《肠外及肠内营养支持》课程课件

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠外与肠内营养支持,遂宁市中心医院普外科,邹佩钢,1,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（,enteral,nutrition,，,EN,）,和肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）,肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。,2,PN,与,EN,的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。,3,肠外营养,（,parenteral nutrition,，,PN,）,:,即静脉内营养,指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（,partial parenteral nutrition,，,PPN,），,采用后者时称作完全肠外营养,（,total,parenteral,nutrition,，,TPN,）。,4,肠外营养,肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和,非必需氨基酸,、维生素、电解质及微量元素。,5,一、,PN,的适应症：,1.,胃肠道梗阻,2.,胃肠道吸收功能障碍,1,）广泛小肠切除术,70%80%,（短肠综合征）,2,）小肠疾病,3,）放射性肠炎,4,）严重腹泻,5,）顽固呕吐,6,3.,大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人,4.,中、重症急性胰腺炎,5.,蛋白质热能营养不良,6.,高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤,7.,炎性肠道疾病,8.,围手术期,9.,妊娠剧吐或神经性厌食,10.,七天以上不能进食者,7,二、肠外营养支持的禁忌症,(,一,),无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。,(,二,),心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。,(,三,),病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。,(,四,),病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于,5,天者。,(,五,),原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。,8,三、,PN,支持的方法,经外周静脉的肠外营养途径,适应证：短期肠外营养（,2,周）、营养液渗透压低于,1200mOsm/LH2O,者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。,优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。,9,经中心静脉的肠外营养途径,（,1,）适应证：肠外营养超过,2,周、营养液渗透压高于,1200mOsm/LH2O,者。,（,2,）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。,优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（,PICC,）：,贵要静脉,较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了,血栓性静脉炎,和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。,10,四、,肠外营养制剂,肠外营养液的,成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。,(,一,),糖类,糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的,葡萄糖,供给量,24g/kg.d,不宜,300,400g,。,葡萄糖约占总热量的,50,60,。,11,(,二,),脂肪,脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至,20,世纪,60,年代初，由,Wretlind,等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。,脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供,1,2g,kg.d,，约占总能量的,20,30,。,12,(,三,),氨基酸,氨基酸构成肠外营养中的氮源，,现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。,平衡型复方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到,1,：,13,时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。,不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。,13,(,四,),维生素,水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。,现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。,14,(,五,),微量元素,正常饮食或短期,TPN,时一般不会出现微量元素缺乏。长期,TPN,时，则应重视微量元素缺乏问题。,目前已知人体所需的微量元素有,10,余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。,15,五、肠外营养支持的并发症及其防治,肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。,（一）与静脉穿刺置管有关的并发症,此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。,1,气胸,2,血管神经损伤,3,胸导管损伤,4,纵隔损伤,5,空气栓塞,6,心脏损伤,7,导管内血栓形成,8,导管错位或移位,9,静脉内血栓形成,10,血栓性静脉炎,16,(,二,),感染性并发症,与,TPN,有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。,1,局部感染,2,导管性败血症,3,肠源性感染,17,(,三,),代谢性并发症,1,高血糖高渗性非酮症昏迷,2,低血糖休克,3,高脂血症及脂肪超载综合征,4,氨基酸代谢异常,5,电解质紊乱,6,肝胆系统损害,18,（,四）消化道并发症,长期禁食及,TPN,治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。,大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。,19,（,五）代谢性骨病,长期应用,TPN,治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而,TPN,溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素,D,的适量供给常常会被忽略,。,20,六、肠外营养的监测,（一）临床监测,1.,中心静脉插管后监测,2.,体液平衡等监测,（二）实验室监测,氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目,21,肠内营养（,enteral,nutrition,，,EN,）,肠内营养（,enteral,nutrition,，,EN,）：是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。广义的,EN,还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。,EN,的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。,22,肠内,营养的优点：,1.,营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。,2.,肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。,3.,肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小。,4.,在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。,5.,肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。,23,一、实施,EN,的途径和适应症,1.,经口喂养,2.,鼻胃管途径,3.,鼻肠管途径,4.,造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等 。最普遍应用的是空肠造口喂养途径 。,24,适应症,：,凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：,口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；,食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；,脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；,老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；,营养不良或可能出现营养不良的危重病人；,不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。,25,1,口服法,2,管饲法,(1),一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在,10min,内注完 。每次,250,400ml,，,每日,4,6,次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻,。,(,2,),间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注,30,40min,，,间隔,3,4h,再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。,二、,EN,的喂养方式,26,3.,连续输注,通常借助输液泵每天,24h,连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法,4.,循环输注,循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。,27,三、肠内营养的注意事项,1.,在输注营养液时，病人应取半卧位。,2.,逐渐增加营养液的浓度和给予速度,在病人开始接受,EN,、,肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为,1/2,或,1/4,，并以缓慢的速度输注,(,如,25ml/h),。,6,24h,后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至,100ml/h,。,容量开始可为,300ml/d,，,第三天以后增至,1500ml/d,。,3.,肠内营养液的温度以,37,左右较为适宜。,4.,要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。,28,四、肠内营养制剂,非要素制剂（,non-elemental diet,）,要素制剂（,elemental diet,）,组件制剂（,module diet,）,特殊需要制剂等,均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。,29,（一）非要素制剂,非要素制剂（多聚体膳，,polymeric formulas,）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。,包括：匀浆制剂，混合奶，,以整蛋白为氮源的非要素制剂,30,匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。,1,匀浆制剂（匀浆膳,homogenized diet,）,31,1),适用范围,:,肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食品使用。,32,2),匀浆膳组成,(1),氮源：来自富含蛋白质的自然食品，主要包括：乳、肉、鱼、禽、蛋类、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情况下，蛋白质占总能量的,15,20,，肾功能障碍者。适当减少蛋白质比例。,(2),碳水化合物：主要由米、面类提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物约占总能量的,50,60,、肾功能不全时，可增至,70,左右；但在糖耐量异常时，则应有所降低。,33,(3),脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂肪，约占总能量的,20,30,。当消化器官功能减退时，应适当减少其比例,(4),维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功能不全时，可添加少许食盐。,(5),膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。,34,喂养管位置：匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。,匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。,35,3,),匀浆膳的理化特性,（,1,）,营养成分接近正常人的膳食结构，具备自然食物的风味；,（,2,）既可采用有商品化的，又可自行配制，营养素含量难以精确计算；,（,3,）受食物种类的限制，营养成分欠全面；,（,4,）营养物质颗粒较粗大，粘稠度高，重力滴注时易致喂养管堵塞。,36,2,混合奶,（,mixed milk,）,以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。,37,3,以整蛋白为氮源的非要素制剂,（,1,）含牛奶配方,氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。,（,2,）不含乳糖配方,氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不耐受的病人,.,（,3,）含膳食纤维配方,包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。,38,(,二,),要素膳,(,Elemental Diets ),1.,定义,要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化,或稍需消化,即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。,要素膳又可称作化学配方膳，早在,20,世纪,50,60,年代已研制成功，用于宇航员。由于要素膳能达到维持正常营养和生理状态，故在原先基础上，又通过一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。,39,常用的要素制剂有安素（,Ensure,）、青岛复方营养要素、活力康、能全素（,Nutrison,）、能全力（,Nutrison,Fibre,）、,Vivonex,STD,、,Vivonex,TEN,、,Vivonex,HN,Elental,（爱伦多）、,Pepti-2000 Variant,（百普素）等。,40,2,组成,要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。,(1),氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。,(2),碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。,41,(3),脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。,(4),维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄入热量达到,6270,8360kJ,时，基本可获得每日推荐量的维生素和矿物质。,42,3.,要素膳的理化特性,（,1,）化学成分明确，含量精确；,（,2,）无需消化即可吸收、无渣；,（,3,）性状为粉剂或液态，易溶解；,（,4,）标准热量为,4,18kJ(1kcal),m1,；,（,5,）,适口性差，不适宜口服。,43,4.,要素膳的临床应用,（,1,）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；,（,2,）消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分吸收功能即可应用；,（,3,）炎性肠道疾病,（,4,）消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；,（,5,）急、慢性胰腺炎；,44,（,6,）短肠综合征；,（,7,）创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持；,（,8,）脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；,45,5.,使用要素制剂应注意的问题：,（,1,）根据病情选择适合类型的要素制剂；,（,2,）一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；,（,3,）一切用具，须经高压消毒后方可使用；,（,4,）须定期观察；,（,5,）要素制剂中不应有难溶的块状物,;,46,（,6,）下列病人不能使用：,3,个月内的婴儿，因其不能耐受高渗液体；,糖尿病及代谢异常的病人；,先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。,有消化道出血及各种类型的肠梗阻的病人。,47,（,三）组件制剂,组件制剂,（,module diet,）,又称营养素组件，标准配方，或不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。,可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方，满足病人的特殊营养需要。,常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。,48,蛋白质组件,选用生物学价值高的蛋白质如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白为氮源。也有用蛋白质水解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型肠内营养粉剂,适用于烧伤、大手术等需要增加蛋白质的病人,49,脂肪组件,原料：中链甘油三酯和长连甘油三酯。,中链甘油三酯熔点低，溶解度高，水解更快更完全，不经淋巴系统直接由门静脉系统进入肝脏，在缺乏胆汁和胰腺酶的情况下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者。但中链甘油三酯的生酮作用远强于长连甘油三酯，故不适用于糖尿病酮症的病人。,中链甘油三酯不含必需脂肪酸，应用超过,1,周时，需补充长连甘油三酯。脂肪组件膳可作为浓缩的能量来源,50,肝功能衰竭用制剂：（促进肝脏功能的恢复与肝组织的再生，防止肝性脑病的发生 ）常用者有,Hepatic-Aid,和,Travasorb,Hepatic,，氮源为,14,种氨基酸，其中属于支链氨基酸的亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸含量较高，而芳香族氨基酸及蛋氨酸（假性神经递质）的含量较低。,51,肾功能衰竭用制剂：氮源为,8,种必需氨基酸及组氨酸，配以可提供,75%,能量的糖类。重新利用体内分解的尿素氮来合成非必需氨基酸，这样既可降低血液尿素氮水平，缓解尿毒症症状，又可合成蛋白质。,创伤用制剂：蛋白质、能量密度及支链氨基酸的含量均较一般要素制剂高。,52,EN,的并发症及防治,在严格掌握肠内营养适应证、加强监测、重视病人原发病处理的情况下，大多数肠内营养支持的并发症是可以预防的。,EN,引起的并发症有：,1,、胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、便秘和腹泻等，其中以腹泻最为常见。,2,、与喂养管相关的并发症,：,鼻咽部和食道粘膜损伤、导管阻塞、 喂养管移位,3,、代谢性并发症：高血糖 高碳酸血症 水、电解质与微量元素失衡,4,、感染：吸入性肺炎、营养液及输送系统器械管道污染所致的感染,。,5,、精神方面：不能咀嚼、吞咽食物，部分病人不接受鼻胃管。有些病人感到口渴，味觉异常。 由于鼻胃管的存在，病人常经口呼吸，引起口干，流鼻涕。,53,EN,的禁忌症,1.,年龄小于,3,个月的婴儿；,2.,小肠广泛切除后宜采用,PN 6,8,周，以后采用逐步增量的肠内营养；,3.,胃部分切除后；,4.,空肠瘘的病人；,5.,处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，不宜给予肠内营养；,6.,严重吸收不良综合征及衰弱的病人；,7.,症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷；,8.,先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。,54,EN,支持的监测,根据病人的具体情况确定检查次数，一般以每周一次为宜。,1,插管后导管位置,/,与导管有关感染的监测。,2,输液系统,/,输入速率,/,浓度的监测：微沉淀物或结晶易引起导管阻塞，应经常检查过滤装置、泵及各个连接点，定期清洗和更换喂养管,/,容器，还应经常检查导管的位置和通畅情况。,3,营养及体液平衡等监测：包括营养状态判定，尿中的尿素氮（,UUN,）、,血中电解质、水的出入量的监测，氮平衡、血糖和肝肾功能的测定。,4,相关的并发症，如胃肠并发症的症状与体征。,5,营养支持的效果和对免疫功能的影响。,55,