气管切开术课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气管切开术,tracheotomy,赤峰市医院,索良东,气管切开术,气管切开术（,tracheotomy,）,系切开颈段气管，放入(金属)气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种常见手术。,1.早期气管切开阶段,2.标准气管切开阶段,(开放性气管切开术、外科气管切开术),3.经皮气管切开阶段,气管切开术,发展,历史,早期气管切开阶段,大约在5000 年前，就首次完成了气管切开术。,1546 年，一位意大利医师,Antonio MusaBrasavola,为一位“气管脓肿”患者施行了有记载的第一例成功的气管切开术。,标准气管切开阶段,1909 年由,Chevalier J ackson,首先对气管切开技术作了相应的修改，确定了一种与现代外科气管切开术相似的方法时，标志现代气管切开术的开始。,外科气管切开术(传统气管切开术)现仍作为临床上常用的气管切开术式广泛开展。,经皮气管切开阶段,1 9 6 9 年,Toye & Weinstein,首先描述经皮方式插气管内管。,1 9 8 5 年,Ciaglia,采用,Cook,连续式扩张器施行经皮式气管切开术。,1 9 9 0 年,Schachner,采用气管撑开器，代替连串式扩张器。,目前已有内镜辅助经皮气管切开术的报道(硬性气管镜、纤维支气管镜)。,外科气管切开术,主要介绍外科气管切开术的应用解剖、手术适应证、术前准备、手术方法、术后护理和手术的并发症。,外科气管切开术分类,(常规)气管切开术,紧急气管切开术,环甲膜切开术,环甲膜穿刺术,以下主要介绍常规气管切开术,气管切开术的应用解剖,气管切开术的应用解剖,气管切开术的适应证,各种原因的喉梗阻(度喉梗阻)和颈段气管阻塞。,各种原因的下呼吸道分泌物阻塞。,口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术。,各种原因造成的呼吸功能障碍。,特殊气管异物。,呼吸困难的程度,度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷。,度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。,度呼吸困难：,安静时即有明显的吸入性呼吸困难,，烦躁不安、出汗、轻度发绀。,度呼吸困难：呼吸困难的最后阶段，呼吸苦难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。,术前准备,详细了解病情。,检查颈部、了解,气管位置,及颈部情况。,准确判定病变部位，而且在气管切开前必须了解下呼吸道情况。,术前必须由手术医师直接向患者家属讲明,手术的目的及可能出现的并发症及其他问题（,签字,）。,器械准备(包括,气管切开包、气管套管、照明用站灯,等)。,外管,内管,管芯,常规气管切开术,体位,麻醉,切口,分离气管前组织,切开气管,插入、固定气管套管,创口处理,常规气管切开术体位,一般取仰卧位，,肩下垫一枕头(垫肩)，,头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐(立)于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。,常规气管切开术麻醉,一般采用局部浸润麻醉。对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。,耳鼻咽喉科通常采用1利多卡因10ml肾上腺素3滴作为局麻用药，同时起止血作用。,常规气管切开术切口,有纵切口和横切口两种。多采用纵切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，切口上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。,纵切口,横切口,纵切口,分离气管前组织,用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌或其筋膜，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。,颈白线,常规气管切开术切开气管,确定气管,后，一般于第24气管环处，用尖刀片(镰状刀片)自下向上挑开2个气管环（切开4-5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。,也可呈倒“U”字形切开气管前壁。,插入、固定气管套管,以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管(8号、6.5号带气囊的一次性硅胶气管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。,气囊充气，气管套管以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。,(套管固定前需一直用手固定)。,常规气管切开术,创口处理,切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针)，以免引起皮下气肿。皮下可填塞碘仿沙条一条止血，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。,注意事项,术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。,气管切开前最好请麻醉科先予插管。,体位：仰卧位，肩垫高。,切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。,分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。,气管内麻醉：确定气管同时注入1利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。,气管切开术后的处理,室内保温及保湿,：,室温应保持在21，湿度应超过50。,专人护理：,同时，应教其家属学会简单的护理知识。,床边设备：,应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一付同号气管套管 。,保持气管套管通畅,：,应随时吸出气管内分泌物及痰液；根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般6小时一次。,气管切开术后的处理,手术后呼吸困难：,针对病因积极治疗： 气管套管内有分泌物或结痂堵塞； 套管脱离气管切口； 气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂； 合并纵隔气肿或气胸； 心肺功能衰弱。,更换气管套管,：术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大危险性，应作与气管相同准备。,气管切开术的并发症,1.,出血：,常见，分为原发性和继发性,2.皮下气肿：常见，通常无需特殊处理,3.纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流,4.,气管套管脱出：,需及时重新插管,5.呼吸骤停：急救、心肺复苏,6.气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤,7.伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用,8.拔管困难：原因及处理,气管切开的并发症出血,1.出血分类：,A.原发性出血：,指在术中或术后24小时内的伤口出血，比较多件，多为静脉出血。,B.继发性出血:,以动脉性出血多件，其中包括致死性大动脉出血。,2.原发性出血原因及处理：,多由手术中止血部彻底、已结扎的血管结扎线脱落、术后剧烈咳嗽引起。多不需打开伤口止血。伤口局部可用凡士林纱条或碘仿纱条加压压迫、减少咳嗽即可止血。,气管切开的并发症出血,3.继发性大血管出血的原因及处理：,伤口感染。,解剖畸形。,切开位置过低。,气管套管的长度或弯曲度不合适。,使用非低压气囊套管时，,未定时排出气囊内气体，,或套管活动反复摩擦气管壁。,处理：加强抗感染，手术止血。,气切的并发症套管脱出,脱管的处理,迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管。,重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管。,如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管。,经皮气管切开术,经皮气管切开的手术步骤,体位与常规气管切开相同，消毒，铺单。,选用2-3软骨环之间为穿刺点。,穿刺点相应位置切一个1.5-2.0厘米的横切。,空针抽2ml生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。置入外套管，拔出穿刺针。明确外套管在气管内。,经外套管送入导丝。,经皮气管切开的手术步骤,拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开部分颈前组织。,沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。,重新放入扩张钳，扩开气管前壁，移去扩张钳。,沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。固定气管套管。,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要,调整麻醉套管气囊位置,到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。一般选用2-3软骨环之间为穿刺点。,第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。,第四步：空针抽2ml生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。置入外套管，拔出穿刺针。,第五步：经外套管送入导丝。,第六步：拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开部分颈前组织,。,特别注意：,在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。,第七步：沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。,第八步：重新放入扩张钳，将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内，打开扩张钳扩张气管，移去扩张钳。,第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。固定气管套管。,经皮气管切开术,优点：微创、简单；快速；并发症少、安全。,缺点及并发症：,A.,术中气管位置偏差，手术失败，需常规气管切开可能。,B.,甲状腺、气管、食道损伤可能。,C.,术中一旦出血过多，止血困难。,