无创呼吸机基本知识培训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,5.7,5.8,机械通气的方式,有创正压机械通气（,invasive positive pressure ventilation,IPPV,）,无创正压机械通气（,noninvasive positive pressure ventilation,NPPV,）,无创正压机械通气（,noninvasive positive pressure ventilation,NPPV,）,定义：,NPPV,是指患者通过鼻罩、口罩或全面面等无创性方式将患者与呼吸相连进行正压辅助通气。,无创机械通气的类型,负压通气 各种躯体通气机（铁肺、胸甲式、夹克衫式等）间歇腹部加压通气；,正压通气 经鼻（面）罩容量控制、压力控制、压力支持通气等,高频通气 高频胸壁压迫震动通气,NPPV,适应症,COPD,的呼吸衰竭,重度哮喘,睡眠呼吸暂停综合症,急性肺水肿、,ARDS,麻醉、术后的通气支持,神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭,脊柱畸形等限制性通气障碍,NPPV,禁忌证,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；,心跳或呼吸停止；,面部、颈部、口咽创伤、烧伤、畸形或近期手术；,上呼吸道梗阻等。,NPPV,相对禁忌证,无法配合,NPPV,，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清；,严重低氧血症；,严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；,肠梗阻；,近期食道及上腹部手术。,对抗,PEEPi,3.3,实施方法,-,评估,合作能力,神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力,气道保护能力,分泌物少或自主咳嗽咳痰能力较强,血流动力学,稳定或仅需较少量的血管活性药物维持。,患者的教育,与,IPPV,不同，,NPPV,更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的：,NPPV,治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适合等）；指导患者有规律地放松呼吸，,NPPV,中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）拆除面罩的方法。,鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决定,NPPV,成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成,NPPV,失败的重要因素；,面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气气量增大，进一步导致患者不易触发,/,终止呼吸机送气,面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。,鼻、面罩的合理选择,因此，应准备不同种类和型号的鼻罩,/,口罩面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力（一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜）可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。,鼻、面罩的合理选择,常用的面罩有鼻罩和口鼻罩，鼻罩更舒适，胃肠胀气发生率低，但易经口漏气。由于,AECOPD,患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用,NPPV,时可更换或交替使用鼻罩,.,推荐意见：为成功施行,NPPV,，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。,鼻、面罩的合理选择,原则：是病人感觉最适合的最小鼻罩或鼻面罩,鼻罩：清醒、配合病人,保留上呼吸道加温、加湿作用,保留开口,死腔小,面罩： 不清醒、不能配合的病人,漏气少,不能开口，必要时需要胃管,鼻、面罩性能,材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法,体位,首次使用,NPPV,的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑、消除心理和情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高,30,度以上，以保证上气道的通畅。,呼吸机与患者的连接,连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用,4,条或,3,条固定带进行固定，与,4,点固定相比，,3,点固定符合力学原理，压力分布最均匀，密闭性和舒适性更好，佩戴方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压（如,4cmH2O,的,CPAP,）状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,通气模式的选择与参数调节,常用,NPPV,通气模式包括：,持续气道正压（,CPAP,）,压力,/,容量控制通气（,PCV/VCV,）,比例辅助通气（,PAV,）,压力支持通气,+,呼气末正压（,PSV+PEEP,）,通常所成双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中双水平正压通气模式最为常用。,呼吸机模式,BIPAP,呼吸机提供两种操作模式，持续气道症状,CPAP,和自主,/,定时（,S/T,）模式。,持续气道正压,CPAP,在病人的整个自主呼吸周期提供持续的压力水平，压力可控制和维持，流量根据病人需求调节，并自动对通气进行补偿，在此模式下，输出通过,CPAP,控制设定的压力水平（范围,4-20cmH2O,）,自主,/,定时 在,S/T,模式下，当自主呼吸频率低于设定频率时，呼吸机提供后备式时间触发、压力限制、时间切换的带,PEEP,的压力支持。,自主呼吸（,S,模式） 临床工作人员设定两个压力水平，一个作为基线压力的,EPAP,水平（范围,4-20cmH2O,）和一个决定每次呼吸的压力支持大小的,IPAP,水平（范围,4-20cmH2O,），在吸气相，,BIPAP,保持预先设定的,IPAP,压力的同时，也能满足病人的流量要求。在这些情况下，病人是决定吸气时间和潮气量的主动方，输出的潮气量将取决于,IPAP,和,EPAP,水平之间的压力差，病人努力程度，以及病人和回路的联合阻抗及顺应性。如果病人不能积极参与呼吸，,BIPAP,会作出适当的响应。,定时呼吸 在,S/T,模式下，当自主呼吸频率低于呼吸频率控制设定值时，也能提供时间触发、压力限制、时间切换的机械通气，如果在呼吸频率控制设置的时间间隔内未测到自主呼吸，呼吸机将激活时间触发的机械通气并送出,IPAP,水平，机械通气并不一定与病人努力同步，一旦,IPAP,被触发，吸气与呼气之间的切换平衡即由设定吸气时间决定，当呼吸频率设定后，只要,I:E,比值不超过最长时间,30,秒吸气时间。,压力设置,如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。,压力和潮气量过低导致治疗失衡，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼吸相压力（,EPAP,）从,2-4cmH2O,开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（,IPAP,）从,4-8cmH2O,开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。,压力设置,根据疾病与病人情况而定,IPAP:,一般成人,30cmH2O,，婴儿,25cmH2O,（上段食道括约肌张力,33-12 cmH2O,）初始,IPAP 4-8 cmH2O,，逐渐增加，应不少于,20min,后达到合适的,IPAP,和呼吸比；,EPAP:,依各种疾病而定，如肺间质纤维化,2-3 cmH2O,，,COPD,和危重哮喘,3-5cmH2O,，肺水肿,5-10cmH2O,，,ARDS 5-15cmH2O,。,5.7,3.3,护理措施,观察面罩漏气情况，必要时调整固定带张力,鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道,指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，尽量闭嘴，用鼻呼吸，防止腹胀；,指导患者在遇到紧急情况（如咳嗽咳痰或呕吐）能迅速拆除连接，避免误吸、提高安全性。,在,NPPV,初期应鼓励患者尽量持续使用,NPPV,，直至病情改善。,若在应用,NPPV,过程中出现下列情况，即认为,NPPV,失败；病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；,出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留及排除障碍等；患者严重不能耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。,对于,NPPV,有效者何时停机尚无统一标准。临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离,NPPV.,总的来说，,NPPV,较,IPPV,使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和,/,或逐渐延长,NPPV,停用时间的方法撤离。,无创正压通气在患者撤机中的临床价值,缩短留置气管内导管的时间，减少人工气道相关并发症近,30%,的急性呼吸衰竭患者在行,IPPV,病情得到控制后需要逐步撤机而无法耐受截然脱机,若能在保证通气效果的前提下，尽可能地缩短留置气管内导管的时间，将有助于减少人工气道相关并发症，这就使采取,NPPV,辅助撤机成为实际需要；,无创正压通气在患者撤机中的临床价值,提供正压通气，避免再插管,NPPV,与,IPPV,的主要区别在于是否建立有创人工气道，而两者的正压通气原理是相同的，与,IPPV,时相比，,NPPV,同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换；因此，可以将机械通气的治疗作用分为两个方面：人工气道的治疗作用（引流气道分泌物，防止误吸、保证有力的呼吸支持）和呼吸机的正压通气作用。由于,NPPV,技术引入急性呼吸衰竭的治疗，始建立人工气道和正压通气不再必然联系在一起，这是采取,NPPV,辅助撤机在技术上成为可能。,成功实施,NPPV,辅助撤机,病情评估，,IPPV,与,NPPV,切换点的把握，,NPPV,的规范操作。,逐渐减低压力到,5-8cmH2O,，改鼻导管、面罩吸氧；,部分病人不需要持续治疗。,NPPV,优点,1,、无创：应用方便、保留口腔；,2,、避免插管的气流阻力；,3,、避免插管并发症，尤其,VAP,的发生；,4,、并发症发生率低,5,、节约费用。,NPPV,缺点（无人工气道）,1,、起效慢、耗时长；,2,、漏气：眼刺激、低,PO2,3,、胃胀、面部皮肤坏死,4,、深部分泌物不能吸引、易误吸,NPPV,常见不良反应及防治方法,1,）严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高（,25cmH2O,时有可能超过食道喷门的压力）或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压,25cmH2O,，放置胃管持续引流，间断应用,NPPV.,NPPV,常见不良反应及防治方法,2,）误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等、,NPPV,常见不良反应及防治方法,3),口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气（能够明显降低通过口咽部的气流量）和间歇喝水通畅能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而，由于水蒸气冷凝的作用，会有较多的水在面罩和管道内沉积；也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。,NPPV,常见不良反应及防治方法,4,）面罩压迫和鼻部面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫比较常见。合理的调整面罩的位置？选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的压迫症状。鼻粱皮肤损伤比较少见。主要是因为长时间压迫引起。间歇松开压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性，比较适合国人面型。,NPPV,常见不良反应及防治方法,5,）排痰障碍：,NPPV,易导致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽（将呼吸机与面罩的连接暂时断开），保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。,NPPV,不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。,NPPV,常见不良反应及防治方法,6,）恐惧：部分患者对带面罩，尤其是口鼻面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受,NPPV,治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用,NPPV,治疗，有利于提高患者的信心和接受性。,NPPV,常见不良反应及防治方法,7),气压伤：对于合并肺大泡患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力,在应用,NPPV,治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案。,2-4,小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。,总结,无创、安全、有效、依从性好、需密切监护，避免延续插管时间。,SAS,首选,COPD,显效,哮喘持续状态 有效,低氧血症 有效,