急性心梗病人护理计划

,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心梗病人护理计划,Company Logo,病人基本情况,患者刘爱茹，加,27,床，女，,68,岁，以“间断胸闷、气短,3,年，再发,1,周”主诉于,2,月,14,日,19,：,00,步入病室。,病史汇报,3,年前劳累后出现胸闷、气短，无心前区疼痛，持续数分钟，休息后好转，在西京医院行冠脉造影明确“冠心病”诊断，因冠脉严重狭窄病变（具体造影结果不详），考虑冠脉内支架及及冠脉搭桥风险较大，建议药物保守治疗。,1,周前患者无明显诱因感胸闷、气短再发，持续,5-10,分钟休息后好转，每日发作,2-3,次，偶有夜间阵发性呼吸困难，日常活动明显受限，今为进一步诊治，门诊以“冠心病”收住入院，此次发病以来，饮食、夜休可，大小便正常。,病史汇报,既往有高血压,15,年，血压最高达,200/100,Hg,。有,2,型糖尿病史,15,年。无食物及药物过敏史。,查体检查,查体：,T36.3，P68,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP120/70,Hg,，双下肺可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率,68,次,/,分，律齐，双下肢中度凹陷性水肿。,辅助检查：心电图示窦性心律，心率,70,次,/,分，心肌供血不良。,初步诊断,1.,冠心病 缺血性心肌病 心功能,级；,2.,高血压病,3,级 极高危组；,型糖尿病。,初步护理,入院后医嘱给予一级护理，糖尿病饮食，吸氧，静脉高氧，口服“硝酸异山梨酯片”，“呋塞米、螺内酯，瑞舒伐他汀钙片，阿司匹林肠溶片，富马酸比索洛尔片，“马来酸左旋氨氯地平片、替米沙坦，诺和灵,R,早、中、晚餐前,20u,餐前,30,分皮下注射、诺和灵,N20u,晚,22:00”皮下注射降糖，静滴“丹参多酚酸盐、硝酸甘油、前列地尔、果糖”间断静推速尿等治疗。,检查动态,2,月,15,日检验科电话回报危急值：心肌酶：,LDH1350U/L,、,LDH657U/L,，,CK1599U/L,、，肌钙蛋白阳性,。,查心电图：窦性心动过速，心率,101,次,/,分，心肌缺血，,RV3-V5,呈,QS,型。考虑冠心病 非,ST,段抬高性心肌梗死。,医,生书面通知病危，给予心电监护，重症监护，患者及家属表示知晓风险，仍坚决拒绝住监护室，并签字,检查动态,签字表示责任自负。血常规：,109/L,、,Neu83.2%,，。肝功：、,AST247U/L,，血脂：，诊断高甘油三酯血症，糖化血红蛋白,11.0%,。全天血糖监测：空腹、餐后,2,小时、午餐前、餐后,2,小时、晚餐前,15mmol/,、餐后,2,小时、,22,点。,检查动态,患者精神，饮食可，大小便正常，胸闷、气短明显减轻，未诉胸痛、心悸等不适。于,2,月,18,日复查心肌酶：,LDH1324U/L,、,LDH616U/L,，,CK581U/L,、，心电图：窦性心律，心率,71,次,/,分，心肌供血不良，,RV3-V5,呈,QS,型。医嘱停病危及心电监护。,检查动态,2,月,21,日复查心肌酶复查心肌酶：,CK 176U/L,、,LDH-1180U/L,、,LDH377U/L,，,CK,、,CKMB,已恢复正常。全天血糖监测：空腹、餐后,2,小时、午餐前、餐后,2,小时、晚餐前、餐后,2,小时、,22,点，经会诊协调治疗后患者血糖仍控制不理想。,检查动态,2,月,22,日患者进食过凉肉食后感恶心、呕吐,1,次，呕吐物为胃内容物，约,100ml,，伴腹胀，排稀便两次，量少，给予“甲氧氯普胺注射液,10ml,肌注，口服“蒙脱石散”适量补液对症处理，继续间断静推“呋塞米”治疗。对症治疗后患者恶心减轻，未在呕吐，仍觉腹胀、胸闷、气短。急查电解质：，、。肾功：、。急查心肌酶：,CK587U/L,、,LDH-1167U/L,、,LDH456U/L,、肌钙蛋白阳性，急查心电图：窦性心动过速，心电图不正常，,B,型预激综合征，心肌供血不良，,V3R-V5R,呈,QS,，目前可排除再次急性心肌梗死。血淀粉酶：,162U/L,，脂肪酶，排除急性胰腺炎。,2,月,23,日患者于,09:15,突发意识丧失、心脏呼吸骤停，经抢救无效患者死亡。,护理问题及诊断,1.,潜在并发症,猝死；,2.,气体交换受损；,3.,体液过多；,4.,活动无耐力；,5.,焦虑；,6.,心输出量减少；,7.,皮肤完整性受损的危险；,8,潜在并发症,-,心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；,9.,有感染的危险；,10.,潜在并发症,糖尿病足、低血糖；,11.,营养失调高于机体需要量,与胰岛素分泌有关；,12.,恐惧；,13,知识缺乏。,P1,潜在并发症,猝死,相关因素,梗死面积过大。,饮食不当。,不能按要求卧床休息。,排便用力。,心律失常。,P1,潜在并发症,猝死,护理目标,避免诱发心脏骤停的因素。,及时发现，密切配合抢救。,P1,潜在并发症,猝死,护理措施,尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。,如出现心脏骤停，立即抢救。,立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。,如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。,迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。,保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。,迅速准确地配合抢救并做好记录。,P1,潜在并发症,猝死,护理评价,病人的病情变化,P2,气体交换受损,相关因素,1,微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。,2,疼痛。,3,痰液粘稠。,4,焦虑。,P2,气体交换受损,护理目标,1,病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。,2,病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。,3,病人的血气分析值在正常范围内。,4,病人的生命体征平稳。,5,病人掌握有效咳嗽技巧。,P2,气体交换受损,护理措施,1,保持室内一定温度（,20-22,）和温度（,50-70%,）。,2,吸入氧气,6-8L/min,，若发展为成人呼吸窘迫征（,ARDS,），需给予呼吸机辅助呼吸。,3,给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。,4,雾化吸入，稀释痰液，以利排出。,5,遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。,6,遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。,7,严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。,8,保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。,P2,气体交换受损,护理评价,1,呼吸困难是否改善。,2,呼吸模式是否正常。,3,血气分析值是否在正常范围内。,4,双肺听诊是否正常。,P3,体液过多的危险,【,相关因素,】,1,病人心功能差。,2 TPN,液输注过速、过量。,P3,体液过多的危险,【,护理目标,】,1,病人不发生体液过多。,2,病人能讲述心脏负荷过重的表现。,P3,体液过多的危险,【,护理措施,】,1,评估病人心功能状况，测定,CVP,，每,4-6,小时,1,次，以设定输注速度与量。,2,准确记录,24,小时出入水量。,3,控制,TPN,液输注速度，一般从慢渐快，以病人能耐受及出入量平衡为原则。,4,向病人宣教,TPN,输注过快的不良后果，以使其配合。,5,严密观察病人病情，如有烦躁不安、气急、心率加快、呼吸困难、咯粉红色血性泡沫痰，应立即报告医师及时处理。,6,若病人发生体液过多的征象，应采取如下措施：严密监测心电图、心率、脉搏、,CVP,及血压变化，准备西地兰、速尿等强心、利尿急救药物，随时遵医嘱应用；病人取坐位或半坐卧位，以减轻呼吸困难与肺水肿症；吸入经,50%,酒精湿化的氧气，以减轻肺水肿；注意保护水肿部位皮肤，防止擦破感染。,P3,体液过多的危险,【,护理评价,】,1 TPN,输注速度。,2,病人在输注,TPN,液过程中有无心脏负荷过重的表现。,P4,活动无耐力,相关因素,疼痛,/,不适。,氧的供需失调。,焦虑。,虑弱,/,疲劳。,心律失常。,强制性活动受限。,P4,活动无耐力,护理目标,病人的活动耐力在逐渐增加。,在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。,能参与所需求的身体活动。,进行活动时，虑弱,/,疲劳感减轻或消失。,P4,活动无耐力,护理措施,心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：,第,1-3d,：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。,第,3-6d,：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次,20-30min,逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。,第,1,周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。,第,1-2,周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。,第,3-4,周：可出院。,第,2-3,个月：可恢复正常生活。,多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。,保证病人充足的睡眠。,心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。 把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。,按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。,若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止,3min,后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。,合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：,最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。,避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。,避免剧烈劳动或竞赛性的运动。,在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。,经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。,P4,活动无耐力,护理评价,病人的活动耐力增加程度。,活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。,P5,焦虑,护理目标,病人能描述焦虑的症状。,能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。,P5,焦虑,护理措施,耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。,提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：,允许病人说话、呻吟。,及时缓解病人疼痛。,提供表达情感的机会。,消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。,指导病人作缓慢深呼吸。,创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。,P5,焦虑,护理评价,病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。,心理上的舒适程度。,P5,焦虑,相关因素,身体和心理上的异常感觉。,环境和日常生活发生改变。,社会经济状况的影响。,6,心输出量减少,相关因素,心肌梗死。,6,心输出量减少,护理目标,病人心输出量改善表现为生命体征稳定。,6,心输出量减少,护理措施,尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。,控制水钠摄入量和输液速度并记录。,监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。,6,心输出量减少,护理评价,病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量,P7,有皮肤完整性受损的危险,【,相关因素,】,皮肤疾病而致皮损。,大小便失禁。,躯体不能活动。,营养不良（消瘦）。,放射性治疗。,环境温度过高,/,过低。,血液循环障碍。,过敏而致各层皮肤受损。,P7,有皮肤完整性受损的危险,【,护理目标,】,1,病人皮肤完整，无破损。,2,病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意接受护理措施。,P7,有皮肤完整性受损的危险,【,护理措施,】,1,评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。,2,对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。,3,针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激： （,1,）,保持床单平整、干燥、无皱褶。,（,2,）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。,（,3,）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。,（,4,）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每,2,小时,1,次，以避免局部皮肤长期受压。,（,5,）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温,50,，以防局部烫伤。,（,6,）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。,4,口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。,5,加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。,6,皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。,P7,有皮肤完整性受损的危险,【,护理评价,】,评估病人的皮肤状况，有无发红、局部充血、疼痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。,评估病人的营养状况。,评估病人的年龄及体质情况。,评估病人皮损的面积、受损的深度。,评估放射治疗对病人皮肤的损害。,评估药物所致的皮肤受损程度。,P8,潜在并发症,-,心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；,【,相关因素,】,：,严重水样腹泻可致低钾血症、低钠血症。,小肠吸收面积剧减致钙、镁吸收减少而致低钙、低镁血症。,梗死面积过大、心肌收缩力减弱。,输入的液体过多、过快。,心肌梗死、心输出量减少。,心肌缺血、缺氧。,电解质失衡。,P8,潜在并发症,-,心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；,【,护理目标,】,：,1,维持病人正常的血清电解质水平。,2,及时发现并纠正病人的各种电解质失衡。,病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。,发生急性左心衰竭后能及时控制症状。,及早发现早期症状。,抢救措施配合得当。,及时发现并记录心律失常。,积极配合采取各种有效措施。,P8,潜在并发症,-,心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；,【,护理措施,】,：,按医嘱配置,TPN,液中电解质、微量元素含量，补充足够的电解质。,观察病人有无电解质失衡的表现，如恶心、呕吐、腹胀、手足麻木，必要时做心电图检查。,定期复查病人血清钾、钠、氯、钙、镁等水平，协助医师及时追踪结果，以便及时调整用药方案。,观察记录病人呕吐、腹泻的次数、量，为补充液体和电解质提供参考。,护理措施,向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。,若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：,立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。,给予高流量吸氧，并给予,20%-50%,酒精湿化吸氧。,严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。,根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。,严格掌握输液滴速，控制液体入量。,准确记录,24h,液体出入量。,严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。,观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。,注意保暖。,保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。,给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。,嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。,向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。,遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。,备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。,P8,潜在并发症,-,心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；,【,护理评价,】,是否维持电解质于正常水平。,病人的生命体征情况。,病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。,病人生命体征及心电示波情况。,抗心律失常药物疗效。,P9,有感染的危险,【,相关因素,】,1,与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。,2,引流不畅。,3,皮肤破损。,4,免疫抑制剂的应用。,5,营养不良。,P9,有感染的危险,【,护理目标,】,1,病人无感染。,2,病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。,P9,有感染的危险,【,护理措施,】,1,评估引起感染的危险因素。,2,严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。,3,保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。,4,各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换,1,次。,5,监测生命体征每小时,1,次，测体温每,4,小时,1,次。,6,严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。,7,做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。,8,加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见,外科营养支持病人标准护理计划,中的相关内容。,9,遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,10,痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节,清理呼吸道低效,中的相关内容。,11,保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。,P9,有感染的危险,【,护理评价,】,1,病人有无早期感染征象。,2,体温、血象改变情况。,3,感染的来源。,P9,营养失调：低于机体需要量,【,相关因素,】,高热、呕吐、禁食。,由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，致消化吸收障碍。,P9,营养失调：低于机体需要量,【,护理目标,】,病人低蛋白血症和贫血改善。,病人血生化指标恢复正常。,病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。,P9,营养失调：低于机体需要量,【,护理措施,】,指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。,为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。,有高热、呕吐症状而不能进食的病人，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质。,定期复查体重和血生化指标。,P9,营养失调：低于机体需要量,【,护理评价,】,体重有无增加。,饮食搭配是否合理。,生化指标是否恢复正常。,P10,知识缺乏,相关因素,新确诊的疾病。,信息来源受限。,缺乏学习动力。,文化程度低。,P10,知识缺乏,护理目标,病人能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案。,能合理控制饮食。,能适当运动。,能自我监测血糖、尿糖。,P10,知识缺乏,护理措施,提供一个安静没有干扰的学习环境。,向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。,教会病人及家属根据标准体重、,热量标准来计算饮食中的蛋白质、,脂肪和碳水化合,物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。,教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。,介绍尿糖试纸的使用方法，教会病人怎样监测血糖、尿糖，怎样留四次四段尿等。,向,型糖尿病病人讲述使用胰岛素的指征及意义。,指导使用胰岛素的病人自己注射胰岛素，根据尿糖计算和调整胰岛素的剂量。,指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。,P10,知识缺乏,重点评价,对所学知识掌握的程度，如饮食控制、运动疗法等。,对要求掌握的知识有无错误认识，如尿糖的测定和结果和判断等。,P11.,潜在并发症,糖尿病足、低血糖,相关因素,与胰岛素分泌有关,P11.,潜在并发症,糖尿病足、低血糖,护理目标,病人体重恢复正常并保持稳定，,血糖、血脂正常或维持理想水平。,采取有效措施防止糖尿病足的发生。,P11.,潜在并发症,糖尿病足、低血糖,护理措施,定期房间空气消毒，并用,84,消毒水擦拭室内用物及地面。,指导病人皮肤保健，经常用中性肥皂和温开水洗澡。,避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。,皮肤受伤后立即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒剂。,如果伤口发红、发热、肿胀表现已感染。,原有伤口不愈合或有伤口感染应立即就医。,指导病人足部保健：尽早向医生报告足部的问题，每次就诊时请医生检查病人的足部。,每日以温水洗脚，不宜泡得太久，,晾干后涂用少年洗剂使皮肤免于裂开，,注意不要，涂于足趾缝间。,嘱病人戒烟、禁酒,P11.,潜在并发症,糖尿病足、低血糖,护理评价,病人的个人卫生情况。,体温的变化。,感染的早期征象。,P12,恐惧,相关因素,胸闷不适、胸痛、濒死感。,因病房病友病重或死亡。,病室环境陌生,/,监护、抢救设备。,P12,恐惧,护理目标,病人能说出恐惧感觉。,安全感和舒适感增加。,能采取应对方法。,P12,恐惧,护理措施,鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。,设法减少清除促进因素：,尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。,抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。,介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。,护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。,及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。,进行健康指导和教育。,关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。,允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。,P12,恐惧,护理评价,病人的安全感和舒适感。,Thank You !,谢谢！,