围手术期处理01

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期处理,病 例,患者女性,72,岁,主因左髋部外伤并疼痛不能活动,2,天入院,.,经拍片,化验等检查后,诊断为,左股骨颈骨折,GardenIV,头下型。,高血压病,期，,205/105mmHg3,冠心病，心功能,级。,4,糖尿病,BS15.8mmol/L,尿糖,.,请为该病人制定一个较合理的治疗方案,?,概念,围手术期,:,应从病人决定需要手术治疗开始,.,术前期可能短至数分钟,如创伤病人在数分钟内就送进手术室,;,也可能是数周,以查清复杂病情,充分做好术前准备,使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件,以便更安全的耐受手术,.,手术后,要采取综合治疗措施,防止可能发生的并发症,尽快恢复生理功能,使病人早日康复,.,手术后的长短可因不同疾病及术式而有所不同,.,围手术期处理,:,为病人手术做准备和促进术后康复,.,术前准备,一般准备,:,(1),心理准备,(2),生理准备,.,特殊准备,手术分类,根据手术的时限性,外科手术可分为三种,:,急诊手术,:,要求在最短的时间内进行必要的准备,迅速实施手术,限期手术,:,手术时间可以选择,但应有一定的限度,择期手术,:,可在充分的术前准备后选择合适的时机进行手术,.,病人对手术的耐受力,耐受力良好：外科疾病对病人影响较小，较易纠正，病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或功能处于代偿状态，术前进行一般性的准备即可,耐受力不良：外科疾病对全身造成明显影响，病人全身情况欠佳，重要器官有器质性病变，功能失代偿，术前应进行积极而细致的准备，待全身情况改善后方可手术,心理准备,生物医学模式生物,;,心理,;,社会医学模式,病人心理,:,恐惧,紧张,焦虑,对手术及预后有顾虑等,生理准备,调整病人的生理状态,使病人在较好的状态下安全的进行手术及术后的治疗,.,为手术后的变化进行锻炼,:,练习在床上大小便,正确的咳嗽及咳痰方法,术前辈周戒烟等,.,输血及输液,:,对较大的手术,术前进行交叉配血,全血,成分血等,预防感染,:,指症,1,涉及感染病灶或切口接近感染区的手术,2,操作时间长,创伤大的手术,3,开放伤,4,涉及大血管的手术,5,需要植入人工制品的手术,6,脏器移植手术,热量,蛋白质和维生素,:,胃肠道手术,:,手术前,12,小时开始禁食，,4,小时开始禁止饮水。对一般性手术，手术前一日肥皂水灌肠。,其他：手术前夜可应用镇静剂，如有与该病无关的体温升高，月经来潮等应延迟手术。导尿。胃管。可活动的义齿。等等,特殊准备,营养不良,脑血管病,心血管病,肺功能障碍,肾疾病,糖尿病,凝血障碍,下肢深静脉血栓形成的预防,肝脏疾病,营养不良,低蛋白血症，贫血等 组织水肿，影响愈合；抵抗力低，并发感染。,术前查肝功等。,必要时输入血浆，人体白蛋白等。,脑血管病,80%,的脑血管病发生在手术以后,原因：低血压，房颤的心源性血栓。,危险因素：老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟,心血管病,血压在,160/100mmHg,以下，不需特殊准备,血压过高者，手术前应用合适的降压药物,内科医师治疗,外科医师，内科医师，麻醉师共同对心脏危险因素进行评估和处理,注意事项：,(1),长期应用利尿剂和低盐饮食，已有水电失调的病人，术前应予纠正,(2),贫血：携氧能力差，心肌供氧差，术前应少量多次输血,(3),心律失常,(4),急性心梗：六个月内不宜实行择期手术，,6,个与以后切无心绞痛者可在监护下手术，心衰病人最好在心衰控制,3-4,周以后手术,肺功能障碍,手术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统，居第二位,手术前对肺功能进行评估,危险因素：慢性阻塞性肺疾病，吸烟，高龄，肥胖，呼吸道感染,肺功能评定,术前戒烟,2,周，呼吸训练，急性呼吸道感染者择期手术应推迟至治愈后,1-2,周，如为急症手术应加用抗生素,内科治疗,肾疾病,麻醉和手术都将加重肾的负担,急性肾衰的危险因素：术前,Bun,Cr,升高，充血性心力衰竭，高龄，低血压，脓毒症，应用肾毒性药物,肾功能评价：血生化,内科治疗,糖尿病,手术耐受力较差，术前应控制,BS,水平，纠正水电失调，酸中毒，改善营养状况,反有感染可能的手术，术前应用抗生素,BS,应控制在轻度升高状态,(5.611.2mmol/L),，尿糖,+-+,。,将长效胰岛素或口服降糖药改为胰岛素皮下注射，,46,小时一次，使血糖及尿糖控制在上述水平,尽可能的缩短术前禁食的时间，以免发生酮症酸中毒,术前胰岛素用量为平时的,1/32/3,皮下注射,术中应用加入胰岛素的葡萄糖溶液，按,5,：,1,的比例配制,(,葡萄糖,5g,加胰岛素,1u),术后,46,小时测定尿糖结果，以确定胰岛素用量，尿糖,+,用胰岛素,12u,+,用,8u,，,+,用,4u,，,+,不用，如果尿酮体阳性加用胰岛素,4u,术后处理,一般处理,床铺的准备，输液架，氧气，各种监护设备等,T,P,R,BP,的检测,皮肤及口腔的护理，饮食，大小便，翻身等,体位,根据麻醉及病人的全身情况选择,术式,疾病的性质,全麻病人：平卧，头转向一侧,蛛网膜下腔：平卧或头低位,12,小时,休克病人：,V,型体位,肥胖病人：可取侧卧位，有利于呼吸及静脉回流,活动及下床,原则上应早期下床，有利于增加肺活量，减少肺部并发症,改善全身血液循环，促进伤口愈合，减少深静脉血栓形成,有利于肠蠕动的恢复，减少腹胀及尿潴留,饮食和输液,非腹部手术,全麻病人：麻醉清醒，恶心呕吐消失即可进食,蛛网膜下腔及硬膜外麻醉：术后,36,小时,腹部手术,术后禁食,2448,小时，肠蠕动恢复，肛门排气后，进少量流质饮食,56,天进半流质饮食,79,天进普通饮食,禁食期间应注意补液，供给水电和营养，高价营养液，以免内源性能量和蛋白质过多地消耗,缝线拆除,根据：年龄，部位，全身营养等,头，面，颈部,45,天,下腹部，会阴,67,天,胸，腹，背，臀部,79,天,四肢,1012,天,减张缝合,14,天,引流物的处理,注意：通畅性，固定情况，引流量及颜色,乳胶片：,12,天拔除,烟卷式引流：,47,天拔除,胃肠减压：肠功能恢复，肛门排气后拔除,各种不适的处理,疼痛：病人痛苦，影响生理功能,发热：,(1),正常,1.0,左右,(2),术后,24,小时：代谢性或内分泌异常，低血压，肺不张，输血反应,(3)36,天发热：感染,(4),处理：物理降温，药物，化验，,X,线片，培养等,恶心及呕吐,麻醉反应,颅内高压,糖尿病酸中毒,尿毒症,低钾，低钠,腹部手术,腹胀,促进肠蠕动恢复的药物,胃肠减压,放置肛管三,高渗低压灌肠,手术,呃逆,原因：神经中枢，膈肌直接受刺激,处理：,(1),压迫眶上缘,(2),短时间吸入二氧化碳,(3),胃肠减压,(4),镇静或解痉药物,尿潴留,原因：老年人，麻醉，切口痛，排尿习惯的改变,并发症：尿路感染,处理：下腹部热敷，按摩；下床；导尿,术后并发症的处理,术后出血,原因：术中止血不彻底，创面渗血，结扎线脱落等,诊断,预防及治疗,切口感染,原因：细菌入侵，血肿，异物，营养不良等,诊断,预防及治疗：,(1),无菌操作要严格,(2),尽量减少创伤,(3),严格止血，防止血肿,(4),加强手术前后的处理，增加病人的抵抗力,(5),局部理疗,(6),抗生素,(7),脓肿切开,切口裂开,原因：营养不良，缝合技术等,预防及治疗：,注意缝合技术,加强全身营养,术后护理,肺不张,原因：老年人，长期吸烟，呼吸道感染，胸腹部大手术等,防防及治疗：,(1),术前锻炼深呼吸,(2),术前,2,周戒烟,(3),鼓励咳嗽，排痰,(4),雾化吸入,(5),抗生素,尿路感染,原因：尿潴留,表现：尿频,尿急，尿痛，排尿困难，尿,Rt,；发热等全身症状，血,Rt,，尿培养,预防及治疗,(1),防止尿滞留,(2),导尿的无菌操作,(3),抗生素,临床医师的准备,以上的各种准备,术前诊断及鉴别诊断,治疗方案的制定，尤其是手术方案,明确手术的适应症及禁忌症,手术前的具体准备，尤其是手术器械,手术中可能出现的问题及防治措施,术后的治疗及康复,病例的治疗方案,？,