第9章-妊娠时限异常课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠时限异常,承德市中医院妇产科,第一节 自然流产,spontaneous abortion,第二节 早产,premature delivery,第三节 过期妊娠,postterm pregnancy,自然流产,概念,自然流产,(abortion),指妊娠不足,28,周，胎儿体重小于,1000g,而终止者。美国的定义为妊娠满,20,周以前，或体重小于,500g,。,Miscarriage,似较,abortion,更合适。,12,周,-,早期流产；,12,周至,28,周,-,晚期流产。,分为人工,(artificial),流产和自然,(spontaneous),流产,流产发生率,15%,，以早期流产占多。,用尿,hCG,对希望怀孕的妇女进行监测，有,62%,的受精卵在孕,12,周之前死亡，其中大多数是（,92%,）流产是亚临床的。,病因,（一）胚胎（或胎儿）因素,胚胎因素：早期流产最常见原因为染色体异常，约占,50,60%,。染色体数目异常和结构异常。由遗传或感染、药物等因素导致。,未必是坏事！,胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。,（二）母体因素,全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热，中毒引起宫缩导致流产；严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；高血压或肾病导致胎盘梗死,内分泌失调：生殖内分泌,/,代谢内分泌,生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形；宫颈机能不全,4.,强烈的精神刺激、外伤或性交：但常仅为诱发因素,5.,不良生活习惯,*每天抽,10,支,烟,增加,1.2,倍流,产,率,，,每天抽,14,支,烟,增加,2,倍。,*喝酒增加流,产,率，每,周,喝,2,次,几率,增加,2,倍,，,每天喝酒增加,3,倍流,产,率。,*每天喝,5,杯以上咖啡,略,增加流,产,率,。,（三）环境因素放射线、化学物质,（四）免疫因素妊娠相当于同种异体移植。危险因素包括配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、孕期中母体封闭抗体不足等。,病理,胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出。,妊娠,8,周,妊娠,8,12,周,妊娠,12,周后,底蜕膜反复少量出血,临床分类,根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类型，实际是一般流产的发展过程。,流产的过程发展如下：,继续妊娠,先兆流产,完全流产,难免流产,不全流产,临床特点,主要症状是阴道出血、腹痛。,早期流产,先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。,晚期流产,先腹痛后出血，流产过程与早产相似。,体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。,先兆流产,(threatened abortion),阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，,宫口未开，胎膜未破,，子宫大小与妊周相符。,类型详解,难免流产,(inevitable abortion),出血增多，腹痛加重，或,胎膜破裂,，,宫口扩张,，宫口可能有物堵，子宫大小与妊周相符或略小。,不全流产,(incomplete abortion),妊娠产物部分排出，部分残留或嵌顿，持续阴道出血、量多，宫口扩张有物堵，子宫小于妊周。,完全流产,(complete abortion),妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小。,稽留流产,(missed abortion),胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于妊周，胎心、胎动消失。,胎盘组织可机化与子宫壁粘连导致刮宫困难；如死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。,流产合并感染,(septic abortion),流产过程中合并宫腔感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者。不同病原体混合感染。,特殊类型详解,习惯性流产,(habitual abortion),自然流产连续发生,3,次，每次流产多发生在同一孕月。,近年国际上常采用复发性自然流产（,recurrent spontaneous abortion,，,RSA,）概念，指连续,2,次或以上的自然流产。,原因分析,特殊类型详解,诊断,（一）病史有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。,（二）体格检查,观察患者全身情况，有无贫血，评估生命体征等。,妇科检查应在消毒情况下进行。注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否与停经月份相符合，有无压痛等；双侧附件有无包块。,（三）辅助检查,1,B,超 确定是否存活，协助判断预后，诊断流产类型,与流产有关的超声现象：,1.,一个平均直径超过,20mm,的妊娠囊应该有胚胎出现。,2.,一个,CRL,超过,5mm,的胚胎应该有胎心搏动。,3.,卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。,4.,有绒毛下血肿时，发生流产的机会是,30%,（即使是有胎心时）。,2.,血,hCG,、孕酮、雌二醇测定,临床上常动态观察,hCG,和,P,测定判断胚胎胎儿预后。,若已见胎囊，血,beta-HCG,水平低于,1000IU/L,，结合血,P,水平低于,5ng/mL,，几乎可以肯定宫内妊娠已死亡。,病 史 妇 科 检 查,类 型,出血量,下腹痛,组织排出,宫颈口,子宫大小,先兆流产,少,无或轻,无,闭,孕周,难免流产,中多,加剧,无,扩张,孕周,不全流产,少多,减轻,部分排出,扩张或闭,孕周,完全流产,少无,无,完全排出,闭,正常或稍大,早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别。,鉴别诊断,处理,应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。,（一）先兆流产,卧床休息，禁止性生活,黄体酮,维生素,E,和叶酸,口服小剂量甲状腺素,心理治疗,（二）难免流产及不全流产,诊断明确后立即清宫,如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。,术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。,刮出物应送病理检查。,（三）完全流产 一般不需特殊处理,（四）过期流产诊断确定后尽早,排空子宫,胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发,DIC,，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。,术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏感性。,备血，术中注射催产素以减少出血。,（五）习惯性流产应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。,（六）流产合并感染,可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，,DIC,等严重后果，应予重视。,治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时钳出大块残留组织。,切不可立时全面搔刮宫腔。,早 产,定义,妊娠满,28,周至不足,37,周（,196,258,天）间分娩者。,此时娩出的新生儿称,早产儿（,premature infant),，体重,10002499,克。,所有死亡新生儿中,28%,为早产,(,占无畸形儿死亡中的,70% ),取决早产新生儿,存活,主要是,胎龄,，其次为,体重,。,早产婴儿死亡,率,(,小于, 32,周小孕周早产儿）,186.4/1000,出生儿,(,死亡率是足月产婴儿的,75,倍,),孕周小于,32,周的早产儿,有,20%,存活不到一年,国内占分娩总数,5,15,。约,15,早产儿于新生儿期死亡。,不同孕周早产发生率,(1995-2000), 28 weeks : 0.82 %, 32 weeks: 2.2 %,33-36 weeks: 8.9 %,50ng/ml,为阳性,。避免标本被母血或羊水污染，,检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，,24h,内禁止性交。,随机试验表明：先兆早产如,fFN,阴,性，住院率及住院日数,。,Swamy(2001),：,404,例妊娠，在,22-34,周,阳,性结果，一周内分娩,30%,，二周内分娩,41%,。,牙周病,口腔的细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的感染。孕妇有牙周炎与对照相比,7,倍增加早产几率,。,24-28,周有牙周病,4,倍增加,32,周前分娩率。,牙周病干预明显降低,37,周前早产发生,。,临床表现及诊断,先兆早产,：,妊娠满,28 w,后出现至少,10,分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。,早产临产,：,妊娠满,28 w,至不足,37w,，出现规律宫缩（,20,分钟内,4,次或,60,分钟,8,次，持续,30s,），伴宫颈管缩短,75%,，宫颈扩张,2cm,以上。,宫颈长度评估,Iams, Obstet Gynecol 1994,Berghella Am J Ob Gyn 1997,Hartmann, Obstet Gynecol 1999,Guzman Am J Ob Gyn 1999,Gomez Am J Ob Gyn 2001,超声检测宫颈内口漏斗长度和功能性内口长度,24,36,周宫颈阴道分泌物中,fFN,水平,50ng/ml,：,对早产预测很有价值,fFN,处理,若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。,若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。,早产儿存活率,:,24,周,20%,25,周,50%,平均每天增加,4%,1.,卧床,:,卧床休息、左侧卧位有助减少自发性宫缩频率。,2.,药物治疗：,New ACOG Treatment Guidelines,Gynecology and Obstetrics 2004 Edition,采取针对性的治疗方法：,静脉应用宫缩抑制剂（需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌症）,促胎肺成熟,抗生素治疗（如果有感染发生或有胎膜早破）,（一）抑制宫缩药物,1,、,2,受体激动剂：,受体分类,:,1,受体,:,心脏,小肠,2,受体,:,子宫肌,血管,支气管,子宫,2,受体兴奋，激活腺苷酸环化酶，,cAMP,，胞内,Ca,2+,子宫平滑肌松弛,常用药物：利托君（羟苄羟麻黄碱）,沙丁胺醇（舒喘灵）,2.4-4.8mg q6-8h,副作用：母儿心率快，心肌氧耗增加，血糖，水钠潴留，低血钾，重者肺水肿,(24-48h,后,),心律失常,心肌缺血,绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。,相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。,用药监测：,HR,、,BP,、宫缩、血钾、血糖、心电图、呼吸音,2,、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制,Ca,2+,的作用,用药监测：膝反射,+,呼吸,16,次,/min,尿量,25ml/h,拮抗剂：,10%GS 10ml + 10%,葡萄糖酸钙,10ml iv,3,、钙拮抗剂：,Ca,2+,内流,抑制宫缩,常用药物：硝苯地平（心痛定）,10mg q8h,禁用：充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄,慎用：与,MgSO4,同时使用可能造成血压急降,有报道心痛定增加硫酸镁的,N-,肌肉阻断作用,干扰心肺功能,4,、,PG,合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）,副作用：动脉导管提前关闭,-,肺动脉高压,抑制胎尿形成,-,羊水减少,应用指征：其他治疗无效，孕,34,周前，短期（,1,周内）,（二）控制感染,虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示抗生素并不能延长孕周及降低早产率。,(1),对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。,(2),对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染,（三）促胎肺成熟,：,糖皮质激素促肺成熟，减少,NRDS,、脑室周围白质软化、坏死性小肠炎等发生,分娩期处理,1,、阴道分娩：预防颅内出血,常规会阴侧切,2,、,CS,：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者,CS,术前评估胎儿存活可能性,预防,1,、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防,PROM,2,、治疗基础疾病，预防合并症,/,并发症加重,3,、宫颈内口松弛者于妊娠,14-18,周行环扎,过,期,妊,娠,过期妊娠,(post-term pregnancy),定义,:,平时月经规律,妊娠达到或超过,42,周者尚未分娩。发生率,:3%-15%,。,相关概念,孕,37,周,孕,40,周预产期,孕,42,周,早 产,足 月,足 月,过期,大多数人不明确受精时间,临床上多从病人的末次月经推算预产期预产期推算方法：末次月经月份,-3,，日期,+7,可提前,3,周或推后,2,周（月经周期不准，则相应变化）,病因,1,、雌,/,孕比例失调：雌激素水平不能升高,2,、头盆不称：盆腔空虚先露高浮,3,、胎儿畸形：无脑儿,4,、遗传因素：胎盘硫酸脂酶缺乏症,病 理,胎盘功能正常：胎儿继续生长,BW 4000g 25%,BW 4500g 5.4%,胎盘功能减退：胎儿成熟障碍,10-20%,母体面梗死钙化,胎儿面和胎膜黄染,羊水过少，粪染,胎儿亦可能,FGR,对母儿的影响,1,、对围生儿：胎儿成熟障碍、胎儿囧迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息,与正常足月妊娠相比,:,新生儿死亡率高,35,倍,死产率高,13,倍,死胎率高,4,倍,2,、对母体：手术产增加,诊断关键：,核实孕周,1,、根据,LMP,计算：平时月经规律（,28,天）者，停经,42,周（,294,天）,2,、根据排卵日计算：排卵后,280,天, 基础体温测试, 月经周期,28,者月经来的第,14,天, 阴道黏液情况,IVF,移植日,3,、,B,超,:,20,周前的检查对孕周有重要意义,5-12,周,:,胚囊大小、顶臀径,CRL,12-20,周,:,双顶径,BPD/,股骨长,FL,4,、根据早孕反应出现时间、孕早期妇科检查子宫大小、胎动出现时间,5,、根据妊娠早期血、尿,HCG,增高时间,诊断关键：,胎盘功能判断,1,、胎动计数：一种自我监护方法,正常值：,10,次,/12h,异常：,10,次,/12h,或减少,50%/,日,2,、胎儿电子监护,：,NST 1-2,次,/,周,OCT,无晚期减速,B,超,3,、,B,超：,1-2,次,/,周,Manning,评分,羊水量、胎动、呼吸、肌张力、,NST,4,、尿,E,3,、,E,3,/Cr,测定,：,隔日一次,异常：,E,3,/Cr10,E,3,7,分,方法：破膜后催产素引产,3,、引产,/,产程中的监护要求：,（,1,）左侧卧位、吸氧,（,2,）严密监护胎心、,宫缩,胎心电子监护,（,3,）羊水性状,（,4,）综合措施评估胎儿宫内状况：,羊水、头皮,PH,、胎儿电子监护,（,5,）胎头娩出后及时清除口咽部黏液，喉镜下清理呼吸道，防止,MAS,剖宫产指征：,胎盘功能不良,胎儿囧迫,羊水少或粪染,巨大儿,胎位异常,头盆不称,合并症,/,并发症：,GDM,、,ICP,、,PIH,引产失败,高龄初产,某初产妇，停经,50,天出现阴道少量出血，伴轻微下腹痛。妇科检查发现，该产妇宫颈口关闭，子宫增大，约孕,50,天大小，妊娠试验阳性该孕妇最可能的诊断是（）,A,难免流产,B,不全流产,C,先兆流产,D,完全流产,2,。关于难免流产，叙述正确的是（）,A,阴道流血量较多，伴阵发性腹痛,B,宫颈口关闭,C,由先兆流产发展而来，经休息和治,.,妊娠,35,周，少量阴道流血,1,天入院，无腹痛。查体示：宫底剑突下四横指，,LSA,臀浮，胎心,150,次,/,分，骨盆正常，阴道无活动性出血，无宫缩，宫口未开，一般情况好。恰当的处理是,A.,人工破膜,B.,期待疗法,C.,立即行剖宫产,D.,催产素滴注引产,E.,臀位牵引术,THANK YOU,