NCCN胃癌指南(内镜和靶向治疗篇)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,NCCN,胃癌临床实践指南,(2013.V2),刘培曦,NCCN,即美国国家综合癌症网（,National Comprehensive Cancer Network,）是由美国最顶尖的,21,家美国癌症中心组成的学术联盟。,2006,年,NCCN,首次与中国肿瘤专家合作，推出,NCCN,中国版,。,内镜分期及治疗原则,靶向治疗,最佳支持治疗原则,内镜分期及治疗原则,内镜已成为胃癌患者诊断、分期、治疗及症状改善的一项重要手段。,近几年,NCCN,指南的修订，该部分的内容每一版均有大幅度的更新。,内镜诊断,诊断性及筛查性内镜检查的目的在于明确肿,瘤是否存在及部位，并对,任何,可疑病灶进行活,检。,内镜诊断,应采用标准内镜活检钳进行多点（,6-8,）活,检，为组织学检查提供足够的材料，尤其在溃,疡病灶部位。较大活检钳有利于提高活检量。,内镜诊断,内镜下粘膜切除术,(EMR),可完成对小病灶的评估。,EMR,切除,病灶,3cm,可以完全实施并提供更多的组,织标本以利于病理医生更好的评估：组织分化程度、,脉管浸润及浸润深度等，而进行更准确的,T,分期。,同时切取活检是潜在治疗的方法。,内镜诊断,在活检无法确诊时可刷片或灌洗液的细胞学,检查可确认癌症是否存在。,内镜分期,在治疗前进行超声内镜（,EUS,）检查对于胃癌的初,始临床分期十分重要。,1,、仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（,T,分期）,的证据。,2,、发现可能存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（,N,评估）,3,、有时还可发现远处播散征象，如周围脏器病,灶（,M,分期）或腹水。,这对于那些考虑行,EMR,的患者尤为重要。,内镜分期,EUS,对肿瘤,T,分期和,N,分期的准确度分别,达到,65%-92%,和,50%-95%,。,Matsumoto Y,Yanai,H,Tokiyama,H, et al. Endoscopic,ultrasonography,for diagnosis of,submucosal,invasion in early gastric,cancerJ,. J,Gastroenterol, 2000, 35(5):326-331.,内镜分期,T1,期：,1-3,层暗区扩大对应浅表、粘膜深层及粘膜下,层的肿瘤浸润。,T2,期：,1-4,层暗区扩大对应固有肌层浸润。,T3,期：肿瘤突破固有肌层导致外界不规则对应浆膜下,层侵犯。,T4a,期：浆膜亮界的缺失。,T4b,期：肿块累及周围器官，如肝脏、胰腺、脾等,内镜分期,T1,期,T4,期,T3,期,T2,期,内镜分期,EUS,也易于观察胃周淋,巴结。,若明确胃周有肿大、低,回声（暗区）、内部均匀、,包膜完整的圆形结构，应,考虑为恶性或炎淋巴结。,内镜分期,在不会穿透原发肿瘤或,大血管的情况下，如对治,疗决策的制定有意义，应,该对可疑淋巴结实施细针,穿刺（,FNA,）。,内镜治疗,内镜治疗的主要手段有,EMR,和,ESD,。,内镜治疗,EMR,治疗用于早期胃癌。,指南指出对于病灶直径小于,1.5cm,，组织病,理学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层,浅肌层，无脉管浸润的患者，内镜治疗已经足,够。但本次指南未对,EMR,和,ESD,的具体适应,症作出明确叙述。,内镜治疗,2010,年日本胃癌治疗指南第三版中,EMR,适应症：直径,2cm,以下、黏膜内癌、组,织学类型为分化型（,pap,、,tub1,、,tub2,），,大体类型不计但无溃疡存在，无淋巴结转移。,Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011;14:113-23.,内镜治疗,内镜治疗,ESD,适应症,1,、分化型腺癌，局限于粘膜层，不合并溃疡，不论病,灶大小,2,、分化型腺癌，局限于粘膜层，虽合并溃疡，但病灶,3cm,3,、未分化型腺癌，局限于粘膜层，不合并溃疡，病灶,2cm,4,、分化型腺癌，尽管浸润至粘膜下层浅层，病灶,3cm,Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011;14:113-23.,内镜治疗,ESD,对胃的小病灶整块切除已经被证实比,EMR,在早期胃癌中更有效,.,Soetikno,R,Kaltenbach,T,Yeh,R, et al. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal,tractJ,. J,Clin,Oncol, 2005, 23(20):4490-4498,内镜治疗,但,ESD,相对,EMR,开展需要术者具备更高的,技巧和完备的器材。,同时两者虽然出血的风险相当，但穿孔的风,险,ESD,高于,EMR,。,内镜治疗,EMR,或,ESD,治疗早期胃癌，病理证实为低,化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃,壁粘膜下层深肌层，则认为切除不完全，应该,考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。,早期胃癌的,ESD,治疗,内镜治疗,其他内镜治疗,1,、内镜下肿瘤消融 ：推荐用于短期止血。,2,、内镜下金属扩张支架置入术：可长期有效,缓解胃食管结合部或胃流出道的肿瘤梗阻（胃,空肠吻合手术可能对长期生存更加有益）,3,、通过内镜引导下行胃造瘘或空肠造瘘：用,于改善经严格筛选、肿瘤未侵犯胃远端的病例,的厌食、吞咽困难或营养不良的长期症状。,治疗后监测,每,3-6,个月随访,1,次，共,1-2,年；之后每,6-12,个月随访,1,次，共,3-5,年；以后每年,1,次。,治疗后监测,在胃癌根治性治疗后的内镜监测需要密切关,注粘膜表面变化的细节并对所见任何异常部位,进行多点（,4-6,）活检。狭窄部位需要进行活,检以除外肿瘤因素。,治疗后监测,内镜检查中结合超声内镜对发现疾病复发敏感,性较高。如发现可疑淋巴结或胃壁增厚，需在,超声内镜引导下行细针穿刺。,靶向治疗,晚期胃癌的治疗一直是一个研究热点，随着,靶向药物在乳腺癌、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤治,疗中获得成功，人们对晚期胃癌的靶向药物治,疗也开始进行一些有益的尝试。,靶向治疗,人表皮生长因子受体,2,（,HER2,）基因和（或）,HER2,蛋白经证实在胃癌和胃食管结合部腺的,发生起重要作用。,文献报道的,HER2,基因扩增及,HER2,蛋白过,表达在胃癌分别为,12%,27%,和,9%,23%,。,Hechtman,JF,Polydorides,AD. HER2/neu gene amplification and protein,overexpression,in gastric and,gastroesophageal,junction,adenocarcinoma,: a review of histopathology, diagnostic testing, and clinical implications. Arch,PatholJ, Lab Med, 2012,136(6):691-697.,Janjigian,YY, Werner D,Pauligk,C, et,al.Prognosis,of metastatic gastric and,gastroesophageal,junction cancer by HER2 status: a European and USA International collaborative,analysisJ,. Ann,Oncol, 2012, 23(10):2656-2662.,靶向治疗,但,HER2,表达情况与胃癌患者的预后之间的关系仍不明确。,一些研究显示,HER2-neu,阳性患者预后差。而其他一些研究显,示除了小部分肠型胃癌患者外，,HER2,表达与患者生存没有相关,性。,HER2,表达情况最重要的临床意义在于关系着进展期或晚期胃,癌患者的治疗。,所以指南推荐只在转移性胃癌患者在诊断时要行,HER2,检测。,靶向治疗,ToGA,研究是首个在,HER2,阳性胃癌患者,中评价曲妥珠单抗联合化疗药物治疗晚期胃癌,的前瞻性多中心随机,期临床研究 。,靶向治疗,ToGA,研究中，,594,例,HER-2,阳性的胃或食管胃结合部腺癌（,局部晚期、复发或转移性）。患者被随机分组，分别接受曲妥珠单,抗联合化疗或单纯化疗。其中大部分为胃癌患者（曲妥珠单抗组,80%,，化疗组,83%,）。中位随访时间在两组分别为,19,个月和,17,个月。与单纯化疗相比，曲妥珠单抗联合化疗组的中位总生存,期显著改善（分别为,13.8,个月和,11,个月；,p=0.046,）。,这一研究确立了曲妥珠单抗联合化疗在,HER-2,阳性的晚期胃或,食管胃结合部癌患者中的标准治疗地位。,靶向治疗,Ramucirumab,是目前有一种最新发现能有,效治疗晚期胃癌的靶向药物。目前刚刚完成,III,期临床研究。,之前关于,Ramucirumab,的,REGARD,研究,均证实对,Ramucirumab,于一线治疗失败的晚,期或转移性胃癌是新的有效药物。,Fuchs CS,Tomasek,J, Yong CJ, et al. REGARD Trial Investigators.,Ramucirumab,monotherapy,for previously treated advanced gastric or gastro-,oesophageal,junction,adenocarcinoma,(REGARD): an international,randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial Lancet. 2014 Jan 4;383(9911):31-9.,doi,: 10.1016/S0140-6736(13)61719-5.,Epub,2013 Oct 3.,靶向治疗,2014,旧金山胃肠道肿瘤研讨会上公布的,Ramucirumab,的另一项,III,期胃癌研究报告,（,RAINBOW,研究）也取得成功。,Ramucirumab,还同时在进行关于结肠癌,等其他晚期肿瘤的,III,期临床试验。,靶向治疗,目前处于临床试验阶段还有西妥昔单抗，贝,伐珠单抗、索拉非尼。,最佳支持治疗原则,最佳支持治疗的目的：预防和减轻患者的病,痛，并使患者及其家庭尽可能获得最佳的生活,质量，无论其疾病分期或是否需要其他治疗。,对于胃癌患者来说，采取能减轻主要症状的干,预措施将可能延长其生存期，尤其是多学科联合的综,合支持治疗将能够更好地提高生活质量和延长生存。,因此，指南,鼓励,对胃癌患者进行多学科姑息支持治疗,。,最佳支持治疗,出血,出血是胃癌的常见症状，可以是肿瘤出血，,也可以是肿瘤相关症状或治疗引起的出血。,最佳支持治疗,1,、急性出血：（呕血或黑便）的患者应进行,紧急内镜检查，并对检查时发现出血点进行内,镜止血。若内镜止血无效，可以考虑介入放射,造影血管栓塞术或外照射放疗。,2,、胃癌慢性出血：外照射放疗。,最佳支持治疗,梗阻,1,、内镜治疗,指南主要推荐实用球囊扩张或置入肠内支架，,以缓解输出口梗阻或食管支架缓解胃食管结合,部,/,贲门梗阻。,2,、手术治疗,3,、放化疗,最佳支持治疗,内镜下幽门支架植入术,最佳支持治疗,疼痛,1,、置入胃支架后如出现无法控制的重度疼,痛，则应当在明确疼痛性质为无法控制时立即,内镜下去除支架。,2,、对于癌性疼痛按照癌痛指南进行评估和治,疗。,3,、对于常规治疗不理想的癌痛可采用外照,射治疗和化疗。,最佳支持治疗,恶心,/,呕吐,恶心和呕吐可能与消化道梗阻有关，因此，,应进行内镜或荧光检查法评价以确定是否需要,消化道重建。,如患者恶心或呕吐与消化道梗阻无关则根据,NCCN,止吐指南进行治疗。,谢谢,