急性心衰病因及其诊断治疗原则

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心衰病因及其诊断治疗原则,目录,急性心力衰竭概念及其病因,急性心力衰竭的临床诊断,急性心力衰竭的分类评估及其治疗,概念,急性心力衰竭（,AHF,）,指心力衰竭的症状和,/,或体征迅速发作或者恶,化。其是致命性的医学问题，需要急诊入院评,估和治疗。,该定义有三层含义：,病因包括：初发,急性心力衰竭,和,慢性心力衰竭急性发作,两大类,时间方面：发病急,病情方面：险恶、需要急诊评估治疗,病因,初发急性心力衰竭,导致急性心肌功能不全的病因：,心肌缺血、心肌梗死、心脏炎症、心脏中毒,急性血流动力学紊乱疾病：,瓣膜功能不全，如二尖瓣穿孔或腱索断裂、主动脉瓣,穿孔或撕裂等；室间隔穿孔；高血压急症,急性心包填塞,心律失常：,快速性心律失常、或者严重缓慢性心律失常、或者高,度完全传导阻滞,急性肺栓塞,病因,慢性心力衰竭急性失代偿,慢性心力衰竭常常因为感染,未能控制的高血压,心律失常,饮食、药物不当而诱发急性失代偿,有时寻找不到明确的诱因。,诱发因素,心血管相关疾病：血压过高、心肌缺血、心肌穿孔、二尖瓣返流、,感染性心内膜炎、大动脉撕裂、应急心肌病、心动过缓、心动过速,脑血管病,胸部肿瘤,感染：肺炎、感染性心内膜炎、脓毒血症,心脏毒性物质：酒精、毒品,药物：,NSAIDs,、皮质激素 、负性肌力药物、化疗药物,COPD,恶化,肺栓塞,外科手术及其围手术期,内分泌代谢疾病：甲状腺功能紊乱、糖尿病酮症、肾上腺疾病、交感兴奋,妊娠及其围产期,注：原发病因与诱因有时是相互重叠的。,目录,急性心力衰竭概念及其病因,急性心力衰竭的临床诊断,急性心力衰竭的分类评估及其治疗,临床体征分类,急性心力衰竭淤血与,低灌注临床判断,淤血表现：,肺循环淤血,：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺部罗音、,双侧胸水，以右侧为主；不正常努力呼吸：,R25/,分,或者,R8/,分，辅助呼吸肌参加呼吸,体循环淤血,：颈静脉怒张、肝颈静脉返流征、腹水、,内脏淤血表现,低灌注表现：,临床表现：四肢湿冷、尿少、意识模糊、头昏眼花、脉压小,实验室检测：代谢性酸中毒、血乳酸增高、血肌酐增高；,注,:,低血压不等于低灌注，但是低灌注往往伴低血压,急性心衰淤血与低灌注实验室判断,低灌注,低血压：,SBP90mmHg,，,58%,心动过缓：,HR120/,分,酸中毒：,血乳酸增高：,2 mmol/L,少尿：,25/,分 或者,R8/,分，辅助呼,吸肌参加呼吸,低血氧饱和度：,SaO2 90%,注意：正常,SaO2,不能排除低氧血症,(low PaO2),亦不能排除组织缺氧,低氧分压：,PaO280 mmHg (10,67 kPa,低氧血症性呼吸功能衰竭（,I,型）：,PaO2 60 mmHg (45 mmHg (6 kPa,）,高二氧化碳血症性呼吸功能衰竭（,II,型）：,PaCO2 50 mmHg,急性心力衰竭心脏功能分级问题,急性心肌梗死,Killip and Kimball,心脏功能分级,心脏功能,I,级：无心力衰竭症状及体征,心脏功能,II,级：可以闻及肺部湿罗音和第三心音奔马律,心脏功能,III,级：急性肺水肿,心脏功能,IV,级：心源性休克，低血压,(SBP ,90 mmHg),、,少尿、紫绀、出汗（冷汗）,其他原因心脏功能分级,慢性心力衰竭急性失代偿期：按照,NYHA,分级方法，,为,IV,级,其他原因引起的急性心力衰竭目前尚无严格可靠的,分级标准，多数套用,NYHA,分级方法分级，均应该为,IV,级,疑诊急性心衰的初始评估处理,急性心衰早期评估及治疗原则,目录,急性心力衰竭概念及其病因,急性心力衰竭的临床诊断,急性心力衰竭的分类评估及其治疗,临床诊断思路及方法,病史及查体,确定症状：主要包括有无淤血及灌注不足的临床表现，以确定急性心力衰竭的分类,详细的病史询问：包括心脏病史，发病经过，治疗经过，疾病演变,体格检查，重点放在淤血及灌注不足的体征寻找以及病因的寻找,临床诊断思路及方法,胸部,X-,线检查,确定有无肺淤血、肺水肿、心脏大小；同时可以确定肺部疾病、,肺栓塞等等。,20%,的患者可以是阴性结果，尽可能立位,。,心电图,阴性预测价值大，此外可以确定某些病因及诱因，如心肌梗死、,心律失常等等。,超声心动图,确定心脏结构、心脏功能、心包胸腔积液，一般在,48,小时内完成，,当怀疑瓣膜急性损伤、室间隔穿孔时应该急诊超声心动图检查。,BNP,、,NT-proBNP,检查：,具有诊断意义。,不推荐常规侵入性血流动力学检查,“干暖”型急性心力衰竭的评估及处理,病理生理学及其临床特点,病理生理学核心：心脏功能受损不严重，既没有淤血的临床表现，也没有灌注不足的临床表现。,病因：为初发急性心力衰竭的轻型者。,临床表现：仅仅表现为乏力、轻度劳力性气短。,治疗原则及措施：,治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化,应用口服药物即可,“湿暖”型急性心力衰竭的评估及处理,病理生理学及其临床特点,病理生理学核心：容量负荷过重。有淤血的临床表现，但是没有灌注不足的临床表现。,病因：多数为慢性心力衰竭急性失代偿患者。,临床表现：主要表现为大小循环淤血。血压正常或者增高。,治疗原则及措施：,治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化,以利尿剂、血管扩张剂、治疗为主,必要时、有适应症，无禁忌症可以用毛地黄类强心剂,利尿剂抵抗可用床旁血滤,“干冷”型急性心力衰竭的评估及处理,病理生理学及其临床特点,：该型占急性心力衰竭,5%,左右。,病理生理学核心：低血容量以及心脏排血减少。有灌注不足的临床表现，没有淤血 的临床表现。,病因：多数为慢性心力衰竭急性失代偿患者，利尿剂使用过度；亦可以见于急性初发心力衰竭各种原因引起的脱水患者。,临床表现：四肢干冷，血压低、脉压小、尿少。,治疗原则及措施：,治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化,扩容是主要措施,必要时、有适应症，无禁忌症可以用强心剂,根据患者治疗反应，可以根据血容量应用利尿剂，边补边利,利尿剂抵抗可用床旁血滤,“湿冷”型急性心力衰竭的评估及处理,病理生理学及其临床特点：,病理生理学核心：心脏功能极度受损。既有灌注不足的临床表现，也有淤血的临床表现。,病因：慢性心力衰竭急性失代偿患者，多数存在诱发因素；初发急性心力衰竭多数为急性心肌梗死、爆发心肌炎、急性大面积肺梗塞。,临床表现,:,低灌注表现：四肢湿冷，血压低、脉压小、尿少,淤血表现：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺部罗音为主要临床表现,4.,治疗原则及措施：,治疗原发疾病，消除诱因，防止病情的恶化,血管活性药物,强心剂使用,利尿剂使用，利尿剂抵抗可用床旁血滤,谢谢观赏,