AECOPD抗菌治疗进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,AECOPD,抗菌治疗的新进展,康 健,主要内容：,1,、COPD,的流行病学,2、,AECOPD,频繁发作的危害,3、,AECOPD,病原学及“细菌负荷”在发病中的作用,4、国际及国内指南对,AECOPD,的治疗要求,COPD,的流行病学,The Global Impact of COPD,COPD is the second commonest chronicnon-communicable disease: 600x10,6,cases world-wide,COPD causes 3 million deaths per year,(,WHO Health Report 1997),The burden of COPD is increasing (DALY):In 1990 COPD was the 12th largest burden,in 2050 5th,(,Murray 174:740-3),Vital Statistics of the US (NHS),Death Rates 20 Year Trends,(age-adjusted),Proportionof 1966 Rate,Coronaryheart disease,Stroke,COPD,2.0,1.5,1.0,0.5,0,USA 19661986,All othercauses,近期发现,已做出,COPD,诊断的要比实际的少,疾病的认知不足，肺功能检查不足,日本,Dr.Y.Fukuchi,报告,从20000个家庭随机调查，年龄 40岁，吸烟,史 15年，经肺功能筛查：,校正发病率 9.1%， 相当于全国 530万患者,而以前健康和福利部调查患病率 0.2%，仅相当,22万名患者,美国,CDC,全国健康调查（ 2002.8）,COPD,的患病人数比此前经医生诊断,COPD,并报告的人数相差 2.5倍,我国,COPD,流行病学概况,中国呼吸病死亡 城市第4位(13.89%) 农村第一位(20.04%),全国每年因,COPD,死亡100万人,COPD,至残500-1000万人,90年代调查:北方和中部15岁以上人群,COPD,发病率3%;北京4.5%;辽宁1.6%;湖北1.8%;估计全国患病人数2500万人.,我国近年部分地区40岁以上 人群,COPD,患病率的调查,地区 患病率,COPD,数/流调人数,北京(延庆县) 9.11% 148/1624,广东(韶关、广州） 9.40% 309/3286,天津市 10.52% 119/1131,总体 9.53% 576/6041,（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。,2004。9。沈阳）,沈阳市周边农村40岁以上人群,COPD,患病率,地区 患病率,COPD,数/流调人数,于洪区 5.14% 51/993,黑山县 8.55% 87/1017,总体 6.87% 138/2010,（中国医大呼研所待发表资料）,AECOPD,频繁发作的危害,AECOPD-,不同的定义,症状增加和,/,或医疗需要增加,气促、咳嗽、咳痰加重并持续一周或以上,Gross NJ, J,Respir,Dis, 2001,，,22,：,S65-8,气促、咳嗽和痰量增加,ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001, 134:595-9,气促加重是主要表现，常伴喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，发热,GOLD, 2001,指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,中华结核和呼吸杂志，,2002,，,25,：,453-60,AECOPD,常用的可操作定义（欧美共识会议）,与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有,COPD,基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整,Rodriguez-,Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401S,目前大多数研究仍采用,Anthonisen,的定义和分型标准,气促加重,痰量增加,痰变脓性,AECOPD-,不同的定义,COPD,急性发作2次/年的危险因素,年龄增大,肺功能受损程度加重,慢支粘液分泌过多,既往发作频繁,每日均发作咳嗽和喘鸣,支气管炎症状,(,Miravitlles,M.,Eur,Respir,J. 2002,20:9s),Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52,FEV,1,(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV,1,= 1.00 L,频发加重，每年下降 4.22%,非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD,对肺功能的影响,AECOPD,的肺功能恢复时间,Seemungal et al. AJRCCM 2000;161:1608-1613,每日平均呼气峰流速,(,PEFR),，,以基线%表示,95,96,97,98,99,100,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,平均恢复时间:,PEFR 6,天,症状,7,天,75%,在35天,PEFR,恢复，7%在91天仍未恢复,天,急性发作次数和治疗失败的关系,Dewan,NA, et al. Chest. 2000;117:662-671,n = 107,至少,有一次治疗失败的病例数,(%),24,个,月内急性发作的次数,1,2,3,4,5,6,7,8,6,24,44,38,100,100,100,100,0,20,40,60,80,100,AECOPD,对,COPD,进展的影响,AECOPD,导致肺功能损失，在,COPD,的进展中起到重要的作用。,发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。,抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。,AECOPD,对生活质量的影响,Aaron,SD,et al. Chest 2002;121:688-696,2,3,4,5,6,0,10,0,10,0,10,0,10,所有病人,(n = 66),复发病人,(n = 17),没有复发病人,(n = 49),对照病人,(n = 10),天,CRQ,评分,呼吸困难,疲劳,情绪,控制,COPD,急性,加重对患者的影响,Q. A. 7 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),在,上一次急性加重中，,患者,.,10,24,41,45,45,58,很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动,必须呆在床上,/,整天咳嗽,服用大剂量药物但仍能正常生活,必须停止工作,可以走动但不能开车或作运动/或累活,可以走到另一间屋子,%,COPD,急性,加重,Q. A.5 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),急性,加重对健康的影响,13,20,35,37,37,42,咳嗽加剧,呼吸困难加重,疲乏加重,痰量增加,胸痛频率增加,发热,8-10 (=,显著影响),评分1 -,10:,影响程度,报告8-,10,的百分比,COPD,急性,加重,Q. A. 8 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),由于,急性加重,.,17,19,22,27,27,30,32,33,必须取消外出旅行,想一个人独处,/,几乎没有亲密朋友,/,家庭,不能同伴侣进行性生活,评分1,-10:1-3 =,与我的感受完全不同,8-10 =,与我的感受非常接近,丧失精力/兴趣作我计划作的事情,害怕冬天的来临,对自己感到很沮丧,感到很恐惧,整天呆在床上/住院,报告 8-,10,的百分比,目前治疗方案,Q. C.5 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),患者,对抗生素治疗的期望,23,27,27,36,40,55,迅速缓解症状,延长无急性加重间隔,副作用少,增加重新处理日常琐事的能力,降低治疗费用,合适剂量,%,AECOPD,病原学及“细菌负荷” 在发病中的作用,COPD,中的细菌感染,菌株特异性免疫反应,+/-,抗生素,感染菌株被清除,持续感染,获得新的,NTHI,菌株,临床症状水平,组织侵入,抗原性改变,急性发作,定植,慢性细菌定植,慢性炎症,(,细菌,+,宿主,-,介导的免疫因子,),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:,呼吸道病毒,新的细菌菌株,环境刺激,急性或慢性炎症,(,细菌,+,宿主,-,介导的免疫因子,),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激物,慢性循环,急性循环,发病机制,AEC0PD,病原学,Sethi,et al. Chest 2000;117:380s-385s,80%,感染,20%,非感染,细菌病原体,40 - 50%,病毒感染,30 - 40%,非典型致病菌,5 - 10%,环境因素,服药的依从性差,COPD,急性发作的临床和细菌学特点,脓性 粘液性,（可能细菌） （可能非细菌）,FEV,1, 55.922 66.823,痰颜色 黄/绿 白色,痰培养阳性（) 90 33,痰细菌10,7,（) 83 17,未用抗生素是否恢复 不确定 是,(,Miravitlles,M.,Eur,Respir,J. 2002,20:9s),AEC0PD,的主要病原菌,Obaji,&,Sethi,. Drugs and Aging 2001;18:1-11,9614,687,1402180,14 项研究,48.6,53.7,28.188.6,痰标本,总数,均值,范围,注释,病例数,培养阳性,31.2,1350,未定型的,流感嗜血杆菌,14,421,卡它莫拉菌,14.2,726,肺炎链球菌,占总分离株数的百分比,AECOPD,中细菌负荷的“阈值理论”,Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (Suppl 36):9-19,复发时间,修正因子,细菌负荷量 (,CFU/ml),时间(天,),临床阈值,AB1,AB2,AB3,AE,AB,治愈,治愈,治愈,Stop,AB,影响临床“阈值”水平的因素,内在因素,肺功能水平,吸烟数量,防御机制受损,合并疾病,气道高反应性,年龄,外在因素,细菌种类,寒冷,空气质量,稳定和发作期治疗,AECOPD,后细菌持续存在和气道炎症的关系,White et al. Thorax 2003;58:680-685,白三烯,B4 (nM),100,10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌,被清除,第10天细菌,持续存在,p0.001,p0.001,Day,髓过氧化酶 (,units/ml),10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌,被清除,第10天细菌,持续存在,p0.05,p0.001,Day,AECOPD,患者病原菌的数量明显增加（,PSB,证实）,细菌定植伴随有炎症标志物的浓度增加（痰、,BAL),支气管炎症反应和气道中细菌负荷量增加直接相关（,CB,与支扩）,所以推测：出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷,由此也对临床治疗提出更高的要求，即不仅要有效治疗急性发作，同时也要有效降低细菌负荷，减少急性发作。,国际及国内指南对,AECOPD,的 治疗要求,AECOPD,不是,CAP,CAP,发病前是健康人,全是感染,可完全康复,有诊断试验,无合并用药,无复发,AECOPD,发病前是病人,不全是感染,有后遗症,无诊断试验,合并用药,复发,考虑,基线特征,感染标准,痊愈标准,诊断标准,药物控制,复发时间,AECOPD,不是,CAP,AECOPD,是,COPD,患者在疾病进程中的一个常见的导致,COPD,病情加重的重要危险因素。,AECOPD,是主要表现为与稳定期不同的症状变化。,目前,AECOPD,的治疗比较混乱，,缺乏明确的治疗标准（采用与,CAP,相同的标准）,COPD,患者的诊断率低,AECOPD,治疗失败导致复发，并进一步导致,COPD,恶化，导致肺功能损失，及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节。,GOLD COPD,治疗的目标,阻止疾病的进展,缓解症状,改善运动的耐受性,改善健康状况,防止并治疗并发症,阻止并治疗急性加重,降低死亡率,GOLD, 2001,AECOPD,疗效评价需考虑：,短期后果,治愈/改善,恢复速度,细菌负荷减少,(,清除),支气管炎症反应减少,生活质量,肺功能,长期后果,离下次急性发作的时间,COPD,进展,生活质量,社会和整体经济学分析,AECOPD,抗菌治疗策略：,应该符合,GOLD,的总体治疗原则，体现在,减少,AECOPD,的发病次数,延长两次急性发作的间期,迅速改善患者症状,改善肺功能,早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,小结：,COPD,对社会的负担日益严重。,AECOPD,严重损失肺功能，是,COPD,进展的重要环节。,合理的抗菌药物治疗，不仅要考虑短期的治疗结果，更要注意长期的治疗结果。包括稳定期延长,减少发作,延缓病程进展,生命质量改善,社会负担和经济负担减轻.,谢谢!,