2010年心肺复苏指南新要点和心肺复苏讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2010,心肺复苏指南要点和心肺复苏,1,2010,美国心脏协会,(AHA),心肺复苏,(CPR),及心血管急救,(ECC),指南,要点,2,强调实施高质量心肺复苏,按压速率至少为每分钟,100,次（而不再是每分钟“大约”,100,次）,成人按压幅度至少为,5,厘米；,婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为,4,厘米，儿童大约为,5,厘米）。,请注意：,不再使用,5,厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较,美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,早期版本中指定的深度更深。,保证每次按压后胸部回弹,尽可能减少胸外按压的中断,避免过度通气,3,美国心脏协会心血管急救成人生存链,1.,立即识别心脏骤停并启动急救系统,2.,尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压,3.,快速除颤,4.,有效的高级生命支持,5.,综合的心脏骤停后治疗,4,心肺复苏程序变化：,C-A-B,代替,A-B-C*,2010,（新）：在通气之前开始胸外按压。,施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（,C-A-B,而不是,A-B-C,）。通过从,30,次按压而不是,2,次通气开始心肺复苏， 可以缩短开始第一次按压的延误时间。,2005,（旧）：成人心肺复苏程序从开放气道开始，检查是否可正常呼吸、然后进行,2,次人工呼吸后进行,30,次胸外按压，之后再进行,2,次呼吸。,5,取消“看、听和感觉呼吸”,医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即，无呼吸或仅仅是喘息）。,然后，该人员会启动急救系统并找到,AED,（或由其他人员寻找）。,医务人员检查脉搏的时间不应超过,10,秒，如果,10,秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用,AED,（如果有的话）。,6,强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间， 以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。,7,强调通过团队形式给予心肺复苏,8,2010,（新）：对于经过培训以及未经培训的施救者，都需要强调胸外按压。如果一名旁观者未接受过心肺复苏培训，则该旁观者应该为突然倒下的成人进行单纯胸外按压的心肺复苏（仅按压）， 即强调在胸部中央用力快速按压，或者按照急救调度员的指令操作。施救者应继续实施单纯胸外按压心肺复苏，直至,AED,到达且可供使用，或者急救人员已接管患者。,最理想的情况是所有医务人员都接受过基础生命支持培训。如果是接受过培训的人员，急救人员和院内医务人员自然能够为心脏骤停患者同时实施胸外按压和人工呼吸。,9,2010,（新）：医务人员在查看患者时应检查其有无反应，以确定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者没有呼吸或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停。,10,2010,（新）：基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序的程序。进一步强调以团队形式给予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。,例如，一名施救者启动急救系统，,第二名施救者开始胸外按压，,第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，,第四名施救者找到并准备好除颤器。,11,12,院内使用,AED,2010,（重新确认的,2005,版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备,AED,以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到,3,分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。,为儿童使用,AED,目前包括婴儿,2010,（新）：如果尝试使用,AED,为,1,至,8,岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减,AED,（如果有）。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减,AED,，则施救者应使用普通,AED,。对于婴儿（,1,岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减,AED,。如果二者都没有，可以使用普通,AED,。,13,先给予电击与先进行心肺复苏,2010,（重新确认的,2005,版建议）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有,AED,，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用,AED,。在医院和其他机构使用现场的,AED,或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的,AED/,除颤器。以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有,AED,或除颤器的情况下。如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则急救人员可以开始心肺复苏，同时使用,AED,或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行,1,至,3,分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。,对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过,3,分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,14,1,次电击方案与,3,次电击程序,2010,（未更改,2005,版本的内容）：国际复苏联盟,(ILCOR),在,2010,国际指南会议上提出心肺复苏与心血管急救及治疗建议时，对使用,1,次电击方案与,3,次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。研究得到的证据表明，与,3,次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果,1,次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。,考虑到这一事实，再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响，且人体研究证明与,3,次电击方案相比，包括,1,次电击的心肺复苏技术能够提高存活率，所以支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。,15,除颤波形和能量级别,2010,（未更改,2005,版本的内容）：院外和院内研究的数据表明，如果双相波形电击的能量设定相当于,200 J,或更低的单相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。不过，尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。同样，不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的,ROSC,发生率或存活率更好（单相波或双相波）。,如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。不同制造商采用不同的双相波形电击配置，而且并未直接比较为人体使用这些配置的相对有效性。由于波形配置存在上述不同，从业人员应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（,120,至,200J,）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。,16,儿童除颤,2010,（已修改原建议值）：对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究 非常有限。,可以使用,2,至,4 J/kg,的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用,2 J/kg,的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为,4 J/kg,并可以考虑使用更高能量级别，但不超过,10 J/kg,或成人最大剂量。,17,固定能量和增强能量,2010,（未更改,2005,版本的内容）：尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别。所以，无法针对后续双相波除颤尝试的所选能量给出确定的建议值。根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。,18,电极位置,2010,（已修改原建议值）：因为便于摆放和进行培训，前,-,侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征， 考虑使用任意三个替代电极片位置（前,-,后、前,-,左肩胛以及前,-,右肩胛）。将,AED,电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。,19,装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤,2010,（新）：前,-,后以及前,-,侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置。对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器的患者，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟。应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。,20,同步电复律,室上性快速心律失常,2010,（新）：心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是,120,至,200 J,。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是,200J,。成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量； 使用单相波或双相波装置时，一般采用,50 J,至,100 J,的首剂量即可。如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。,21,室性心动过速,2010,（新）：首剂量能量为,100 J,的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。尚未发现针对该心律的中期研究，所以通过综合编写组专家的意见给出建议值。,同步电复律不得用于治疗心室颤动，因为装置若无法检测到,QRS,波就无法给予电击。另外，同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）。这类心率需要给予高能量的非同步电击（即除颤剂量）。,同步电复律,22,起搏,2010,（未更改,2005,版本的内容）：对于无脉心脏骤停患者， 并不建议将起搏作为常规处理。对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。,23,2010,（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。,如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。,理由：根据部分研究的结果，胸前捶击可以治疗室性心动过速。不过，通过,2,组数量较多的病例分析发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环。与胸前捶击有关的已报告并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。,24,2010,版心血管病高级生命支持,(ACLS),中的主要更改如下,建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。,简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。,进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。,不再建议在治疗无脉性心电活动,(PEA)/,心搏停止时常规性地使用阿托品。,建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。,建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽,QRS,波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。,恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。,25,二氧化碳图建议,2010,（新）：目前，建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳,(PETCO2),值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议,26,27,简化的高级生命支持流程及新流程,2010,（新）：传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合， 以强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压， 保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。另外，推出新的环形流程（请参阅以上图,4,）。,28,29,2010,美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,中注明，最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，包括足够的氧气和早期除颤，同时由高级生命支持操作者评估并治疗可能的心脏骤停基本病因。目前，没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可提高神经功能正常和出院存活率,30,不再强调装置、药物和其他操作,两版高级生命支持流程都使用简单格式，主要探讨对结果会产生最大影响的干预。为此，已改为强调为心室颤动,/,无脉性室性心动过速实施高质量的心肺复苏和早期除颤。虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击。,31,新的用药方案,2010,（新）：不再建议在治疗无脉性心电活动,/,心搏停止时常规性地使用,阿托品,，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。目前，高级生命支持和儿科高级生命支持,(PALS),中的建议和流程对无脉性心电活动,/,心搏停止的治疗保持一致。,有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用,腺苷,，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽,QRS,波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助（这在高级生命支持和儿科高级生命支持建议中也是一致的）。必须注意，腺苷不得用于非规则宽,QRS,波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。,为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。,32,加强的心脏骤停后治疗,2010,（新）：“心脏骤停后治疗”是,2010,美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,中的新增部分 为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。,治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术,(PCI),。,由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。,33,高级心血管生命支持,低温对预后的影响,在采用低温治疗的心脏骤停后患者中偶见预后良好的病例。因此，在采用低温治疗后，过去可用于预测心脏骤停后患者预后不良的特征或检查结果可能不再适用预测预后不良。,在心脏骤停后期间确定患者是否不可能实现有意义的神经功能恢复是极大的临床挑战，需要进行进一步的研究。在考虑给予有限治疗或撤去维持生命治疗时应谨慎，特别是在恢复自主循环后的早期阶段。,由于对移植组织和器官的需求日益增多，所有治疗心脏骤停后患者的操作者团队都应实施及时、有效、获得患者家属支持且符合患者意愿的适当组织和器官捐献程序。,34,在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度,2010,（新）：恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 ,94%,。假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度,(FIO2),调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 ,94%,，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。,35,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,1.,恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注,2.,转移,/,运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房,3.,识别并治疗急性冠状动脉综合症,(ACS),和其他可逆病因,4.,控制体温以促进神经功能恢复,5.,预测、治疗和防止多器官功能障碍。 这包括避免过度通气和氧过多。,36,猝死的概述,1.,定义：,猝死是指平素,“,健康,”,或病情稳定的病 人突然、快速、意料不到的自然死亡。,心搏骤停是指心腔射血功能突然终止。,2.,猝死时限：,指发病至呼吸或心搏骤停的时间。,临床常随其病因不同而异,已达共识,发病后数分钟或数小时内迅速进入死亡状态。,WHO,暂定,6,小时。,37,猝死占死亡总数的,15%,32%,近年趋势,发达国家有明显下降,男性下降,43%,，女性下降,40%,主要与重视预防及完善抢救条件有关,发展中国家正在不断上升,发病概况,38,【,猝死,病因与病生理,】,心原性（原发性）,非心原性,心因原性,39,心原性（原发性）,常见，占,70%,以上,冠心病,急性心肌梗死急性缺血缺氧心电不稳定致命性心律失常,各种原因急性心衰或慢性心衰急性加重,急性心肌炎,Q-T,间期延长综合征,40,非心原性,神经原性,呼吸原性,胰原性,电解质及酸碱平衡紊乱,各种原因休克,41,儿茶酚,胺浓度,心因原性,心理因素,交感神经激动,AMI,冠脉,收缩,血小板,活性,HR,BP,心电,不稳定,斑块,破裂,耗氧,供氧,冠脉内,血栓形成,AHF,VT,VF,猝死,42,心脏骤停心电表现,心室颤动（最常见）,快速室性心动过速（无脉室速）,心室停顿,无脉电活动,43,心肺脑复苏对象,(1),突然发生猝死的临床死亡期,(2),各种意外所致心博骤停,44,【,临床表现,】,约半数病人可查到诱因或有前驱症状，如胸痛、心悸；为数不少瞬间心搏骤停。,病人突然意识丧失；,部分出现惊厥，大动脉搏动消失，相继呼吸断续或停止，病人呈死样外貌。,45,心搏骤停的快速诊断,10,秒,突然意识丧失,呼吸慢而断续、停止,大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失,即可确立诊断,46,CPCR,操作步骤,基础生命支持,-BLS,高级生命支持,-ALS,延续生命支持,-PLS,47,基础生命支持,Basic Life Support , BLS,包括识别心脏骤停,心肺复苏（,CPR,）,体外自动除颤仪（,AED,）除颤,48,基础生命支持（,BLS,）,判断（包括环境判断）,体位,呼救,C,（,Compressions,）：,胸外心脏按压,A,（,Airway,）,：,开放气道,B,（,Breathing,）,：人工呼吸,D,（,Difibrilation,）,徒手（电）除颤,49,49,判断,体位,呼救,A,开放气道,B,人工呼吸,C,胸外心脏按压,心肺复苏流程图,50,50,现场,CPR,结合实际运用,ABC,或,CAB,程序,第一目击病人心搏骤停应采用,CAB,程序,非目击者或有气道可逆性阻塞诱因存在应采用,ABC,或,ABC,同步进行,医院急诊室内发生心搏骤停的现场抢救，除,BLS-DABC,，宜,BLS+ALS,同步进行,51,51,判 断,环境判断,意识判断：喊话：,“,喂！你怎么啦？,”,并拍其双肩,52,52,呼 救,如无反应，表示已失去知觉，应立即呼救,请其他人协助抢救,打,120,急救电话或通知就近的医疗单位,通话时应说明以下内容,事故发生地点、人数、时间,简单的情况,接应方法,通报人姓名及电话号码,待对方复述准确后才挂电话,53,53,体 位,正确的抢救体位,-,水平仰卧位,患（伤）者平卧,头、颈、躯干不扭曲,双上肢放在躯干旁,54,54,按压,胸外心脏按压胸腔内外压差血液循环动力将人工呼吸后带有氧气的血液供给脑部及心脏以维持生命,胸前按压,部位：胸骨中下,1/3,频率：至少,100,次,/,分,幅度：至少,5 cm,间隙：压松时间相等,按压：呼吸,=30,：,2,55,55,胸外心脏按压,按压位置：食指、中指沿肋骨下缘向上摸至两侧肋缘与胸骨连接处的切迹，以食指、中指放于该切迹上，将另一手的掌根部放于横指旁，再将第一手叠放再另一手的手背上，两手手指交叉扣起，手指离开胸壁。,或,2,个乳头连线,56,56,看：,胸廓有无起伏,听：,有无气流呼出的声音,面部感觉：,有无气流呼出,检查有无呼吸,57,57,开放气道,压额提颌法,是诊断及抢救呼吸停止的首要措施,58,58,猝死者室颤,90%,1,分钟内行电除颤，存活率达,90%,每延迟,1,分钟，复苏成功率下降,7%10%,电击除颤电能：,操作要点：电击板位置、接触,除颤,59,除颤习惯改变,如果是,VF/,无脉,VT,，抢救者应除颤,1,次后应立即继续,CPR,，也就是说，不连续除颤，即一次除颤后立即行,5,周期,CPR,（约,2min,，即,30,：,25,次），而后检查心律，如有必要可再次除颤。或者说，每次除颤前后均需做,CPR,。,理由是：两次除颤之间做短暂的胸外按压（,2,分钟或,5,周期,CPR,）可以提供心肌少量的氧和养分，这种增加的灌注使下一次除颤成功的可能性增加。,60,室颤除颤时间与预后,(,现场,),除颤时间,1,3,5,成功率,(%) 98 7080 3050 10,每延迟,1,分钟，除颤成功率下降,7,10%,61,高级生命支持,advanced (cardiovascular) life support, a(c)ls,高级生命支持（,ACLS,）是在基础生命支持（,BLS,）的基础上继续,BLS,的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环。,ACLS,包括：（,1,）,BLS,；（,2,）用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；（,3,）心电监测；（,4,）建立和维持静脉通路；（,5,）尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗,62,ALS,抢救程序,安置除颤监护仪,（评价心电）,插管,评价心律、,VF,电除颤,CPR,（,1,分钟）,VF,、,NPVT,电击除颤,（,200,、,300,、,360 J,）,开通静脉通道（药物）,NVF,，,CPR3,分钟,寻找和纠正可逆病因,63,人工通气,声门前高浓度输氧：,吹气或呼吸气囊：含,O,2,40%,，,67ml/kg,，,插管：有经验,15,秒,呼吸机通气：强化呼吸管理。,64,开胸心脏按压,65,高级生命支持（,ACLS,）,复苏后心血管处理注意问题,心搏骤停后的心功能不全类似于心肺旁路术后,“,心肌顿抑,”,。,有实验表明,多巴酚丁胺、氨利农、米利农对复苏后期有益,但应慎用。,为避免复苏后患者出现心动过速,应选用适当心血管活性药物治疗。,磷酸二酯酶抑制剂氨利农、米利农的有益作用缘于其增加正性肌力、扩血管和提高心排血指数。,多巴酚丁胺剂量不宜过大,(,初始量为,5mg,kg,-1,min,-1,),以免出现心动过速。,复苏后心功能不全者以应用降低后负荷和扩血管药优于使用血管收缩剂,以免增加心肌耗氧使心排血量降低。,66,复苏用药,目的,CPR,期间稳定循环、改善生命器官的灌流,电击除颤辅助用药,预防致命性心律失常再发,心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性,维持代谢、水电解质、酸碱平衡,保护脑细胞、促进脑复苏,67,复苏用药,时间,首要：,CPR,、电击除颤、气道管理,次要：药物,途径,肘前或颈外静脉，,推药后推注,0.9%NS 20ml,冲洗，,肢体抬高,10,20,秒，,效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉。,68,复苏,药物,注意药理、用量、用法,改变心排量与血压：肾上腺素、血管加压素、,去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺,抗胆碱能神经药：阿托品、,654,2,；,碱性药物：碳酸氢钠,抗心律失常：,室性心律失常判断：,宽,QRS,波，病人无脉，休克，心衰等，首选电转律。,69,复苏药物,心三联,新三联,现在用药（盐酸肾上腺素）,心内注射,静脉给药 气管树给药,70,70,肾上腺素,最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有,及,受体的兴奋作用。其,受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。,71,肾上腺素能受体,受体 组织 反应,1,心脏、平滑肌（胃肠道） 收缩力,2,血管平滑肌 收缩力,1,心脏 收缩力,2,平滑肌（血管、支气管） 舒张,72,肾上腺素,受体作用,外周血管阻力,心、脑血流,复苏成功率,73,肾上腺素,受 体作用,心肌耗氧量 室性心律失常,心功能不全,复苏成功率,74,肾上腺素应用剂量,标准剂量,大剂量,75,血管加压素,肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在,CPR,期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。,一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌,V1,受体和,/,或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。,76,血管加压素,受体 组织 反应,V,1a,心、血管平滑肌 加压作用,V,1b,肾上腺,-,垂体 加压作用,V,2,肾、肾小管细胞 抗利尿作用,77,血管加压素,大剂量应用时直接刺激平滑肌,V1,受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有,肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。,治疗剂量为,40IU,，必要时重复用,78,胺碘酮,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。,但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。,79,胺碘酮,胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对,受体和,受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：,快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。,用于心肺复苏时，如患者表现为持续性,VT,或,VF,，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。,对血流动力学稳定的,VT,、多形性,VT,和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。,用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。,80,胺碘酮,心肺复苏时主要用于,VF,或无脉性,VT,，初始剂量为,300mg,溶于,20,30ml,生理盐水或,5%,葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的,VT,或有反复或顽固性,VF,或,VT,患者，可考虑适当增加剂量。 如首次用药,300mg,后可再追加,150mg,，然后按,1mg/min,的速度持续泵入,6,小时，再减量至,0.5mg/min,，每日最大剂量不超过,2 g,。 胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,81,用药注意,损害心功能，促心律失常,药物：胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、镁剂,腺苷（,ATP,）：室上速、房颤,氨茶碱：对抗内源性腺苷,钙剂：,糖皮质激素：,纳络酮：,82,其他药物,多巴胺,去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋,受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋,受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。 剂量：,2-20g/Kg/min,静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,83,其他药物,其他改善心功能药物自主心跳恢复后，可根据情况给予强心药物，如多巴酚丁胺，硝普钠等，为加强心肌收缩力和提高心肌自律性，也可适当使用钙离子拮抗剂，但目前经验尚少。,84,酸中毒问题,心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。,85,碳酸氢钠,很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：,86,碳酸氢钠,1,、短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；,2,、电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；,3,、碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；,4,、碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。,87,碳酸氢钠,适应症：,1,、有效通气及胸外心脏按压,10,分钟后,pH,值仍低于,7.1,；,2,、心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；,3,、伴有严重的高钾血症。,88,纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施,1,，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；,2,，在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；,3,，抢救,10,分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。,89,小量使用，,50-125ml,90,心肺复苏成功标准,心肺复苏有效指标,颈动脉搏动,面色红润,自主呼吸、瞳孔变小、有对光反射,91,终止抢救标准,呼吸、循环有效恢复,无心搏和自主呼吸、,CPR30,分钟以上、死亡,有其他医务人员接手或接替,92,延续生命支持,prolonged life support, PLS,目标是如何完全恢复器官和组织的血液再灌注，维持内环境和生命体征稳定，积极预防和处理多器官功能障碍。,93,心跳骤停后综合征,发生心跳呼吸骤停的病人，在采取有效的心肺脑复苏措施后，虽然自主循环恢复（,return of spontaneous circulation,ROSC,），但仍有数小时的昏迷，并常伴有数天的多器官功能障碍。这种情况称为,心跳骤停后综合征,。,主要原因为再灌注损伤所致。这类病人可完全恢复，部分可能留有轻微的心理学或神经病学缺陷。,94,各组织对无氧缺血的耐受能力,大脑,-4-6,分钟,小脑,-10-15,分钟,延髓,-20-25,分钟,交感神经节,-45-60,分钟,心肌和肾小管细胞,-30,分钟,肝细胞,-1-2,小时,肺组织,-,大于,2,小时,95,脑血流,心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要,取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断：,10,秒,-,脑氧储备耗尽,20-30,秒,-,脑电活动消失,4,分钟,-,脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止,5,分钟,-,脑内,ATP,枯竭，能量代谢完全停止,4-6,分钟,-,脑神经元发生不可逆的病理改变,6,小时,-,脑组织均匀性溶解,96,脑复苏,在心肺复苏的病人中， 约,50%,死于中枢神经系统损伤，,20-50%,生存者有不同程度的脑损伤。基于此，脑复苏的研究越来越受到重视。,97,脑复苏研究重点,目的：,恢复颅内内环境的稳定状态,恢复脑组织的正常血流供应,研究重点：,控制脑组织的基础代谢率,实验性药物治疗,氧疗,98,脑复苏措施,亚低温：指体温在,3335,。选择性头部降温,减少脑损伤后微血管相关蛋白丧失,保护血脑屏障功能,降低脑耗氧延迟能量代谢耗竭,控制白三烯生成，减轻脑水肿、降颅压,控制脑损伤后内源性有毒因子生成、释放与摄入。,99,关于亚低温问题,100,诱发高压性再灌流：血容量正常后，,1,5,分钟内静滴去甲肾上腺素（,8,30ug/min,），使收缩压达,200mmHg,此后,4,小时内使,MAP140mmHg10mmHg,（可用多巴酚丁胺、硝普钠或硝酸甘油）,稀释血液：使,HCT,在,30%,脑保护剂：,654,2,对缺血再灌注损伤有保护。钙离子拮抗剂能改善脑灌注,脱水剂应用：甘露醇、利尿剂、甘油果糖、 血浆、白蛋白,101,大多数心肺复苏患者未接受特异的脑复苏治疗,目前尚无明确的有效的得到公认的脑复苏措施,现有脑复苏措施无证据证明使病人受益,导致脑损伤的原因是多方面的，但还不能确定最主要的原因是什么,102,所以，只要证明某个脑复苏措施是无害的，即可以进行尝试,有效的脑复苏措施是多方面的，如：药物疗法、提高灌注压、低温等,103,诊断脑死亡检查方法,阿托品试验,变温试验,脑电图,脑超声图,104,脑死亡的诊断标准,大脑反应消失,脑发射消失,无自主呼吸,出现平波脑电图,脑循环停止,105,起搏时间：,起搏频率：,60,次,/,分,起搏电流：,同时坚持有效胸外按压有效表现：,起搏信号后有宽度,0.14s,的,QRS,波后有,T,波；,触及股动脉搏动并量出血压；,气管插管、人工通气、建立静脉通道给药应并举,体外无创心脏起搏,106,106,谢谢,107,