急性早幼粒白血病护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性早幼粒白血病护理查房,实验室检查,概述、病因、临床表现,护理诊断、措施及效果评价,病史资料,1,2,3,4,1,2,3,急性早幼粒细胞白血病,(APL),是急性髓细胞白血病,(AML),的一种特殊类型，被,FAB,协作组定为急性髓细胞白血病,M3,型。,APL,除具有一般的,AML,的临床表现外，还有下列特征：,早幼粒细胞浆内充满异常颗粒；,常伴有出血倾向，发生率达,72%,94%,，严重者出现,DIC,；,90%,的患者出现特异性染色体,t(15,；,17)(q22,；,q21),改变；,对化疗敏感，但早期死亡率高，约有,10%,20%,患者死于出血；,维酸能诱导,APL,细胞分化成熟，砷剂能诱导其凋亡；,持续缓解时间较长。以往,APL,的治疗效果很差，预后凶 险，多因并发 性弥散性血管内凝血,(DIC),或原发性纤维蛋白溶解导致严重出血，而早 期死亡。近年来随着对,APL,细胞生物学的特性认识的不断提疗结果和预 后得到了很大的改善，早期死亡率明显下降。,1.1概述,原发性,APL,的病因目前尚未完全清楚，继发者常见于应用化疗和,(,或,),放疗的肿瘤患者，也有应用烷化剂和拓扑异构酶,抑制剂引起,APL,的报道。,继发性,APL,的预后较好，其对治疗的反应和长期生存率与原发者相近，但与化疗相关的,AML,明显不同。,1.2病因,正常骨髓造血功能衰竭相关的表现， 如贫血、出血、感染；,白血病细胞的浸润有关的表现，如肝脾和淋巴结肿大、骨痛,绿色瘤等。,除了这些白血病具有的一般白血病表现外，出血倾向是其主要的临床特点，有,10%,20%,的患者死于早期出血，弥漫性血管内凝血,(DIC),的发生率高，大约,60%,的患者发生,DIC,。,1.3临床表现,1.,感染是最常见的并发症包括细菌、病毒、真菌感染。主要表现为发热，感染的部位常见于口腔、肺部、皮肤，严重者可出现败血症、感染中毒性休克。,是,APL,最重要的并发症发生率高，大约,60%,的患者发生。近年随着应用维甲酸 和砷剂，,DIC,的发生已明显减少,3.,在应用维酸治疗过程中会合并高白细胞症，口唇及皮肤干燥、头痛、骨关节痛、肝功能受损和血脂增高等。最严重的并发症是维酸综合征和血栓形成。前者表现为发热、胸闷、呼吸困难、水潴留伴水肿、胸腔或心包积液、高血压、呼吸窘迫、缺氧、呼吸功能衰竭，少数肾功能衰竭。常发生在高白细胞的患者，发生率,10%,25%,，是致死原因。合用化疗后这种严重并发症已降至,5%,7%,。,1.3临床,表现 - 常见并发症,1. 外周血典型的血象显示贫血,白细胞数量的变化,并可见幼稚细胞,血小板减少。,2.,骨髓像以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主,30%,，多数,50%,且细胞形态较一致,原始细胞以下各阶段细胞较少,细胞核形态多不规则，有内外浆,外浆中无颗粒,内浆中有大小不均的颗粒。根据颗粒的大小可为,M3a(,粗颗粒型,),：胞质中充满粗大的嗜苯胺蓝颗粒，且密集融合分布。,M3b(,细颗粒型,),：胞质中嗜苯胺蓝颗粒细小,而密集分布。,3.,细胞免疫学检查蛋白标,CD33,13(HLA-Dr,阴性,),。,4.,细胞遗传学检查染色体异常,t(15,；,17)(q22,；,q21),。,5.,出凝血时间、,3P,试验、纤维蛋白原含量、纤溶酶原含量及活性、,ATPP(,活化部分凝血活酶时间,),、,PT(,凝血酶原时间,),。,2实验室检查,6.,生化及电解质检查、肝肾功检查。其他辅助检查：根据病情、临床表现、症状、体征，选择,X,线、,CT,、,MRI,、,B,超、心 电图等。,241,床 赵云英女,51,岁,诊断 急性早幼粒细胞白血病,现病史：,患者因头晕乏力两月，突发口齿不清半天，拟急性早幼粒细胞白血病可能由急诊科收住我科。来时T摄氏度; P,87,次/分；R,20,次/分；BP1,32/67,mmHg,ADL20,分，,Braden17,分，,Morse35,分，管道滑脱评分,2,分。精神差，全身大片瘀斑，医嘱予以病重通知、一级护理，软食，病程中患者睡眠差，烦躁不安，自动出院。,既往史,既往有高血压病史,3.1病史资料 - 病例,8.5,1.,入院院后完善相关检查：（三大常规、肝肾共能、凝血功能、心肺功能等）,2.泮托拉唑护胃，甘露聚糖肽营养支持，氨甲环酸止血，凝血酶原复合物,400iu,静脉滴注。,3,. 医嘱予以一级护理、病重，软食，心电监护，记,24,小时尿量,8.6,1.,骨髓口头报告示,M3,，予以维,A,酸,20mg+,砷剂,10mg,静脉滴注,qd,诱导分化,伊曲康唑口服,10mlbid,，抗真菌治疗，口腔护理。,2.,行,PICC,置管术，术程顺利，术后穿刺点有较多渗血,，予以加强换药处理。,3.,心电图报告示,ST-T,异常，窦性心律,.,4.,低分子肝素钠,5000iuq12h,皮下注射抗凝治疗,5.,重组人白介素皮下注射升血小板治疗 。,1.,患者行柔红霉素，地塞米松化疗。,示脑梗，左眼占位，医嘱予以甘露醇脱水治疗。,3.1病史资料 - 病情演变,病情演变2,8.9,心脏彩超示左室舒张功能减退，二尖瓣少量反流。,00:55,患者呕吐明显，医嘱予以托 烷司琼,5mg+0.9%NS100ml,静脉滴注后未明显缓解，再次予以托烷司琼,3mg,静脉滴注后缓解。,9:15,患者烦躁不安，呼吸急促，呕吐频繁，血氧急剧下降，遵医嘱予以脱水利尿，止吐及激素治疗并予以面罩吸氧，血氧波动在,76%86%,。,10,：,00,患者小便偶有失控，予以导尿引流出淡黄色小便约,200ml,。,12:00,患者家属拒绝导尿，予以拔除。,15:00,医嘱予以急查,CT,检查后安返病房,。,ADL20,分,Braden13,分,MORSE 35,分 管道,2,分,病情演变3,1.,患者心率,110,次,/,分，遵医嘱予以生理盐水,20ml+,去乙酰毛花苷进推后无不适主诉。,结果右侧颞叶部脑梗，左眼球后占位，脑膜瘤可能,3.,两肺斑片状模糊阴影，考虑炎症，分化综合征待排。,遵医嘱地高辛口服，呋塞米,20mg+,螺内酯,40mg,口服，强心利尿处理。,8.13 1.,心电图示窦性心动过速，,T,波异常,2. 17:11,患者烦躁不安，心内科急会诊，遵医嘱予以生理盐水,48ml+,硝酸甘油,10mg,以,6ml/ h,泵入，扩张血管。,820 04:53,患者神志模糊，呼吸急促，血压下降，,P133 BP102/31mmhg,R33c/min,遵医嘱予以生理盐水,250ml+,多巴胺,100mg,静脉滴注，,病情演变4,6:30,患者心率、血氧饱和度下降，,P89c/min BP88/42mmhg R30c/min SPO280%,遵医嘱予行心肺复苏，呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素,1mg,进推。,6:35 P50c/min BP70/3Ommhg R10c/min SPO279%,予以心肺复苏呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素,1mg,注射。,6:42,遵医嘱予以肾上腺素,1mg,静脉注射,.,6:45,遵医嘱予以肾上腺素,2mg,静推,6:50 P52c/min BP72/40 R12 SPO280%,予以碳酸氢钠静脉滴注。,6:55,患者家属放弃进一步治疗要求自动出院。,ADL10,分,Braden8,分,Morse 35,分,输血治疗,8.6 输悬新鲜冰冻血浆550ml,悬浮红细胞2u,输新鲜冰冻血浆300ml,机采血小板1U,8.10 输新鲜冰冻血浆400ml,输悬浮红细胞,血液检查结果,WBC 21.760.97X10*9/L,PIT 356X10*9/L,HB 5686G/L,D二聚体20(0-0.5),纤维蛋白降解产物（）,小三阳,降钙素原,护理问题,8.5P2 紧张：与患者突发口齿不清，担心疾病预后有关。,I 1.嘱患者家属多陪伴，关心和安慰患者。,2.耐心倾听患者主诉，鼓励患者说出内心感受，予以心理疏导。,O 8.13 患者紧张情绪较前加重，主诉拒绝化疗。,O 8.18 患者紧张情绪较前缓解。,8.5P1 组织完整性受损：与血小板减少，白血病细胞浸润有关,I 1.观察患者皮肤出血点的面积、性质及消退情况，嘱其勿搔抓皮肤,2.常更换注射部位及抽血部位，止血带勿扎太紧、太久，拔针后，延长按压时间。,3.沐浴时水温勿过高，勿用力擦洗。,8.20 O :患者皮肤瘀点瘀斑扩散，仍然存在。,8.5 P3,自理能力缺陷：,与白血病引起代谢增高及贫血有关,I 1.合理休息减少耗氧量，加强生活护理，活动时有人 陪伴，防止跌倒,2.给氧：改善组织缺氧症状,3.加强营养，多食高热量、高蛋白，高维生素营养丰富的软食。,8.20 O,患者生活仍不能自理。,8.6 P5,潜在并发症 血栓,I 1.,密切观察,PICC,穿刺肢体周经及皮肤颜色、温度的变化。,2.,嘱其适当抬高肢体，勿剧烈活动，勿受压，影响静脉回流。,3.,若出现肢体红肿、疼痛及皮温增高，遵医嘱使用抗凝，溶栓药物，局部予以喜辽妥外涂，加强换药，预防血栓性静脉炎形成。,O:,患者住院期间未发生血栓。,8.6 P4,潜在并发症,DIC,I,密切观察生命体征；是否有出血、栓塞和微循环障碍，关注实验室检查结果，必要时用肝素等抗凝治疗；出血加重，凝血时间等指标明显延长时应立即停药观察,4-6小时，必要时应用药物对抗肝素，并视病情决定是否补充血小板及凝血因子,8.20 O:,患者住院期间未发生,DIC,现象。,8.8 P4有感染的危险 与正常粒细胞减少，免疫力低下有关及化疗有关。,I 1指导病人养成良好的个人卫生习惯。呕吐或咳嗽后应漱口，每日用1:5 000高锰酸钾液坐浴。出汗后及时擦干汗液，更换内衣，保持皮肤清洁。2加强口腔护理，饭后漱口。当进行化疗时，应增加口腔护理的次数。3. 注意观察皮肤、粘膜、呼吸道、消化道有无感染的征象。监测体温变化并记录，若体温过高给予物理降温，如头部冷敷、温水擦浴等。对高热病人遵医嘱给抗生素、退热药物等。4护理过程严格无菌操作，预防感染。,5,当成熟的粒细胞绝对值,0.5109/L,时，发生感染的可能性大，应行保护性隔离，若无层流室则置病人于单人病房，保证室内空气新鲜，定时进行空气和地面消毒，减少人员探视。,8.13 O,：患者,c,反应蛋白，降钙素原明显增高，,CT,均提示感染存在。,8.11 P5 潜在并发症 心衰,I 1.保证病人充分休息，饮食以少盐清淡软食高热量为主，保持大便通畅，,2.吸氧：一般流量为24L/min，观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。,3.控制静脉补液速度,8.15 O : 患者BNP明显增高，心电图st异常，提示心衰存在。,谢谢,