14水气病第十四

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脉证并治,第十四,1,水气病,概说,原文讲解,小结,2,概 说,“水气”的含义,“水气病”与“水肿病”,水气病的分类,水气病的治则,水气病与痰饮病,3,水气,病名：,水气病，即后世所称之水肿病。指 多种原因所致的以身体浮肿为主症的 一种疾病。,例如：,伤寒论,41条曰：,“伤寒心下有,水气,，咳而微喘,小青龙,汤主之。”,金匮要略消渴病篇第10条曰：“小便不利者，有,水气,，其,人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。”,素问评热病论云：“诸有,水气,者，微肿先见于目下也。”,“水气”的含义,病理产物：,痰饮、水饮。,4,“水气病”与“水肿病”,二者实为一种病，只是命名的角度不同。,“水气病” 是从病机而言,因为水与气是可以互相转化的。水得阳可以化气，气得阴则化为水。若脏腑功能失调，水津不能化气布散周身，停聚体内则为,水,，泛溢于肌肤则为,肿,。,“水肿病” 是从症状而言,5,水气病的分类,风水,心水,皮水,肝水,气分,正水,脾水,水分,石水,肺水,血分,黄汗,肾水,6,水气病的治则,发汗（18）,利小便（18）,攻下逐水（11）,7,水气病与痰饮病,8,痰饮病,水饮停于身体局部,以咳喘、短气、眩晕、胸脘胀满等为主症，脉偏弦,小便变化不明显,治则为温药和之,形成较缓，症状多样,水饮泛溢周身肌肤,以头面、四肢浮肿为主症，脉多沉,正水可出现气喘,多兼小便不利,治则为发汗、利小便、攻逐,来势较急，变化较少,水气病,9,教学目的与要求,掌握水气病的治疗原则、辨证思路，以 及风水、皮水的证治。,熟悉水气病的分类；水分、血分、气分的概念及鉴别；水在气分的证治；黄汗病的证治。,了解五脏水的症状和病机。,10,原文讲解,重点条文：,1、5、10、11、18、2227,背诵条文:,1、18、23,11,一、分类与辨证,（一）四水和黄汗,12,第1条,師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。,風水,其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；,皮水,其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗；,正水,其脈沉遲，外證自喘；,石水,其脈自沉，外證腹滿不喘。,黃汗,其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。,13,词 解,胕肿,按之没指,其腹如鼓,外证,内容提要,水气病的分类及其脉症,风水、皮水的治法,黄汗病的预后及转归,14,风水,病机： 外感风邪，肺气不宣，风水相击，,泛溢全身。,主症：其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。,特点：发病急剧，头面先肿,迅速遍及全身。,治法：当发其汗。,讲解,15,皮水,病机：脾虚失运，肺失通调，水湿内停，外溢,肌肤。,主症：其脉亦浮，外证肤肿，按之没指，不恶,风，其腹如鼓(故)，不渴，小便不利。,特点：发病较缓，足踝部先肿，而后遍及全身。,治法：当发其汗。,讲 解,16,正水,病机：肾阳虚弱，气化不利，水湿内盛，外,溢肌肤，上冲于肺。可影响及脾，但,其病本在肾，标在肺脾。,主症：其脉沉迟，外证（腹满）自,喘,。,特点：发病较缓，腰以下肿。,治法：温肾化水。,讲 解,17,石水,病机：肾阳虚衰，阴寒凝结于下焦。,主症：其脉自沉，外证腹满不喘。,特点：发病较缓，下肢肿甚，连及腹部，,少腹,硬满如石。,治法：温阳散结。,讲 解,18,四 水 比 较,证名,病位,脉象,鉴别,治法,阳,风水,表中之表,浮,恶风,，骨节疼痛,发汗,皮水,表中之里,不恶风,，肤肿按之没指,阴,正水,里中之表,沉,自喘,，大腹满，按之软,温肾化水,石水,里中之里,不喘,，少腹满，按之硬,温肾散结,19,黄汗,病机： 外受水湿（汗出入水中浴，水从汗,孔入），留滞肌肤，湿热交蒸，营,卫郁滞。,主症：,汗出色黄如柏汁,（28、29）,脉沉迟，发热、四肢头面肿。,转归： 日久不愈，湿热郁蒸，热壅血瘀，热盛,肉腐成脓。,讲 解,20,其他原文,3、4（自学）,（二）五脏水 1317,心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。,(十三),肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。(十四),肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。(十五),脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。(十六),肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。(十七),21,简析,心水,：身重，少气，不得卧，烦躁，阴肿,肺水,：身重，小便难，时时鸭溏,肝水：,腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津 液,微生，小便续通,脾水,：腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难,肾水,：腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，足,冷，面瘦,心肺两脏属阳位上在表，以身肿重为主,肝脾肾三脏属阴位下在里，均有腹大,22,二、脉证与病因病机,感受外邪，水为风激（2）,肺失通调，肾虚水泛（9）,脾肾阳虚 （12）,肺脾肾三焦功能失司（19）,“,血不利则为水,”,其他：以脉论病 （,6、7、8）,23,第20条,问曰：病有,血分水分,，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。,24,名词,水分：先病水，后经水断，名曰水分。,血分：经水先断，后病水，名曰血分。,25,水分与血分,分类,主症,病机,治疗,血分,经水先断，,后病水,瘀血阻滞水道而致水肿,难治,水分,先病水，,后经水断,停水阻滞血道而致经闭,易治,去水，其经自下,26,三、治法,（一）,利小便、发汗（18）,（二）,攻下逐水（11）,27,第18条,師曰：諸有水者，腰以下腫，,當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。,28,治疗水气病的一般原则,因势利导,腰以上肿在上、属阳发汗,腰以下肿在下、属阴利小便,两法常配合使用,讲 解,29,第11条,夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮,澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小,便不利，其脈沉絕者，有水，,可下之,。,30,论治水气病可用攻下逐水法及其指征：,脉象： 脉伏水气太盛,脉沉绝水势太盛而阻遏脉气,主症：目下有卧蚕，面目鲜泽水为风激，泛溢,于上,消渴气不化津，津不上承或郁热伤津,病水腹大，小便不利水聚于内，气机壅滞,讲 解,31,攻逐水饮的应用指征,1.正气尚可,能耐受攻伐；,2.水势过盛，祛邪为先；,3.利水药无效时。,32,（三）误治证救治原则,第21条,問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之，不言水，反言胸中痛，氣上衝咽，狀如炙肉，當微咳喘，審如師言，其脈何類？,师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。,又与葶苈丸下水，当时如小差，,食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。,(二十一),33,四、证治,（一）风水,风水表虚证防己黄芪汤（22）,风水化热证越婢汤（23）,34,第22条,風水，脈浮身重，汗出惡,風者，,防己黃芪湯,主之。腹痛者加芍药。,防己 黃芪 白术 生薑 大棗 甘草,35,风湿与风水,风湿表虚证：,以骨节疼痛、身重为特点,风水表虚证：,以面目肿、按之手足上陷而不起为特点,36,“风水” 联想到的治法？,汗出恶风汗出的原因？,汗法,表虚不固,风性开泄,冷汗自出,讲 解,？,服药后调护方法,37,论风水表虚证治：,脉象：脉浮风邪袭表,主症：身重、,（面目及身肿）,水泛肌表,汗出、恶风卫表气虚不固,治法：益气固表，利水疏风,方药：防己黄芪汤,讲 解,38,第23条,風水惡風，一身悉腫，脈,浮,不渴,，續自汗出，無大熱，,越婢湯,主之,。,麻黃 石膏 生薑 大棗 甘草,39,分析,恶风的机理？,不渴、口渴？,无大热原因？,此汗出为何不能祛邪？,越婢汤,麻黄,石膏,生姜，甘草，大枣,祛邪不伤正,使诸药有阳可通，,有气可运。,40,提出风水挟热的证治,脉象：脉浮、恶风风邪袭表,主症：一身悉肿水为风激而泛溢全身,口渴肺胃郁热、邪已化热,续自汗出风热之邪性偏开泄；热迫津泄,治法：发越水气，兼清郁热,方药：越婢汤,“,风水，加术四两,” ？,讲 解,41,越婢汤证与防己黄芪汤证鉴别表,鉴别,越婢汤证,防己黄芪汤证,主症,恶风，一身悉肿，汗出，口渴,脉浮身重，汗出恶风,汗出,热迫汗液外泄,表虚腠理不固,病机,风水挟郁热,风水兼表虚,治法,发越水气，兼清郁热,益气固表，利水疏风,药物,麻黄，石膏，,姜，枣，草,防己，黄芪，白术，姜，枣，草,42,（二）皮水证治,皮水挟热证越婢加术汤（5）,皮水表实证越婢加术汤（25）,甘草麻黄汤,皮水气虚阳遏证防己茯苓汤（ 24 ）,皮水湿热内壅证蒲灰散（27）,43,第5条,里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。,越婢加术汤,主之。,44,论皮水夹热证治：,主症：一身面目黄肿，脉沉，小便不利,水液不循常道输布,治法：发汗散水，兼清郁热,方药：越婢汤加术汤,讲 解,45,分析,一身面目洪肿,小便不利,脉沉,口渴吗？,恶风吗？,有汗吗？,发热吗？,治法：发汗行水，清热除湿,加白术，增强除湿功效,46,第25条,里水，,越婢加术汤,主之；,甘草麻黄汤,亦主之。,47,使用两不同方剂,提示皮水表实的两种不同病情：,皮水兼里热,皮水无里热,48,第24条,皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，,防己茯苓汤,主之。,防己,三两,黄芪,三两,茯苓,六两,桂枝,三两,甘草,二两,49,病机为皮水气虚阳郁,“皮水为病”,四肢肿,四肢聂聂动,小便不利,脉沉,气虚与阳郁的关系？,虚损之气易被邪郁,。,防己 黄芪 茯苓 桂枝 甘草,金匮发微云：“水渍肌肉，则脾阳不达四肢，而四肢肿，肿之不已，阳气被郁，因见筋脉跳荡，”,50,防己茯苓汤,阳虚郁滞而失运，皮中水气盛而不行。,通阳化气，表里分消,利水力强,防己黄芪汤,水湿停滞于肌肤，表虚不固。,益气固表，利水疏风,利水力弱,鉴别,51,第27条,厥而皮水者，,蒲灰散,主之。,52,皮水治法小结,皮水正治法：,汗法,甘草麻黄汤,越婢加术汤,皮水变治法：,利小便,蒲灰散,防己茯苓汤,53,第26条,水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤,。,（三）正水和风水比较,54,分析,风水与正水脉象有浮沉的不同；,但二者水气皆可泛溢肌表；,故同样可用汗法治疗。,汗法应用于风水和正水有所区别；,需依据水气的来源确定；,55,正 水,（表兼水气）,麻黄附子汤：,应兼喘,发汗温经、兼顾肾阳,杏子汤：,应兼咳,发汗宣肺，,除风祛水,分析,脉沉小,属少阴,肾阳不足,失于化气行水,脉 浮,外感风邪,肺气不宜,风 水,（水气在表）,发汗,水之为病,56,（四）黄汗,卫郁营热，表虚湿遏证芪芍桂酒汤（28）,气虚湿盛阳郁证桂枝加黄芪汤（29）,57,第28条,问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜,芪芍桂酒汤,主之。,58,分析,黄汗证治,身体肿水湿侵犯经脉，滞留肌肤,因机：汗出入水中浴，汗液被水湿阻遏，,营卫郁滞，排汇障碍，郁而化热，湿热交蒸,脉证,脉沉水气内停，营卫之气不利,发热、汗出如柏汁卫郁营热，湿热交蒸,口渴湿热郁蒸，气不化津,风水,治疗,黄汗,身体肿（重）发热汗出,脉浮、恶风，汗色正常,脉沉、不恶风，汗色黄,鉴别,方药：黄芪芍桂苦酒汤,治法：调和营卫，固表祛湿，兼泄营热,59,第29条,黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。,若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，,桂枝加黄芪汤,主之。,60,因机：黄汗日久不愈，营卫失调，水湿郁滞，阳气不宣,分析,身,瞤,胸中痛,腰以上有汗 上焦阳虚，湿热上蒸,汗出伤阳，阳气不足，无以温养,证候,腰以下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,不能食湿郁中焦，内伤于脾,身疼痛湿郁肌肉，营卫痹阻,烦 躁湿热上蒸，内扰心神,小便不利湿郁下焦，气化不行,（水肿）水湿潴留于肌肉,治法：调和营卫，宣阳逐湿,方药：桂枝加黄芪汤,治疗,上焦阳虚下焦湿盛黄汗证治,阳气不能下达，湿热下注，郁于肌腠,61,（五）气分病,治法：,阴阳相得，其气乃行，,大气一转，其气乃散。（30）,证治：,阳虚阴凝证桂枝去芍药加麻辛附子汤（31）,脾虚气滞证枳术汤（32）,62,第31条,气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，,桂枝去芍药加麻辛附子汤,主之。,63,由于阳虚阴凝，大气不转，水饮停聚心下，所以痞结而坚，如盘如杯。除此尚有手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒身冷，骨节疼痛，四肢麻木仁，舌淡苔白，脉沉迟等。,治宜温阳散寒，通利气机，宣行水饮，主用桂枝芍加麻辛附子汤。,分析,本条论述气分病的证治,64,麻黄、细辛、附子：助阳温经发汗，,桂枝，生姜：通阳化气、温散寒饮，,甘草、大枣：补益中气,诸药合用使阳气振奋，大气运转，寒饮内蠲，表寒外散。,本方特点是“不直攻其气，而以辛甘温药，行阳以化气。”（心典）,方后云“当汗出，如虫行皮中”，是阳气振奋，复行周身，推动阴凝之邪外达肌腠之征，故而“即愈”。,方解,65,第32条,心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，,枳术汤,主之。,66,以方测机可知本条乃脾虚气滞，失于转输，导致水饮内聚，痞结心下。故以枳术汤行气散结，健脾利水。,方中枳实行气消痞，白术健脾化饮，二药相伍，痞结之水饮即可消散。,分析,67,五、预后,脉得诸沉，当责之有水，身体肿重。,水病脉出者，死。,（10）,68,本篇详尽地论述了水气病的脉症、病因、病机和辨证施治。水肿的病因不外乎风，水，湿，寒，热及瘀血等；形成机理是肾阳虚不能气化，气虚不能运化，肺气虚不能通调，以及三焦、膀胱气化不利，导致水湿不得消散而停聚为病。根据水气停留部位不同，可分为风水，皮水，正水，石水，黄汗，五脏之水；水留聚于水分，气分，血分。,本病治疗总则是：腰以上肿者，用发汗等方法；腰以下肿者，用利小便等法。另提出病有气分血分水分，提示治疗水肿病不仅要利水祛湿，还要疏理气机，活血调血。此两则有重要的临床指导意义。,小 结,69,复习思考题,1.水气病分为哪几类？各类的病机、主症是什么？,2.水气病的治疗原则是什么？怎样理解和运用？,3.防己黄芪汤证分别与越婢汤证、防己茯苓汤证有,何异同？,4.试述越婢加术汤证的病机、主症、治法、方药。,5.试述黄汗病的病因病机、主症、辨证分类及其代,表方剂。,6.气分病如何辨治？,70,第2条,脈浮而洪，浮則爲風，洪則爲氣，風氣相搏，風強則爲隱疹，身體爲癢，癢爲,泄風，久爲痂癩，氣強則爲水，難以俯仰。風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風則 虛，此爲風水；不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此爲黃汗。,71,第30条,师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其,气,乃行，大,气,一转，其,气,乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。,72,