急性心力衰竭新进展及临床实践

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心力衰竭新进展及临床实践,AHF,定义,急性心力衰竭,(AHF),是一种临床综合征，伴有,心输出量减少,组织低灌注,肺毛细血管楔压,(PCWP),增加,组织充血,临床上包括,新发的,AHF,（既往无明确的心功能不全病史）,慢性心力衰竭（,CHF,）急性失代偿（,ADHF,）,大多数为,CHF,急性失代偿,高血压性心脏病,冠心病,心肌炎、心肌病,其他：糖尿病 甲亢性心脏病、心律失常等,心脏瓣膜病,先天性心脏病,心力衰竭,心力衰竭是各种心血管病的最后战场,各种心血管病的终末阶段,病情复杂、治疗难度大,HF,人口老龄化，心衰发病率逐年增加,各种基础心脏疾病导致,HF,全球心衰患者总量：,2250,万,200,万,/,年,5,年存活率 心衰,=,肿瘤,我国成年人心衰的患病率为,0.9%,，目前,35,74,岁成年人中仍约有,400,万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。,心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在近,20,年中，冠心病和高血压病分别从,36.8%,和,8.0%,增至,45.6%,和,12.9%,，而风湿性心脏病则从,34.4%,降至,18.6%;,入院时的心功能都以,级居多，且多为慢性心衰急性加重。,流行病学,急性心力衰竭合并症与死亡率,合并症多，治疗难度大,-,冠心病,57,-,心肌梗死,35,-,高血压,74,-,高血脂,/,血脂紊乱,36,-,房颤,31,-,慢性肾功能不全,30,-,糖尿病,44,-COPD/,哮喘,31,病死率居高不下,-,院内死亡率,3.9%,(,住院,6,天内,),-,出院后再住院率,-30,天内,20,-6,个月内,50,-,平均再住院间隔月,-NYHA ,级,1,年死亡率,50,难治性心衰救治,-,急诊医师的挑战,不同病因、复杂、难治性心衰首先就诊于急诊,来势凶猛,发展迅速,;,常规治疗病死率高,70.6%78.1%;,急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后,急性,性心衰,风险评估,1,2,如何进行风险评估,住院危险分层,3,预后危险因素,4,心肾综合征如何使用利尿剂,心力衰竭风险评估,？,AHF,分级与危险评估,Killip,分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭,(,泵衰竭,),级,无心力衰竭征象，,PCWP,可升高,病死率,0.5%,级,轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的,50%,， 第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的,X,线表现,病死率,10-20%,级,重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的,50%,，急性肺水肿,病死率,35-40%,级,心源性休克，血压小于,90mmHg,，尿少于每小时,20ml,，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于,100,次,/,分,病死率,85-95%,级,心源性休克及急性肺水肿,病死率极高,AHF,分级与危险评估,Forrester,分级,也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床特点和血流动力学特征分为,4,级,临床上根据外周低灌注,(,脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿,),和肺充血,(,啰音、胸片异常,),进行临床分级,根据心脏指数降低,(2.2L/min/),和肺毛细血管压升高,(18mmHg),进行血流动力学分级,组的死亡率为,2.2%,，,组为,10.1%,，,组为,22.4%,，,组为,55.5%,Forrester,分级,肺水肿,PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI,2.2 L/min/m,2,I,期,II,期,III,期,IV,期,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂,血管扩张剂,BP,正常：血管扩张剂,BP,：正性肌力药、升压药,输液治疗,临床体征、血流动力学,AHF,分级与危险评估,低 灌 注,有（冷） 无（暖）,无（干） 有（湿）,肺水肿,“,临床严重性,”,分级,:,根据末梢循环,(,灌注,),和肺部听诊,(,充血的表现,),进行临床严重性分级。分为,级,(A,组,)(,皮肤干、温暖,),级,(B,组,)(,皮肤湿、温暖,),级,(L,组,)(,皮肤干冷,),级,(C,组,) (,皮肤湿冷,),3,项最强的独立预测因素,1) BUN,15.35mmol/L,2) SBP115mmHg,3) Cr,243.1mmol/L,住院危险分层,2,项阳性，病死率,13.2%,高危组,中高危组,中危组和中低危组,低危组,3,项阴性，,2.3%,1,项阳性 ，病死率,5.7%,3,项阳性，住院病死率约,20%,肾功能与心力衰竭死亡率,Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47(10):1987-96.,死亡率,肾小球滤过率（,GFR,）小于,60ml/min,是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子,15%,7%,血肌酐,GFR,10ml/min,预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的,BUN,的最佳分界点为，其中敏感性为,63.9%,，特异性为,70.3%,。,与其他肾功能指标相比，基线,BUN,是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用,BUN,水平进行终点事件的预测。,最新进展,ESC2011,血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件,ATTEND,注册研究,120-139mmHg,120mmHg,收缩压与心力衰竭死亡率,OPTIMIZE-HF,研究显示,急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子,入院时收缩压低，死亡率高,住院期间,死亡率,7.2%,住院期间,死亡率,3.6%,住院期间,死亡率,2.5%,140-160mmHg,收缩压降低，病死率升高,临床参数（老龄、多病共存、高,NYHA,分级、低,BMI,）,实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高,BNP/NT-,proBNP,）,超声心动图参数（低,EF%,、 心室扩大、左室肥厚）,心肺运动实验参数（最大耗氧 量,-PVO2,减低、体重校正,PVO2,减低、实测,/,预计,PVO2,百分比减低、,VE/VCO2,增高）,心力衰竭预后危险因素,可疑,AHF,的诊断程序,Assess type,severity and aetiology,using selected investigations,2008ESC,关于诊断,AHF,是临床诊断，主要根据症状和体征,关于诊断,关于诊断,ECG: all patients with HF is recommended,assess cardiac rhythm and conduction,detect LV hypertrophy,evaluate QRS duration, especially when ejection fraction (EF) 35%,detect evidence of myocardial infarction or ischemia,Strength of Evidence=B,chest X-ray examination,: all patients with HF is recommended,快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果,胸部,X,线检查,:,左心衰竭与感染性肺病的鉴别,;,肺部,CT(,平扫或增强,),和同位素检查,:,明确病变性质和诊断大面积肺栓塞,;,CT,或经食道超声和,MRI,检查,:,主动脉夹层的诊断,Strength of Evidence=B,关于诊断,实验室检测,动脉血气分析,:,判断氧合,(PO,2,),、肺通气,(PCO,2,),、酸碱平衡，在全部严重,AHF,患者水平均有一定下降；,无创性脉搏血氧和,etCO,2,检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用,证据水平,C,级,血浆,B,型尿钠肽,(BNP),：,急诊,AHF,的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断,推荐诊断基线是,NT-PROBNP 300pg/ml,，,BNP 100pg/ml,以上具有诊断,CHF,意义,BNP,与,NT-proBNP,的诊断价值,心源性？,肺源性？,BNP,BNP,与,NT-proBNP,检测利钠肽（,BNP,和,NT-proBNP,）,有助于评估,HF,诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：,A,）（,2009ACC/AHA,）,BNP,和,NT-proBNP,显著升高提示预后不良,BNP,与预后,BNP,是死亡率及治疗效果的独立预测因素,BNP,和,NT-proBNP,显著升高提示预后不良,检测利钠肽（,BNP,和,NT-proBNP,）,有助于评估,HF,诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：,A,）（,2009ACC/AHA,）,AHF,的诊断评估,AHF,的诊断评估,超声心动图,BNP /,NT-proBNP,对于不清楚是否由,HF,导致的呼吸困难的患者，应测定,BNP,或,NT-proBNP,的浓度,(2009ACC/AHA),AHF,的治疗,AHF,的治疗目标,Immediate(ED/ICU/CCU),Improve,symptoms,Restore,oxygenation,Improve,organ,perfusion,and,haemodynamics,Limit,cardiac/renal,damage,Minimize,ICU,length,of,stay,Intermediate,(in,hospital),Stabilize,patient,and,optimize,treatment,stratege,Initiate,appropriate,(life-saving),pharmacological,therapy,Consider,device,therapy,in,appropriate,patients,Minimize,hospital,length,of,stay,Long-term,and,pre-discharge,management,Plan,follow-up,strategy,Educate,and,initiate,appropriate,lifestyle,adjustments,Provide,adequate,secondary,prophylaxis,Prevent,early,readmission,Improve,quality,of,life,and,survival,氧和辅助通气,57,岁男性，有,CHF,病史，出现严重呼吸急促,双下肢水肿及少尿。,查体：,HR 120,次分，,BP 185,110mmHg,，,RR 30,次分，,SaO,2,85%,大汗,双侧湿罗音,心动过速,水肿,病例,1,AHF,抢救流程,急性心力衰竭,紧急复苏,若濒死则行基础生命支持和高级生命支持,患者痛苦或疼痛,止痛、镇静,动脉血氧饱和度,95%,是,否,否,增加吸入氧浓度，,确定,CPAP,、,IPPV,是,正常心率或节律,否,起搏、抗心律失常治疗,是,平均动脉压大于,70mmHg,是,血管扩张剂,容量负荷过重考虑利尿剂,否,足够的前负荷,否,补液,是,必要时有创监测，如,PAC,心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度,65%,，体征显示组织灌注充分。,是,否,考虑正性肌力药或,进一步调整后负荷,动态评估,确定诊断,诊断流程,确定治疗,止痛、镇静,诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。,吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡，必要时可重复这一剂量。,2008ESC,指南指出：,使用中应该监测呼吸；,对于存在低血压、心动过缓、房室传导阻滞、二氧化碳潴留的患者应该谨慎,AHF,抢救流程,急性心力衰竭,紧急复苏,若濒死则行基础生命支持和高级生命支持,患者痛苦或疼痛,止痛、镇静,动脉血氧饱和度,95%,是,否,否,增加吸入氧浓度，,确定,CPAP,、,IPPV,是,正常心率或节律,否,起搏、抗心律失常治疗,是,平均动脉压大于,70mmHg,是,血管扩张剂,容量负荷过重考虑利尿剂,否,足够的前负荷,否,补液,是,必要时有创监测，如,PAC,心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度,65%,，体征显示组织灌注充分。,是,否,考虑正性肌力药或,进一步调整后负荷,动态评估,确定诊断,诊断流程,确定治疗,氧和辅助通气,以下哪种给氧方式更恰当？,?,NIPPV,降低死亡率与插管率,CPAP,与,BiPAP,的比较,两者效果相同,CPAP=BiPAP,死亡率,气管插管率,急性心肌梗死发生率,无创通气的适应症,严重呼吸困难症状,SaO,2,90%,有创机械通气适应症,适用于,AHF,所致的呼吸肌疲劳，极度烦躁，血管扩张剂、,CPAP,、,BiPAP,无效者,无创通气,NIV,在每一位急性心源性肺水肿和高血压性,AHF,患者中应该尽早考虑,能够改善包括呼吸困难在内的临床症状,NIV,可以改善左室功能，减轻左室后负荷,2008ESC,CPAP,与,BiPAP,AHF,抢救流程,急性心力衰竭,紧急复苏,若濒死则行基础生命支持和高级生命支持,患者痛苦或疼痛,止痛、镇静,动脉血氧饱和度,95%,是,否,否,增加吸入氧浓度，,确定,CPAP,、,IPPV,是,正常心率或节律,否,起搏、抗心律失常治疗,是,平均动脉压大于,70mmHg,是,血管扩张剂,容量负荷过重考虑利尿剂,否,足够的前负荷,否,补液,是,必要时有创监测，如,PAC,心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度,65%,，体征显示组织灌注充分。,是,否,考虑正性肌力药或,进一步调整后负荷,动态评估,确定诊断,诊断流程,确定治疗,心律失常的处理,心动过缓：心率,60,次,/,分,有异常临床表现,维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧,心电监护（心律、血压、氧饱和度）,开放静脉,有心动过缓所致的低灌注症状或体征,（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）,准备经皮起搏；给二,型,度或,AV,阻滞, 考虑阿托品,0.5mg IV,，等待起搏时用，可重复，总量,3mg.,如无效即起搏。,考虑肾上腺素（,2-10g/min,）和多巴胺（,2-10g/kg/min,）在等起搏时或起搏无效时用。,提示,如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程,应寻找及治疗有关病因：低血容量 、低氧血症 、心包填塞、酸中毒、低（高）钾血症 、血栓（冠脉或肺）、低体温，等,监护与观察,考虑经静脉起搏, 治疗有关病因, 会诊,灌注适当,灌注差,心动过缓,2005,年心肺复苏指南,1,心动过速脉搏确定,2,评估和支持,ABC,；给氧；,心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素,4,建立静脉通道,12,导心电图或心电监护,是窄,QRS,波（,0.12s,）吗？,5,立即做同步电转复,建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即电转复,会诊,变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程,7,迷走按摩,腺苷：,6mg,快速静推；无效；,12mg,快速静推；,12mg,快速静推，再次,3,稳定吗？,不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、低血压或休克征象。,如心率,150,次,/,分，罕见心率相关症状,6,窄,QRS,波：,是规则的吗？,8,能转复心律？,9.,如心律被转复，可能是折返性,SVT,观察复发,腺苷或长效,AV,结阻滞剂（硫氮卓酮或,阻滞剂）,10.,如不能转复，可能是房颤、房扑或异位性房性心动过速或结性心动过速：,控制心率（硫氮卓酮，,阻滞剂，对肺部疾病或,CHF,应小心）,12,宽,QRS,波：,是规则的吗？,11,不规则窄,QRS,心动过速,可能房颤、房扑、或,MAT,控制心率（硫氮卓酮或,阻滞剂；对肺部疾病或,CHF,应小心）,13,如,VT,或不定心律,胺碘酮,150mg, 10,分钟注入，可重复，最大量,2.2g/24,小时,准备电转复,如,SVT,伴差传,腺苷,14,如房颤伴差传,见框,11,如,AF+WPW,避免,AV,结阻滞剂（腺苷、洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕米）,用抗心律失常药（胺碘酮）,如多形性,VT,，请会诊,如尖端扭转性室速，给硫酸镁，,1-2g 5-60,分钟，后点滴。,评估期间,确保气道通畅，开放静脉,准备电转复,寻找病因,症状持续,是,窄,宽,规则,不规则,规则,不规则,否,能,不能,心动过速,2005,年心肺复苏指南,2008ESC HF,合并房颤的处理,总体建议,应区分诱发因素及合并症,HF,的治疗应最佳化,心律控制,电复律建议应用于新发房颤及心肌缺血、症状性低血压或肺淤血或快速心室率而药物不能控制者,心率控制,推荐单独应用地高兴，或与,受体阻滞剂合用,血栓的预防,无禁忌症情况下建议抗栓治疗,对于有卒中风险的高危患者（既往有卒中病史，短暂,TIA,发作或循环栓塞史）推荐口服抗凝药物及其拮抗剂维生素,K,治理,AHF,抢救流程,急性心力衰竭,紧急复苏,若濒死则行基础生命支持和高级生命支持,患者痛苦或疼痛,止痛、镇静,动脉血氧饱和度,95%,是,否,否,增加吸入氧浓度，,确定,CPAP,、,IPPV,是,正常心率或节律,否,起搏、抗心律失常治疗,是,平均动脉压大于,70mmHg,是,血管扩张,剂利尿剂,否,足够的前负荷,否,补液,是,必要时有创监测，如,PAC,心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度,65%,，体征显示组织灌注充分。,是,否,考虑正性肌力药或,进一步调整后负荷,动态评估,确定诊断,诊断流程,确定治疗,利尿剂,病例：患者院外口服,20mg/d,的托拉塞米维持治疗，应该静脉给予多大剂量的利尿剂作为初始抢救措施？选择哪种利尿剂为最佳选择,?,10mg,20mg,40mg,80mg,利尿剂如何应用？,血管扩张剂,硝酸酯类,扩张动静脉,心肌缺血时推荐使用,快速起效,半衰期短,副作用小,大剂量硝酸酯类的安全性和有效性,3mg iv Q5min,未出现需要治疗的低血压,未出现,SBP85mmHg,大剂量的硝酸酯类与小剂量的利尿剂联合,优于,大剂量的利尿剂与小剂量的硝酸酯类组合,硝酸酯类剂型与剂量的选择,硝酸甘油贴膏,吸收曲线不确定,起效缓慢,舌下含服硝酸甘油,相当于,60-80ug/min,静脉应用硝酸甘油,开始于,20ug/min,，迅速增加至症状改善，或,MAP,下降,30%,，或,MAP,低于,90mmHg,硝普钠,用法与用量,通常以,50mg,溶于,5%GS500ml,中，或,50mg,加入,NS50ml,中泵入,初始剂量为，每,5min,增加,5-10g,，直至疗效出现或有低血压副作用为止,维持量,50g-100g/min,，,滴注小剂量多巴胺,20mg,与,50mg,硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用,3-5,天。,注意事项,禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭。,小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量 。,停药前加服口服的血管扩张剂,ACE-I,制剂及,-,受体拮抗剂。,奈西利肽,Nesritide,抑制交感神经兴奋性,抑制肾上腺素分泌,抑制醛固酮合成释放,扩张血管,抑制内皮素分泌,稳定心脏微环境,抗心脏重塑,利尿排钠,抑制肾素合成释放,抑制细胞肥厚增生,BNP,BNP,BNP,CNP,BNP,生物效应和病理情况下的心脏保护作用,奈西利肽,Nesritide,奈西利肽,Nesritide,利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑制神经内分泌的作用,急性充血性失代偿性心力衰竭,（,FDA,）,ADHERE,研究,奈西利肽降低,AHF,住院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺,奈西利肽能改善,AHF,患者的症状与血流动力学状态，与多巴酚丁胺比较，明显减少严重心律失常的发生。,应用奈西利肽血肌酐水平呈剂量依赖性升高，,30,天病死率有增加趋势,（荟萃分析资料）,FUSION II,研究,显示与安慰剂组比较，奈西利肽静脉滴注,12,周没有升高血肌酐也没有增加病死率,肾功能,预后,?,轻装加速,利尿剂、血管扩张剂,采取的措施,病例,1,利尿剂,硝酸酯类,大剂量应用,大剂量是安全有效的,既往史,糖尿病史,20,年,糖尿病肾病,2,年，高血压,20,年，心房颤动,10,年。,病例,2,患者张某，男，,68,岁，退休,症状,间断胸闷、气短,2,年，伴双下肢水肿,长期口服速尿,40mg/,日。,10,日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，纳差。,腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下,3cm,剑突下,5cm,；脾未触及，移动性浊音（,+,）；双下肢水肿（,+,）,病例,2,血压,195/120mmHg,，神志清楚，颈静脉充盈,双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音,心界向两侧扩大。心音低钝，心率,128,次,/,分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及,3/6,级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音,查体,超声心动图：,全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全,(,中度,),，左室收缩功能减退 ，,EF35%,。,病例,2,生化常规：,ALT60U/L,，,AST80U/L,，,BUN,，,Cr,485umol/L,，,白蛋白,22g/L,，,Na,120mmol/L,，,K5.0mmol/L,CL,，,BNP,35000pg/ml,，,大量蛋白尿,。,血常规：,WBC,12.4510,9,，,RBC1.3210,12,/L,HGB59g/L,，,PLT38510,9,/L,。,心电图：,心房颤动，心室率,128,次,/,分，,ST-T,改变,辅助检查,胸片：左肺野透亮度减低，右侧水平裂增厚，双肺陈旧性病变，心影增大，建议超声检查除外心包积液。,病例,2,1,、糖尿病肾病,V,期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。,2,、肾性贫血，血色素,59g/l,3,、难治性心力衰竭，全心衰，快速心房颤动，心室率,128,次,/,分,4,、顽固性高血压，难治性水肿,病例,2,特点,快速房颤？,顽固性高血压？,难治性水肿？,病例,2,治疗难题,重症肾性贫血？,复杂病例,2,中什么是心衰的,始动因素,哪些情况又是心衰出现后的,继发改变,如何寻找治疗的,突破点,以上,4,个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性,快速房颤？,顽固性高血压？,难治性水肿？,病例,2,利尿降压是关键,重症肾性贫血？,复杂病例,2,利尿剂如何使用,稀释性低钠血症补钠,如何补钠,降压药物的选择,平稳，改善肾循环，双通道排泄,以上,4,个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性,利尿剂的临床应用：,利尿剂用于,体循环容量负荷过重,的,AHF,患者,给予,负荷量后持续静脉滴注,比单一弹丸式给药更有效,噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。,与增加利尿剂剂量相比，,多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，,更有效，而且副作用更小。,静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在,AHF,患者应首选应用,2008ESC Class I,，,level B,病例,2,回顾指南,袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心衰和肾功能恶化风险,Cochrane,系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药,新发布的,DOSE,试验结果表明，,持续或间歇静脉滴注的疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，未增加临床事件（死亡、再住院等）,该试验有助于消除上述,2,项疑问,病例,2,最新进展,严格限制输液量,(250ml/day),静脉应用托拉塞米（剂量据尿量调整最大剂量一般不超过,300mg/,日）白蛋白小心使用。,积极降压,纠正电解质紊乱，监测电解质变化,.,纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸,治疗策略,严格限制输液量,(250ml/day),，,3%,氯化钠,10mml/h,间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调,托拉塞米静脉负荷,20mg,后,100-300mg,持续泵入 。,控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注,100400ug/min,，,可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。,强心药物,1.,毒毛旋花子甙,K,。,2.,磷酸二酯酶抑制剂,氨茶碱日持续静脉泵入,12,小时左右尿量,由,10ml/h,增加,至,150ml/h,Bp,降至,130/80mmHg,HR,维持在,85,次,/,分,一周内浮肿逐渐消退,血浆肌酐降至,275umol/L,临床症状改善,应用促红素及补充铁剂纠正贫血,治疗,限制输液量，纠正低钠血症，,(,高渗盐水泵入）低蛋白血症。,治疗关键有效利尿。消除水肿，改善心功能。以上三泵联合应用可有效改善肾脏循环，更有效利尿、改善心功能。,洋地黄类正性肌力药物静脉选择,毒毛旋花子甙,K,。,血管扩张剂选择乌拉地尔，为双通道排泄，有效平稳降压使用更为安全。,给予负荷托拉塞米后，,24,小时持续泵入，根据尿量调整剂量。大剂量的襻利尿剂应用托拉塞米更安全，有效。,病例,2,救治体会,利尿剂,对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用袢利尿剂。在急诊室或门诊应即刻开始治疗，因为早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后,若患者平时正接受袢利尿剂治疗，则静脉起始剂量应等同于或超过每日的口服剂量。应连续评估尿量及充血性症状和体征，并相应调整利尿剂用量以缓解症状，减少细胞外液容量,对于,EF,正常及降低的所有,HF,住院患者， 应将静脉利尿剂改为口服，同时注意口服利尿剂的用量，并监测电解质,呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药,.,2009ACC/AHA, 2010,年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,利尿剂,难治性心力衰竭或利尿剂抵抗,给予负荷量后持续静脉注入比单一弹丸式给药更有效,噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量应用相比，小剂量联合用药更有效，而且副作用更少,与增加利尿剂用量相比，多巴酚丁胺，多巴胺或硝酸酯类药物与袢利尿剂联合应用，更有效且副作用更少,利尿剂抵抗,延迟起效,静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在,AHF,患者应首选应用,2008ESC Class I,，,level B,利尿剂在,ADHF,患者中作用减低,延迟起效,45-120min,降低疗效,“利尿剂抵抗”,从原尿到终尿,原尿,18L,肾小球滤过,近曲小管,67,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、水,85,NaHCO,3,-,全部葡萄糖、氨基酸,远曲小管和集合管,髓 袢,等渗重吸收,20,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、,水,非等渗重吸收,各段对水通透性有差异,12,Na,+,、,Cl,-,不同量的水,H,+,、,Na,-,高渗重吸收,分泌,体液调节,终尿约,作 用 位 点,托拉塞米,呋塞米,布美他尼,问世年限,近,15,年,40,多年,30,多年,代谢途径,80%,经肝，,20%,经肾,88%,经肾，,12%,经肝,80%,经肾，,20%,经肝,清除半衰期,3.8h,0.5-1h,1-1.5h,作用持续时间,5-8h,2h,4h,利尿强度,很强,一般,过强,利尿抵抗,极少,较常见,较少,对醛固酮活性,良性抑制,无,无,电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性,极少发生,常见,较常见,三种利尿剂的特点,襻利尿剂,临床应用指证,急性左心衰,抑制,PGE2,的降解，扩张肺血管,该作用先于利尿作用,静脉用药,12min,即出现显著效果,LVEDP,、,PAP,、,RAP,下降,托拉塞米作用好于呋塞米,右心房压力,托拉塞米 呋塞米,前 后 前 后,11.7,+,7.0 5.6,+,6.2 9.9,+,6.0 8.2,+,* 19,例冠心病引起的心力衰竭,* 分别给予托拉塞米或呋塞米,20mg,静脉注射,接受托拉塞米与呋塞米,/,其他利尿剂 治疗的病人平均血钾水平比较,The European Journal of Heart Failure,4(2002) 507513,Am.J.Med.2001,111:51320,托拉塞米与呋塞米治疗心衰的再住院率,Eur J heart Fail. 2002; 4:507-13.,托拉塞米更有效的改善心脏功能,降低低钾发生率和死亡率,.,托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较,严重心衰静脉用袢利尿剂剂量,袢利尿剂,负荷剂量（,mg,）,输注速率（,mg/h,）,最大单次剂量 （,mg,）,特苏尼,20mg,5-20mg/h,100mg,呋塞米,40mg,10-40mg/h,160-200mg,ACC/AHA 2005,成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订,第,27,页,托拉塞米治疗心衰新进展,最近研究发现心力衰竭患者心脏内产生醛固酮，并且醛固酮合酶基因在心肌内表达。托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用,.,RAAS,的激活促进心肌重构和心衰进程。,Yamato,等报道托拉塞米比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左心室重构。且更有意义的是据,Lopez,等报道，与呋塞米不同，托拉塞米对慢性心衰患者具有逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。,与呋塞米相比托拉塞米能够改善左心室容积和心肌功能，从而,改善心衰的症状。,Heart 2006;92:143440,AHF,患者的监测,AHF,推荐定期监测的项目,Frequency,Value,Specifics,At least daily,Weight,Determine after voiding in the morning,Account for possible increased food intake due to improved appetite,At least daily,Fluid intake,and output,More than daily,Vital signs,Including orthostatic blood pressure,At least daily,Signs,Edema,Ascites,Pulmonary rales,Hepatomegaly,Increased jugular venous pressure,Hepatojugular reflux,Liver tenderness,At least daily,Symptoms,Orthopnea,Paroxysmal nocturnal dyspnea,Nocturnal cough,Dyspnea,Fatigue,At least daily,Electrolytes,Potassium Sodium,At least daily,Renal function,BUN Serum creatinine,Strength of Evidence = C,新指南关于,ACEI,在,AHF,中的评价,在,AHF,的早期稳定作用中并不应用,ACEI,。,由于,AHF,和伴有心衰症状或左室收缩功能障碍的急性心肌梗死患者具有发展为,CHF,的高危因素，,ACEI,应尽早应用。,关于病人的选择和开始使用,ACEI,的时间尚有争论，但总体认为应该尽早使用。,ACEI,的最初剂量应较低，在,48,小时内监测血压和肾功，待稳定后逐渐增加剂量。开始后治疗至少持续,6,周。,2008ESC Class I,，,Level A,受体阻滞剂,有明显,AHF,和肺底部啰音症状者，,慎用,-,受体阻滞剂,伴随心肌缺血和心动过速者，可考虑静脉应用美托洛尔。,Class IIa,，,level B,在进展性,AHF,稳定后的,AMI,的患者，,-,受体阻滞剂应尽早应用,Class IIa,，,level B,在,CHF,患者，,-,受体阻滞剂应在急性发作稳定后开始应用,(,通常在,4,天后,),Class IIa,，,level B,改善长期预后,2008ESC,AHF,抢救流程,急性心力衰竭,紧急复苏,若濒死则行基础生命支持和高级生命支持,患者痛苦或疼痛,止痛、镇静,动脉血氧饱和度,95%,是,否,否,增加吸入氧浓度，,确定,CPAP,、,IPPV,是,正常心率或节律,否,起搏、抗心律失常治疗,是,平均动脉压大于,70mmHg,是,血管扩张剂,容量负荷过重考虑利尿剂,否,足够的前负荷,否,补液,是,必要时有创监测，如,PAC,心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度,65%,，体征显示组织灌注充分。,是,否,考虑正性肌力药或,进一步调整后负荷,动态评估,确定诊断,诊断流程,确定治疗,前负荷的评估与纠正,低血压状态,CI,，,PAWP,12,容量负荷（,250ml/30min,）,CI,，,PAWP,12,重复负荷量,CI,，,PAWP,18,继续静脉补液，观察变化,PAWP,18,CI,CI,利尿剂,+,正性肌力药,利尿剂,AHF,合并血容量不足,PAWP18mmHg,严密监测下扩容,PAWP18-20mmHg,CI,增加,继续补液,CI,不升或,PAWP,20mmHg,停止补液,正性肌力药,有创血流动力学监测下的,AHF,治疗,AHF,抢救流程,急性心力衰竭,紧急复苏,若濒死则行基础生命支持和高级生命支持,患者痛苦或疼痛,止痛、镇静,动脉血氧饱和度,95%,是,否,否,增加吸入氧浓度，,确定,CPAP,、,IPPV,是,正常心率或节律,否,起搏、抗心律失常治疗,是,平均动脉压大于,70mmHg,是,血管扩张剂,容量负荷过重考虑利尿剂,否,足够的前负荷,否,补液,是,必要时有创监测，如,PAC,心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度,65%,，体征显示组织灌注充分。,是,否,考虑正性肌力药或,进一步调整后负荷,动态评估,确定诊断,诊断流程,确定治疗,正性肌力药物,用于周围循环血液灌注不足，如低血压、肾功能不全，合并或不合并应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂无效的淤血和肺水肿,潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，应谨慎应用,CLASS a,，,Level B,负重加鞭,2008ESC,AHF,正性肌力药的应用策略,2008ESC,收缩压,左室充盈压,1,个月数据包括,100,患者，,6,个月数据包括,91,患者。,* 与对照组比较,P,，与多巴酚丁胺组比较,P,*,与多巴酚丁胺组比较,P,，与对照组比较,P,多巴酚丁胺与死亡率,CASINO,试验,（,2004,）,1,个月与,6,个月死亡率,1,个月死亡率,n,(,),6,个月死亡率,n,(,),左西孟旦组,多巴酚丁胺组,对照组,6 (6.1*),12 (12.8),8 (8.2),12 (15.3*),30 (39.6),19 (24.7),长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且,LVEF,降低的患者，仅用于经标准药物治疗，病情仍不稳定的终末期心衰患者,2009ACC,正性肌力药物的用法,2008ESC,长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有,HF,症状且,LVEF,降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者,2009ACC/AHA,CLASS ,，,Level C,AHF,非药物治疗,心脏再同步化治疗,CRT,LVEF,35%,、窦性心律、经长期最佳药物治疗,NYHA,心功能,III,级或非卧床,IV,级、心脏收缩不同步，目前定义为,QRS,间期,0.12 s,的患者，主张接受,CRT,治疗，有或无,ICD,功能，除非有禁忌症,2009ACC/AHA,ClassI,，,LevelA,对于,LVEF 35%,、,QRS,间期,0.12,秒、最佳药物治疗情况下,NYHA III,或非卧床的,IV,级心衰伴房颤患者， 宜进行植入,/,不植入,ICD,的,CRT,治疗,对于,LVEF35%,、最佳药物治疗情况下,NYHA III,或非卧床的,IV,级， 且时常依赖心室起搏的患者，宜行,CRT,治疗,CLASS a,，,Level B,CLASS a,，,Level C,CRT,CRT-D,的治疗能全面改善患者的症状和实验室指标,提高生活质量,降低住院率、,HF,病死率及总病死率。,指征同,CRT,HF,患者在接受了最佳药物治疗,(OPT),而症状仍未改善的情况下考虑采用,CRT,；,OPT,应包括血管转换酶抑制剂,(,或血管紧张素受体阻滞剂,),和受体阻滞剂及利尿剂、洋地黄制剂，除非患者不能耐受；,符合以下条件,：,NYHA,分级级，伴心室内阻滞,QRS,宽度,120 ms,，,LVEDd,55 mm,，,LVEF,2008ESC,ClassI LevelA,ClassI LevelA,ICD,对于非缺血性心肌病患者或,MI,后至少,40,天的缺血性心肌病患者，左室,EF35%,，经长期最佳药物治疗,NYHA,心功能,II,级或,III,级，而且预期能良好生存超过,1,年的患者，主张将,ICD,作为一级预防手段降低心源性猝死，减少总体死亡率,ClassI,，,LevelA,2009ACC/AHA,对于有心脏骤停、 室颤或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有,HF,症状且,LVEF,降低的患者， 建议植入,ICD,作为二级预防以延长生存期,ClassI,，,LevelA,与,AHA/ACC Heart Rhythm Society (HRS)2008,年机械辅助治疗指南一致,左室辅助装置,LVADs,等待心脏移植的难治性心衰患者应考虑接受机械辅助装置治疗以作为术前治疗的过渡,不能接受心脏移植治疗的严重难治性心衰患者,尤其对已接受正规治疗但仍无法脱离静脉正性肌力药物的患者,应考虑采用植入式辅助装置作为永久性的机械辅助治疗措施,2008ESC,THANKS,谢谢！,