无益，心功能,IV,服,受体阻滞剂风险太大，不推荐使用。,50,40,30,20,10,0,左室射血分数, 40%,%,受体阻滞剂,安慰剂,BHAT,JACC 1990;16:1327,受体阻滞剂,生存率,受体阻滞剂治疗,CHF,临床试验的荟萃分析,总结,20,项以上有安慰剂对照的试验,病人总数,10000,例以上,入选病例收缩功能障碍,(LVEF,35,45,),已用利尿剂或,ACEI(,或不用,),；经验为：长期应用,受体阻滞剂可,减轻患者症状,改善临床状态,并降低死亡住院的危险,而且,受体阻滞剂的益处见于已用,ACEI,的病人,因此二者联用可能更好,受体阻滞剂的临床应用,充血性心力衰竭,使用方法,CHF,入院后先予标准三联治疗，病情稳定后再考虑应用；,使用原则“,start low, go slow”,，即小剂量开始，缓慢增加剂量；,一般,2,4,周倍增,1,次剂量，,8,12,周增至常规剂量或低于常规剂量，以患者耐受为度；,治疗效应在,2,3,个月后方能充分显示；,加强监护，注意病情变化,受体阻滞剂的临床应用,充血性心力衰竭,注意三种副作用,:,体液潴留，可能在开始服用的,1,月内心衰加重，血流动力学恶化，加利尿剂可缓解；,低血压：无症状性低血压不需停药，将,ACEI,、,阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应,;,心动过缓,50,次,/,分或出现,2,度以上,AVB,应减量或停用。,、,受体阻滞剂,卡维地洛,根据,4,项美国多中心研究进行的荟萃分析发现卡维地洛可,降低,CHF,死亡危险,65,(p,0.001),而卡维地洛试验提前终止。从而,被美国,FDA,批准用于,CHF,的第一个,受体阻滞剂,受体阻滞剂的临床应用,急性心肌梗死,作用机理,减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来,减少心肌耗氧量，,达到限制和缩小梗塞范围的作用；,对抗儿茶酚胺的过度释放，,降低室颤阈而降低,AMI,的病死率,。,通过减慢心率、增加舒张充盈时间来,增加或维持冠脉血流,；,降低肾上腺素对血压、心肌收缩力和血小板活性的作用来,减少斑块破裂的危险,。,第一次国际心肌梗塞生存研究（,ISIS-1,）证明，即刻静脉给予阿替洛尔,5mg,10mg,，继以,100mg,d,口服，可降低,AMI 7d,死亡率（从降至）。,每千例受治者可挽救,6,条生命,。,另外一项大型临床试验,(3837,例病人，其中,1249,例为,60,69,岁,),，在发病后,5,21,天口服普萘洛尔，结果老年组病死率下降，而,30,59,岁者仅下降。说明,受体阻滞剂能使老年,AMI,患者获得更大效益,。,受体阻滞剂,1991,年,TIMI- B,大规模前瞻性研究，入选病人,1434,例,(,均为,AMI,后,rt-PA,溶栓者,),，其中,720,例为,即刻给,阻滞剂组,(,溶栓后,2 h,分,3,次静脉推注,15 mg,倍它乐克,每次间隔,2 min,，之后于第一天服倍它乐克,100 mg,分,2,次，从第二天起,200 mg/,日分,2,次服,),，,714,例为,延迟给药组,(,溶栓后第,6,天予倍它乐克,100 mg/,日，分,2,次服，之后,200 mg/,日分,2,次服,),。,受体阻滞剂,结果看到，尽管,2,组患者出院时静息左室,EF,值和室壁节段运动无统计学差异，但即刻给药组和延迟给药组,再梗塞率分别为,2.1%,和,5.1%,，,再发胸痛分别为,18.8%,和,24.1%,，且即刻给药组无死亡，延迟给药组死亡,7,例,(P,0.05),。说明,溶栓后尽早予,阻滞剂治疗是安全的，并可降低第一周内的再梗塞率,。,TIMI-,经过,2,年多的观察在,1993,年得出可,降低,25%,远期死亡率,的结论。,受体阻滞剂,1997,年，英国学者通过对,76,个有关,阻滞剂影响心梗死亡率的随机对照试验进行荟萃分析，旨在评价,阻滞剂的四个特性，即,1,选择性、内源性拟交感活性、脂溶性及膜稳定性,之间的关系，结果认为有,1,选择性和脂溶性、无内源性拟交感活性和膜稳定性者能更有效地降低,1,周死亡率、远期死亡率及再梗塞率。提示具有最佳辅助特性组合的,美托洛尔效果最佳,。,受体阻滞剂,病例选择及使用方法,AMI,急性期：无论是否溶栓，在无该药禁忌证的情况下应,及早常规应用,，特别是前壁心梗病人，有反射性心动过速或收缩期高血压或有持续或反复出现的胸痛、房颤伴快速心室率或血清酶再次升高提示心肌复发性损伤时。,先静脉予美托洛尔,(,舒梦,)5mg,次，间隔,5,分钟后可再给予,1,2,次，注意心率血压变化。静脉半小时后可开始口服，以倍它乐克未宜。,受体阻滞剂,病例选择及使用方法,对于下壁心梗，容易出现传导阻滞，一般不宜早期应用。,心肌梗死后患者如果耐受性良好，疗程应至少持续,2,3,年，或更长。尤以,高危患者,受益大。,注：心梗后出现心衰、,UA,及复杂性室性心律失常之一者为高危；中低危患者无以上并发症，根据运动实验结果是否阳性来鉴别。,受体阻滞剂,受体阻滞剂的临床应用,心肌缺血,作用机理,减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来,减少心肌耗氧量,；,通过减慢心率、延长舒张期来,增加冠状动脉灌注,；,病例选择,劳力性心绞痛,不稳定型心绞痛,卧位性心绞痛,无症状心肌缺血,变异性心绞痛,受体阻滞剂的临床应用,受体阻滞剂的临床应用,高血压,作用机理,抑制中枢神经系统；,抑制去甲肾上腺素释放；,抑制肾素释放；,降低心排血量。,高血压,病例选择,高血压合并心绞痛,高血压合并某些心律失常,(,房颤、室早,),心梗后患者合并高血压,高血压合并左室舒张功能不全,高血压伴有高动力循环状态,注意！,怀疑嗜铬细胞瘤：不宜用。如需用,阻滞剂，应,先用,阻滞剂,受体阻滞剂的临床应用,受体阻滞剂的临床应用,心律失常,作用机理,降低窦房结和异位起搏点的自律性；,减慢房室结传导；,提高室颤阈值；,长期给药及缺血状态下可延长希浦系统及心室肌组织的不应期。,对以下原因引起的快速性心律失常显效,运动,心肌缺血,洋地黄中毒,儿茶酚胺水平增高,(,如甲亢、嗜铬细胞瘤,),受体阻滞剂的临床应用,受体阻滞剂,阻滞剂可适应于：,室上性,窦速,房早、室上速的预防,Af,心室率的控制，尤其是活动后心室率的控制,可试用于反复发作房室结折返或房室折返室上速、用异搏定、心律平效不好者,受体阻滞剂,阻滞剂可适应于：,室性,MI,后频发复杂的,VP,或非持续性,VT,，,阻断剂可减少这些患者的猝死和再梗塞，改善患者的预后；,先天性长,QT,综合征的尖端扭转性,VT,，,阻断剂是唯一有效的药物，应使用患者可耐受的最大剂量，以预防猝死；,二尖瓣脱垂合并的室性心律失常；,运动或滴注异丙基肾上腺素诱发的部分右室流出道,VT(,右束支阻滞、电轴右偏,),；,心脏正常的良性,VP,。,受体阻滞剂的临床应用,其它适应症,肥厚性心肌病,血管抑制性晕厥,家族性,QT,间期延长综合征,主动脉夹层,二尖瓣脱垂,受体高敏综合征,法鲁四联征,要点浏览,“,选择性,”,、,“,脂溶性,”,；,心梗时强调及早应用；二级预防疗效确切，以倍它乐克常用；,心衰中的应用,治疗概念的大转变，卡维地络效果可靠；,高血压、心肌缺血、心律失常,其它适应症,剂量个体化，小量开始，逐渐递增；,心率是反映,受体阻滞的重要指标之一,禁忌症,钙拮抗剂,钙拮抗剂,钙离子,第二信使,心肌收缩,血管平滑肌收缩,心率增快,传导加速,钙拮抗剂,负性肌力和扩血管作用,组织选择性,由此引起的血流动力学改变,心脏选择性,血管选择性,维拉帕米,硫氮卓酮,硝苯地平,常用钙拮抗剂,硝苯地平缓释片：,10mg/,片,硝苯地平控释片,(,拜心同,),：,30mg/,片,尼群地平：,10mg/,片,尼莫地平：,20mg/,片,氨氯地平,(,络活喜,),：,5mg/,片,菲洛地平,(,波依定,),：,5mg/,片,硫氮卓酮,(,合心爽,),：,30mg/,片,异搏定：,80mg/,片,西比灵：,5mg/,片,钙拮抗剂,副作用,显著的低血压,冠脉窃血,心肌收缩力降低,反射性交感神经活性增高,传导障碍,其它：头痛、头晕、面红、心悸、踝部水肿,钙拮抗剂,致癌？,胃肠道出血？,心脑血管事件增加？,钙拮抗剂,高血压,一线用药,副作用轻微,对脂质、血糖、尿酸及电解质代谢均无不利影响,特别适用于低肾素、盐敏感的高血压患者；,对伴有慢阻肺、周围血管疾病、心绞痛患者尤为适宜,以中长效二氢吡啶类为宜,钙拮抗剂,常用剂量,硝苯地平缓释片：,1020mg,，,bid,或,tid,尼群地平：,1020mg,，,bid,或,tid,络活喜：,2.510mg,，,qd,拜心同：,3060mg,，,qd,钙拮抗剂,冠心病,变异性心绞痛首选,心绞痛合并高血压,已经使用足量硝酸酯类和,-,受体阻滞剂或对其不能耐受的心绞痛病人,钙拮抗剂,冠心病,急性心肌梗死,速效硝苯地平不宜使用！,无左心衰竭临床表现的非,Q,波,AMI,患者,AMI,后频发梗死后心绞痛者,AMI,并发心房颤动伴快速心室率，无明显心衰者，可使用静脉合心爽地尔硫卓,对,受体阻滞剂禁忌的患者,钙拮抗剂,常用剂量,硝苯地平缓释片：,1020mg,，,bid,或,tid,最好合用,-,受体阻滞剂,合心爽：,30mg60mg,，,tid,与,-,受体阻滞剂合用时密切注意心率、心功能,对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为,5,15g/kg-1/min-1,，可持续静滴,24,48 h,，在静滴过程中需密切观察心率、血压的变化，如静息心率低于,50,次,/min,，应减少剂量或停用。,钙拮抗剂,心律失常,房颤