动脉粥样硬化进展及指南LGP2

中国胆固醇教育计划（,CCEP,）系列讲座,他汀治疗动脉粥样硬化的进展,他汀治疗动脉粥样硬化的进展,一,胆固醇与动脉粥样硬化新认识,二,他汀与心脑血管事件三,他汀强化调脂的理念,四,他汀调脂与斑块稳定, AS,进展的阻断或逆转,五,他汀调脂治疗,的危险分层策略,六,胆固醇与脑卒中,及他汀的作用,血浆脂蛋白分类（超速离心法）,血浆脂蛋白分类（超速离心法）,富含,TG,富含胆固醇，,容易进入内皮下,胆固醇与动脉粥样硬化学说,1841,年, Vogel,证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。,1907,年前苏联的病理学家首次提出,:,胆固醇与,AS,直接相关。,1913,年,Antischkow,和,Chalatow,首次证实,:,给兔喂胆固醇,可在短时间内产生,AS,。,LDL,与动脉粥样硬化,LDL,颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。,巨噬细胞摄入,LDL,，,变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。,因果性危险因素的确立,相关性强：相对危险度（,RR,）,2,；,或比值比（,OR,）,3,有剂量,-,效应关系,时相顺序确切,生物学依据充分,不同的研究中，结论一致,真正源于人体试验,动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.,Libby P.,Circulation.,2001;104:365-372;,Ross R.,N Engl J Med.,1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,“,LDL-C,斑块,CV,事 件”链,LDL-C:,动脉粥样硬化的,启动因子之一,斑块,:,一切心血管事件的根源,动脉粥样硬化,不稳定斑块的概念,Libby P.,Lancet.,1996;348:S4-S7.,动脉粥样硬化,不稳定斑块的概念,急性缺血（,ACS,）,患者常有多个不稳定斑块或“易损”斑块，炎症广泛存在,不稳定斑块或“易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（,PCI,CABG,）,可以改善症状、缓解心绞痛，但是,只能针对单一重度管腔狭窄，同一动脉或不同动脉常常还有其它不稳定斑块。,除了血管重建术，还需要全身,/,系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防,MI,，,卒中，减少再次,PCI/CABG,，,并延长生命,斑块破裂引起急性事件,不稳定,心绞痛、,MI,动脉源性,脑卒中,猝死,稳定性 (劳力性),心绞痛,低灌注性脑卒中,不稳定斑块！,稳定斑块,Falk E, et al.,Circulation.,1995;92:657-671.,Ambrose et al.,1988,Nobuyoshi et al.,1991,Giroud,et al.,1992,70%,50,70%,50%,14%,18%,68%,Stenosis,prior to MI,MI patients (,n,),MI patients (,n,),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Little et al.,1988,MI,通常发生在不严重的狭窄,正常,血管,进展 (,Progression),对动脉粥样硬化的认识：,Glagovs,模型,Source:,Glagov,et al.,N,Engl,J Med, 1987.,失代偿,：,管腔狭窄,重度,CAD,轻度CAD,血管,代偿性扩张，维持血管,管腔的直径,中度CAD,逆转？ （,REVERSAL),3.1 mm,3.1 mm,IVUS,测量,总斑块体积确定粥样硬化负荷,斑块总体积或总负荷概念,他汀治疗动脉粥样硬化的进展,一,胆固醇与动脉粥样硬化新认识二,他汀与心脑血管事件三,他汀强化调脂的理念四,他汀调脂与斑块稳定, AS,进展的阻断或逆转五,他汀调脂治疗,的危险分层策略六,胆固醇与脑卒中,及他汀的作用,Gotto,AM,Jr, et al.,Circulation.,1990;81:1721-1733.,Castelli,WP.,Am J Med.,1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性,血清胆固醇,(,mg/dl),总胆固醇水平减少,1%,冠心病危险性减少,2%,血清胆固醇,(,mg/dl),Framingham,研究,(,n=5209),多重危险因素干预试验,(,MRFIT) (n=361,662),总胆固醇水平升高,1%,冠心病危险性增加,2%,7,个国家男性,TC,水平和总死亡率,Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries,the USA and Japan.,Verschuren,WM,et al,.,JAMA,1995;274:131136.,胆固醇水平升高伴随死亡率增加,Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 8,13 years,follow up.,Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.,Chen Z,et al,.,BMJ,1991;303:276,282.,1984-1999北京人群血清总胆固醇升高,1,mmol,/L,1984 1999 1984 1999,男性,女性,TC mg/dl(,mmol,/L),40,mg,40,mg,Circulation J,Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,用,IMPACT Model,来分析从1984到1999年北京冠心病死亡变化,冠心病死亡增加77%来源于胆固醇水平的升高,增加了,1822,例死亡,危险因素的增加,胆固醇 77%,糖尿病,19%,BMI,4%,吸烟 1%,治疗改善减少的死亡,AMI,治疗,41%,降压治疗,24%,二级预防,11%,心衰,10%,心绞痛应用阿司匹林 10%,心绞痛,:,CABG & PTCA 2%,2000,1984,治疗改善减少了,642,例死亡,Circulation J,Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,安慰剂组,5,年心梗发生率（）,WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307,CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009,LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357,4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389,TexCAPS,: JAMA 1998; 279: 1615-1622,5,项经典他汀类里程碑临床试验,CARE,n=4,159,TC 5.4,mmol/l,LIPID,n=9,014,TC 5.6,mmol/l,WOS,n=6,595 TC 7.0,mmol/l,4S,n=4,444,TC 6.8,mmol/l,冠心病,+,胆固醇高,冠心病,+,胆固醇 不高,无冠心病,胆固醇高,TexCAPS,n=6,605 TC 5.7 mmol/l,无冠心病,胆固醇不高,LDL-C,降低,35,25,32,26,23,事件降低,34,24,23,31,35,*可信限未报告,95%,CI, 14%-41%.,95% CI, 16%-37%.,95% CI, 12%-31%.,Hebert PR et al.,JAMA,. 1997;278:313-21.,降低,LDL-C,对冠心病事件和总死亡率的影响,-30,-33,-29,-28,-22,-40,-30,-20,-10,0,LDL-C,脑卒中,总死亡率,%,*,*,非致死性/,致死性冠心病,心血管疾病死亡率,他汀治疗动脉粥样硬化的进展,一,胆固醇与动脉粥样硬化新认识,二,他汀与心脑血管事件,三,他汀强化调脂的理念,四,他汀调脂与斑块稳定, AS,进展的阻断或逆转五,他汀调脂治疗,的危险分层策略六,胆固醇与脑卒中,及他汀的作用,MIRACL,结果：立普妥强化治疗仅16周即显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀,80,mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间,(,周,),16,累积事件发生率（）,主要终点事件发生率,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,曲线在1个月就分离,立普妥80,mg,组：124（3.2）,72（1.9）,安慰剂组：124（3.2）,135（3.5）,PROVE IT,结果: 立普妥强化治疗组主要终点,16%,0,死亡或主要心血管事件（）,20,25,30,15,10,5,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,随访月数,16,P=0.005,立普妥,80,mg,降至62,mg/,dL,普伐他汀,40,mg,降至95,mg/,dL,Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束,入选患者,14,个国家的,250,个中心,3575,岁,在近,5,年发生过主要冠脉事件,LDL 130250 mg/,dL,TG 600 mg/,dL,主要终点,:,主要冠脉事件,(,冠心病死亡，非致死性,MI,),TNT: T,reating,to,N,ew,T,argets,阿托伐他汀,10 mg,阿托伐他汀,80 mg,750 events or 5 years,10,000,名患者,阿托伐他汀,10 mg,8 weeks,LDL-C 130 mg/,dL,结束,筛查,0,3,12,24,36,48,60,40,60,80,100,120,140,160,月,LDL Cholesterol (mg/,dL,),20,0,阿托伐他汀,10 mg (n=5006),阿托伐他汀,80 mg (n=4995),TNT,研究,LDL- C,的降低,La Rosa NEJM 2005; 352,101mg/dl,77mg/dl,TNT,主要终点,:,首个主要心血管事件降低,22%,0.15,0.10,0.05,0.00,主要心血管事件（,%,）,年,0,1,2,3,4,5,6,HR=0.78 (0.69-0.89),P0.001,LaRosa,NEJM 2005 352,10mg,阿托伐他汀,80mg,阿托伐他汀,0.04,0.03,0.01,0.00,致死或非致死性脑卒中,(%),年,0,1,2,3,4,5,6,HR=0.75 (0.59-0.96),P=0.002,0.02,TNT:,致死和非致死性脑卒中降低,25%,LaRosa,NEJM 2005,80mg,阿托伐他汀,10mg,阿托伐他汀,将,LDL-C,降至远低于,100mg/dL(2.6mmol/L),仍可显著获益,4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,LIPID-S,CARE-S,HPS-S,HPS-P,25,20,15,10,5,0,S =,他汀治疗,P =,安慰剂治疗,发生,CHD,事件的患者比例,TNT,：,立普妥80,mg,TNT,：,立普妥10,mg,辛伐他汀,普伐他汀,立普妥,Screening,TNT,LDL-C, mg/,dL,(,mmol,/L),90(2.3),110(2.8),130(3.4),150(3.9),170(4.4),190(4.9),210(5.4),70(1.8),计划随访5.5年,8,888 名患者,Atorvastatin,80 mg/day,Simvastatin,20 mg/day,(titrated to 40 mg if required),IDEAL:,强化降脂进一步降低终点事件,I,ncremental,D,ecrease In,E,nd Points Through,A,ggressive,L,ipid lowering,来自斯堪的那维亚和荷兰的190个研究中心,确诊为,CHD,的患者,既往曾因,MI,住院，并适合他汀治疗,患者群,主要终点,主要冠心病事件,（冠心病死亡，非致死性心肌梗死，心脏骤停复苏,）,次要终点,主要心血管事件,所有冠心病事件,所有心血管事件,Pedersen TR et al.,Am J,Cardiol,.,2004;94:720-724,前瞻性随机开放盲终点（,PROBE,）,0,4,8,12,16,0,1,2,3,4,5,累积危险(%),时间(年),辛伐他汀,立普妥,HR, 0.89; 95% CI, 0.78-1.01;,P,=.07,主要终点：,主要冠脉事件有进一步降低的趋势,， P=0.07,主要冠脉事件：冠心病死亡，非致死性心肌梗死，或心脏骤停复苏,11%,P,=0.07,Pedersen TR et al.,JAMA,2005;294:2437-2444.,如果采用,TNT,强化治疗研究的主要终点来分析,IDEAL,研究的结果,*主要心血管事件 =,CHD,死亡, 非致死,MI,心脏骤停复苏，,致死和非致死脑卒中,Atorvastatin,is not indicated for secondary prevention of CHD.,Reproduced from,LaRosa,JC et al.,N,Engl,J Med,. 2005;352:1425-1435, with permission.,Reproduced from Pedersen TR et al.,JAMA,. 2005;294:2437-2445, with permission.,Years Since Randomization,Major CV Event Cumulative Hazard (%),0,1,2,3,4,5,0,4,8,12,16,HR = 0.87,P,=.02,Simvastatin,20 mg to 40 mg,Atorvastatin,80 mg,HR = 0.78,P,.001,0,5,10,15,Atorvastatin,10 mg,Atorvastatin,80 mg,Major CV Event Cumulative Hazard (%),0123456,Years Since Randomization,IDEAL,次要终点*,TNT,主要终点*,22%,RRR,13%,RRR,如果采用,PROVE-IT,强化治疗研究的主要终点来分析,IDEAL,研究的结果,Atorvastatin,is not indicated for secondary prevention of CHD.,Reproduced from Cannon CP et al.,N,Engl,J Med,. 2004;350:1495-1504, with permission.,Reproduced from Pedersen TR et al.,JAMA,. 2005;294:2437-2445, with permission.,IDEAL,次要终点*,PROVE IT,主要终点*,Years Since Randomization,Any CHD Cumulative Hazard (%),0,1,2,3,4,5,0,10,20,30,40,HR = 0.84,P,.001,Simvastatin,20 mg to 40 mg,Atorvastatin,80 mg,30,0,5,10,15,20,25,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,Months Of Follow-Up,0,HR = 0.84,P,=.005,Death Or Major CV Event (%),Pravastatin,40 mg,Atorvastatin,80 mg,16%,RRR,16%,RRR,*所有,CHD,事件 = 主要冠脉事件，,血管重建术,，不稳定心绞痛住院,*总死亡率, MI,血管重建术,，,不稳定心绞痛住院，脑卒中,Wiviott,et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,治疗后的,LDL-C (mg/,dL,),80-100,N=256,60-80,N=576,40-60,N=631,40,N=193,P,值,主要终点结果,总死亡率,1.1,1.4,1.3,0.5,0.59,CHD,死亡,0.5,0.5,0.6,0.0,0.06,心肌梗死,1.0,0.7,0.5,0.6,0.009,脑卒中,0.8,0.9,0.6,1.6,0.32,主要复合终点,26.1,22.2,20.4,20.4,0.10,PROVE IT Can LDL Be Too Low,亚组分析：主要终点各组成的结果,PROVE IT Can LDL Be Too Low,亚组分析：安全性,Wiviott,et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,治疗后的,LDL-C (mg/,dL,),80-100,N=256,60-80,N=576,40-60,N=631,3XUNL,2.3,0.7,1.9,1.0,0.18,CK10XUNL,0,0,0.3,0,0.45,肌溶解,0,0,0,0,1.0,肝脏安全性,ALT3XUNL,3.2,3.0,3.2,2.6,0.98,因肝功能异常停药,2.0,2.6,2.4,1.6,0.83,PROVE IT Can LDL Be Too Low,亚组分析：安全性,Wiviott,et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,治疗后的,LDL-C (mg/,dL,),80-100,N=256,60-80,N=576,40-60,N=631,150mg/dL,，,加用胆固醇吸收抑制剂）,6,个月,IVUS,主要终点,:,通过,IVUS,测定罪犯血管非,PCI,部位斑块体积变化的百分数,IVUS,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,ESTABLISH:,立普妥,20mg,逆转斑块进展,6,个月间平均百分比改变,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,p,0.0001,立普妥组：,LDL-C 124.6,70.0mg/dL,对照组：,LDL-C 123.119.4mg/dL,REVERSAL,试验,设计,阿托伐他汀,80mg,入选,患者,冠心病,患者,655,患者,普伐他汀,40mg,18,个,月,IVUS,IVUS,阳性,对照,REVERSAL,研究结果：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展,进展,逆转,2.7%*,-0.4%,#,普伐他汀,40mg,阿托伐他汀,80mg,* 与基线相比有显著进展,P=0.001,#,与基线相比无显著差异,P=0.95,Steven E.,Nissen,et,al.JAMA. 2004;291:1071-1080,P=0.024,立普妥,80mg,组：,LDL-C,，,150.2,79mg/dL,普伐他汀,40mg,组：,LDL-C,，,150.2 110mg/dL,LDL-C,降低与斑块体积改变的关系,%,LDL-C,百分比改变,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,斑块体积改变,mm,3,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,两治疗组 (,n=502),如不计使用何种药物，要阻断动脉粥样硬化进展，需要将,LDL-C,降低至少50,虚线显示均值的,95%,置信区间的上下限,他汀治疗动脉粥样硬化的进展,一,胆固醇与动脉粥样硬化新认识,二,他汀与心脑血管事件,三,他汀强化调脂的理念,四,他汀调脂与斑块稳定, AS,进展的阻断或逆转,五,他汀调脂治疗,的危险分层策略,六,胆固醇与脑卒中,及他汀的作用,对患者进行心血管病危险分层,极高危,(Very high risk),存在确立的冠心病，加以,(1),多种重要危险因子，尤其糖尿病,(2),严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟,(3),代谢综合征的多种危险因子,(,尤其是,TG,200mg/dL+,非,HDL-C,130mg/dL,且,HDL-C20%,中度高危,(Moderately high risk),2+,危险因子,(10,年危险,10-20%),中度危险,(Moderate risk),2+,危险因子,(10,年危险,20%),100 (2.6),可选,:,100 (2.6) 100 (2.6):,考虑选用药物,中度高危,2+,危险因子,(10,年危险,10-20%),130 (3.36),可选,:,130 (3.36) 100-129 (2.6-3.34),考虑选用药物,中度危险,2+,危险因子,(10,年危险,10%),160 (4.13),低度危险,0-1 risk factor,190 (4.91) 160-189 (4.13-4.89):,考虑选用药物,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,( ),内为,mmol,/L,现有他汀,LDL-C,降低,3040,所需剂量（标准剂量）*,药 物,剂量，,mg/,日,LDL,降低，,阿托伐他汀,10,39,洛伐他汀,40,31,普伐他汀,40,34,辛伐他汀,2040,3541,氟伐他汀,4080,2535,*,所估计的,LDL-C,降低幅度是基于各产品美国,FDA,批准的产品说明书, 这些药物可用到最大剂量80,mg。,在标准剂量之上，剂量加倍可再降低,LDL-C6。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,强化降脂的疗程,短期用药?,长期坚持？,长期强化降脂给病人带来更大的获益,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：,LDL-C,降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：,LDL-C,降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多,他汀治疗动脉粥样硬化的进展,一,胆固醇与动脉粥样硬化新认识,二,他汀与心脑血管事件,三,他汀强化调脂的理念,四,他汀调脂与斑块稳定, AS,进展的阻断或逆转,五,他汀调脂治疗,的危险分层策略,六,胆固醇与脑卒中,及他汀的作用,流行病学：血胆固醇与缺血性脑卒中相关,大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性脑卒中发生,而不增加脑出血,SPARCL,研究表明：强化降脂对非冠心病卒中患者的再发,出血性卒中增多，但使用阿托伐他汀治疗总体是获益的,流行病学：胆固醇和脑卒中危险,Iso,H, et al.,N,Engl,J Med.,1989;320:904-910.,缺血性与出血性卒中：发生率和死亡率,大部分卒中为缺血性卒中,缺血性卒中,出血性卒中,88%,12%,发生率,8-12%,36-37%,0,10,20,30,40,卒中后,30,天死亡率,(%),死亡率,American Heart Association,Heart Disease and Stroke Statistics2005 Update,流行病学（中国）：,LDL-C,水平与主要心血管事件风险的相关性,1.2,1.1,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,-10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55,LDL-C,降低百分比 (%),Amarenco,P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,Odds ratios, nonlog-scale,循证医学：脑卒中风险与,LDL-C,降低幅度的关系,LDL-C,每降低10，脑卒中危险降低15.6%,Small Trials,GREACE,CARE,4S,ASCOTT-LLA,HPS,LIPID,ALLHAT-LLT,GISSI,Post-CABG,PROSPER,WOSCOPS,AFCAPS/,TexCAPS,MIRACL,心脏保护研究,（,HPS,）辛伐他汀,40mg/d,可显著降低心血管事件达,24%,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group,Lancet,2002,;360:7-22,.,脑卒中类别,所有脑卒中,缺血性,出血性,未知,任何主要血管事件,*,降低,25%,p0.0001,降低,24%,p0.0001,0.40.6 0.81.0 1.21.4,危险性比值和,95%,可信区间,辛伐他汀,安慰剂,更好,更好,双盲阶段,全球205个中心,6个月内确诊过卒中/,TIA,无,CHD,史,LDL-C100mg/dl,且190,mg/dl,阿托伐他汀80,mg/,天,安慰剂,TIA,短暂性脑缺血；,CHD,冠心病；,LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇,The SPARCL Investigators.,Cerebrovasc,Dis. 2003;16:389-395,The SPARCL Investigators. N,Engl,J Med. 2006;355:549-559,SPARCL,研究设计,：,(,S,troke,P,revention by,A,ggressive,R,eduction in,C,holesterol,L,evels,),积极降胆固醇预防卒中再发,入选患者,n4,731,主要终点,首次发生致死或非致死脑卒中的时间,阿托伐他汀用于有卒中病史患者的获益/风险,20,16,12,8,事件,(%),阿托伐他汀,N2365,4,阿托伐他汀,N2365,安慰剂,N2366,安慰剂,N2366,11.2%,13.1%,14.1%,17.2%,P=0.03,P=0.002,主要冠脉事件,缺血性卒中,出血性卒中,无法归类的卒中,0,卒中,卒中和主要冠脉事件,The SPARCL Investigators. N,Engl,J Med. 2006;355:549-559,阿托伐他汀80,mg/,天显著降低近期发生过卒中或,TIA,而无冠心病患者的再发卒中危险（16,RR，P0.03）,阿托伐他汀80,mg/,天同时降低主要冠脉事件（35,RR，P0.003）、,冠心病事件（ 42,RR，P0.001）,和,血管重建术（ 45,RR，P0.001）,虽然阿托伐他汀组出血性卒中增多，但使用阿托伐他汀治疗总体是获益的,阿托伐他汀80,mg/,天耐受性良好，肝脏和肌肉不良事件发生率低,SPARCL,这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80,mg/,天，显著降低近期发生过卒中/,TIA,而无冠心病史患者的再发卒中风险,The SPARCL Investigators. N,Engl,J Med. 2006;355:549-559,结 论,SINO-MONICA,北京地区,25-74,岁人群首发缺血性脑卒中,事件年龄标化率,1984-2002,年的变化趋势,(,首发事件,/10,万,),(,年度,),68/10,万,146/10,万,升高,115%,SINO-MONICA,北京地区,25-74,岁人群首发出血性脑卒中,事件年龄标化率,1984-2002,年的变化趋势,(,首发事件,/10,万,),(,年度,),56/10,万,31/10,万,降低,45%,美国心脏病学杂志主编,Roberts,教授 对,他汀类药物评价：,“,他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物,”,。,因为他汀是目前降低,LDLC,最有效的一类药物。,强化他汀治疗,心血管疾病防治的潮流变化 （2004新英格兰医学杂志述评）,In the management of atherosclerotic vascular disease,statin,drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of death, heart attack, and stroke.,在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要不良结果如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。,Topol,EJ. N,Engl,J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,小 结,LDL-C,是动脉粥样硬化的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因,大量循证医学研究证实：降低,LDL-C,能显著降低心脑血管疾病风险,他汀类是目前最强效降低,LDL-C,的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗,动脉粥样硬化患者，甘油三酯升高为什么常常还是先降,LDL-C？,甘油三酯明显升高,NCEP, Adult Treatment Panel III.,JAMA,. 2001;285:2486-2497.,治疗极高,TG,500 mg/dL(5.64mmol/L),治疗的目标,:,预防急性坏死性胰腺炎,通常需服用降低烟酸类或贝特类尽快降低,TG,TG,是“帮凶”，不是“元凶”,不是导致动脉粥样硬化的直接原因,缺乏降低,TG,减少心血管事件的循证证据,TG,高受多种因素影响,波动大,检测变异大,同一个体变化可达20%,受饮食影响显著,减重、控制总热量对于,TG,降低很重要,糖尿病患者,TG,受血糖的影响明显,甘油三酯轻中度升高,TG,200 499mg/dL(2.265.63mmol/L),主要目标：,LDL-C,达标,非,-HDL,胆固醇,:,次级目标,非,-HDL,胆固醇,= VLDL-C + LDL-C= (,总胆固醇, HDL-C),非,-HDL,胆固醇目标值,: LDL-C,目标值,+ 30 mg/,dL,可选择降低,LDL-C,同时降,TG,明显的他汀，如阿托伐他汀，可降,TG19%-37%。,NCEP, Adult Treatment Panel III.,JAMA,. 2001;285:2486-2497.,患者低,HDL-C,为什么常常还是要先降,LDL-C？,升高,HDL-C,降低心血管事件证据尚需积累,流行病学显示：低,HDL-C,是冠心病及动脉粥样硬化的危险因素,升高,HDL-C,减少心血管事件的循证证据结果不一致，尚需积累,目前还没有非常有效的升高,HDL-C,的药物,低,HDL- C,HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L),的处理,治疗的首要目标是,LDL-C,达标,减轻体重，增加体力活动,(,如果存在代谢综合征,),非,-HDL-C,是治疗的次级目标,(,如果,TG,200 mg/,dL,),可考虑在他汀治疗基础上合用烟酸类或贝特类,(,对于冠心病或冠心病等危症,),NCEP, Adult Treatment Panel III.,JAMA,. 2001;285:2486-2497.,谢 谢！,