中国急性缺血性脑卒中诊治指南(古城)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,郫县人民医院神经内科 袁巍,中国急性缺血性卒中诊治指南,现 状,2010,年中国前三位致死疾病,卒中,（,170,万人）,COPD,（,93.4,万人）,冠心病,（,94.87,万人）,3/4,卒中患者出现不同程度的,残疾,每年用于卒中医疗费用,高达,400,亿元,高,死亡率,高,致残率,高,发病率,高,费用,我国卒中年龄标化发病率超过,336/10,万，位列全球第一,急性缺血性卒中大量神经元丧失,神经元丧失,突触丧失,加速衰老,每秒,32,000,2.3,亿,8.7,小时,每分钟,190,万,140,亿,3.1,周,每小时,1.2,亿,8300,亿,3.6,年,概 念,缺血性卒中是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,主要内容,1.,院前处理,2.,急诊室诊断及处理,3.,卒中单元,4.,急性期诊断与治疗,院前脑卒中的识别,卒中？,一侧肢体,(,伴或不伴面部,),无力或麻木；侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,;,双眼向一侧凝视；,一侧或双眼视力丧失或模糊,;,眩晕伴呕吐,既往少见的严重头痛、呕吐；,意识障碍或抽搐,现场处理及运送,1、处理气道、呼吸和循环问题,2、心脏监护,3、建立静脉通道,4、吸氧,5、评估有无低血糖,急救处理,现场处理及运送,应避免,应获取,1、症状开始时间，,若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间做为起病时间,；2、近期患病史；3、既往病史；4、近期用药史,应尽快,1、非低血糖患者输含糖液体,2、过度降低血压,3、大量静脉输液,将患者送至附近有条件的医院,(,能,24 h,进行急诊,CT,检查,和具备溶栓条件,),推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，,应进行简要评估和急救处理并尽快送往,就近有条件的医院,(,级推荐,),主要内容,1.,院前处理,2.,急诊室诊断及处理,3.,卒中单元,4.,急性期诊断与治疗,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集,体格检查,尽快进行,是否为脑卒中,?,是缺血性还是出,血性脑卒中,?,是否适合溶栓,治疗,?,密切监护基本,生命功能,需紧急处理的,情况,主要内容,1.,院前处理,2.,急诊室诊断及处理,3.,卒中单元,4.,急性期诊断与治疗,组织化管理医疗模式,卒中单元,(strokeunit),药物治疗,1,2,肢体康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元,(,级推荐，,A,级证据,),或神经内科病房,(,级推荐,),接受治疗。,主要内容,1.,院前处理,2.,急诊室诊断及处理,3.,卒中单元,4.,急性期诊断与治疗,急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持,心脏监测与心脏病变处理,体温控制,血压控制,血糖控制,营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症,的处理,脑水肿与颅内压增高,出血转化,癫痫,吞咽困难,肺炎,排尿障碍与尿路感染,深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环,神经保护,其他疗法,中医中药,病史和体征,脑病变与血管 病变检查,实验室及影像检查选择,诊断,病因分型,诊断流程,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度,评分量表,(1995),美国国立卫生院脑卒中量表,(NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表,(SSS),评估病情严重程度,脑病变与血管病变检查,1、平扫,CT,：首选,2、,多模式,CT,：识别半暗带，,对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值,3、标准,MRI:(T1,加权、,T2,加权及质子相,),有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限,4、多模式,MRI,：包括弥散加权成像,(DWl),、灌注加权成像,(PWl),、水抑制成像,(FLAIR),和梯度回波,(GRE),等。,梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。,脑病变检查,脑病变与血管病变检查,1、颈动脉双功超声,2、经颅多普勒,(TCD),3、磁共振血管成像,(MRA),4、,CT,血管成像,(CTA),5、数字减影血管造影,(DSA),MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对于远端货分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同事清楚显示脑病变是其优点。,血管病变检查,实验室及影像检查选择,1、平扫脑,CT,或,MRI,2、血糖、血脂肝肾功能和电解质,3、心电图和心肌缺血标志物,4、全血计数，包括血小板计数,5、凝血酶原时间,(Pr),6、国际标准化比率,(1NR),和活化部分凝血活酶时间,APn),7、氧饱和度,8、胸部,X,线检查（2010）,毒理学筛查,血液酒精水平,妊娠试验,动脉血气分析,(,若怀疑缺氧,),腰穿,(,怀疑蛛网膜下腔出血而,CT,未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病,),脑电图,(,怀疑痫性发作,),胸部,X,线检查（2014）,所有患者都应做的检查,部分患者必要时可选择的检查,诊 断,过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要是依赖症状、体征赤血的时间，TIA一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。,目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，,无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24H为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。,诊断标准,1、急性起病,2、局灶神经功能缺损（,一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等,），少数为全面神经功能缺损。,3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时）,4、排除非血管性病因,5、脑CT/MRI排除脑出血,缺血性卒中分型,诊断流程,1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病,2、是否为缺血性脑卒中,?,CT/MRI排除脑出血,3、脑卒中严重程度,?,神经功能量表,4、能否进行溶栓治疗,?,5、病因分型,?,TOAST标准,推荐意见,1、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫,CT,或,MRI,检查,(1,级推荐,),2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫,CT,检查,(1,级推荐,),3、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查,(1,级推荐,),4、所有脑卒中患者应进行心电图检查,(1,级推荐,),，,有条件时应持续心电监测（,级推荐）,5、用神经功能缺损量表评估同情程度,(,级推荐,),6、应进行血管病变检查,(,级推荐,),，但在症状出现,6h,内不过分强调此类检查,（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机）,7、根据上述规范的诊断流程进行诊断,(1,级推荐,),一般处理,（一）呼吸与吸氧,1、必要时吸氧，应维持,氧饱和度94%,。气道功能严重障碍着应给予,气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸,（二）心脏检测与心脏病变处理,脑梗死后24H应常规进行心电图检查，,有条件时进行持续心电监护24H或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变,；避免或慎用增加心脏负担的药物,（三）体温控制,（四）血压控制,1、高血压：,近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了4071例48H内发病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受强化降压治疗对14D内、出院时3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。,一般处理,2,、卒中后低血压,推荐意见：,（,1,）准备溶栓者，血压应控制在收缩压,180mmHg,，舒张压,100mmHg,（,2,）缺血性脑卒中后,24H,后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。,（,3,）卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗,（,4,）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,可静脉输注,0.9%,氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题,一般处理,（五）血糖：高血糖、低血糖,推荐意见：,1,、血糖超过,10mmol/L,时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在,7.7-10mmol/L,2,、血糖低于,3.3mmol/L,时，可给予,10-20%,葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。,（六）营养支持,一般处理推荐意见,准备溶栓者，应使收缩压,180 mm Hg,、舒张压,100mmHg,缺血性脑卒中后,24h,内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压,200mm Hg,或舒张压,110mmHg,，可予谨慎降压治疗,有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中,24h,后开始恢复使用降压药物,脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,血糖超过,11,1 mmol/L,时给予胰岛素治疗,血糖低于,2,8 mmol,L,时给予,10,20,葡萄糖口服或注射治疗,正常经口进食者无需额外补充营养。,不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘,(PEG),管饲补充营养。,溶栓,抗血小板,改善脑,血循环,扩张血管,扩容,抗凝,降纤,特异性治疗,溶栓,（,1,）,静脉溶栓：,rtPA,和尿激酶,（,2,）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术,3H,内,rtPA,静脉溶栓,适应症：,1,、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状,2,、症状出现,=18,岁,4,、患者或家属签注知情同意书,3H,内,rtPA,静脉溶栓,禁忌症：,1,、近,3,个月有重大头颅外伤或卒中史,2,、可疑蛛网膜下腔出血,3,、近,1,周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺,4,、既往有颅内出血,5,、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤,6,、近期有颅内货椎管内手术,7,、血压升高：收缩压,=180mmHg,，或舒张压,=100mmHg,8,、活动性内出血,9,、急性出血倾向，包括血小板计数低于,100,乘,10,的,9,次方,/L,或其他情况,11,、已口服抗凝剂,IRN1.7,或,PT1.5 s,12,、目前正在使用凝血酶抑制剂货,Xa,因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常,13,、血糖,1/3,大脑半球）,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益,1,、轻型,卒中,或,症状,快速改善的卒中,2,、妊娠,3,、痫性发作后出现的神经功能损害症状,4,、近,2,周内有大型外科手术或严重外伤,5,、近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血,6,、近,3,个月内有心肌梗死史,3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症,适应症：,1、缺血性卒中导致的神经功能缺损,2、症状持续3-4.5h,3、年龄=18岁,4、患者或家属签署知情同意书,禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）,相对禁忌症：,1、年龄80岁,2、严重卒中（NIHSS评分25分）,3、口服抗凝药（不考虑INR水平）,4、有糖尿病和缺血性卒中病史,6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症,适应症：,1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状,2、症状出现=180mmHg或舒张压=100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压治疗,5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置,6、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI,静脉溶栓治疗推荐意见,（1）对缺血性脑卒中发病,3 h,内,(1,级推荐，,A,级证据,),和,3,4,5 h,(1,级推荐，,B,级证据,),的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗,使用方法：,rtPA 0,9 mg,ks(,最大剂量为,90 mg),静脉滴注，其中,10,在最初,1 min,内静脉其余持续滴注,1 h,用药期间及用药,24 h,内应严密监护患者,(1,级推荐，,A,级证据,),静脉溶栓治疗推荐意见,（2）没有条件使用rtPA,且发病,6h,内的缺血性脑卒中患者，如不能使用,rtPA,可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者,使用方法：尿激酶,100,万,150,万,IU,，溶于生理盐水,100200m1,，持续静脉滴注,30nih,，用药期间应严密监护患者,(,级推荐，,B,级证据,),静脉溶栓治疗推荐意见,（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物,(1,级推荐，,C,级证据,),。,（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（1级推荐，B级证据,),溶栓,（,1,）静脉溶栓：,rtPA,和尿激酶,（,2,）,血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术,血管内介入治疗,1、动脉溶栓,2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验（395例患者），结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组之间无统计学意义,2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急性期脑梗死介入指南,血管内介入治疗推荐意见,（1）静脉溶栓是血管在同的首选方法,(,1级推荐，B级证据,),（2）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（1级推荐，B级证据）,（3）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽然目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误,(,3级推荐，C级证据,),血管内介入治疗推荐意见,（4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用货与药物溶栓何用可能对血管再通有效（2级推荐，B级证据）但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（2级推荐，C级证据。,（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的,(,2级推荐，B级证据,),（6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（3级推荐，C级证据,抗血小板推荐意见,1,对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林,150300mg,d,(1,级推荐，,A,级证据,),急性期后可改为预防剂量,(,50,325,mg,d,),2,溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓,24 h,后开始使用,(1,级推荐，,B,级证据,),3,对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,(,级推荐，,C,级证据,),抗凝推荐意见,1,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗,(1,级推荐，,A,级证据,),2,关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择,(,级推荐，,D,级证据,),3,特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24h,后使用抗凝剂,(1,级推荐，,B,级证据,),抗凝推荐意见,4,对于缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实,(1,级推荐，B级证据,),5,凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物旨在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用,(,3级推荐，B级证据,),危险因素,2006,ACC/AHA/ESC,2010 ESC,房颤指南,CHADS,2,积分,CHA,2,DS,2,VASc,积分,慢性心衰,/,左室功能障碍,(C),1,1,高血压,(H),1,1,年龄,75,岁,(A),1,2,糖尿病,(D),1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史,(S),2,2,血管疾病,(V),/,1,年龄,6574,岁,(A),/,1,性别,(,女性,)(Sc),/,1,最高积分,6,9,老,新,分层评分系统扩大,2014年AHA/ACC/HRS,推荐采用CHA2DS2-VASc评分,评分,2,分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（,类适应证，证据水平,A,）评分,1,分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（,A,）评分,0,分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（,A,）,HAS-BLED,出血风险积分,字母,临床特点,计分,H,高血压,1,A,肝,、,肾功能异常（各,1,分）,1,或,2,S,卒中,史,1,B,出血,史,1,L,INR,值波动,1,E,老年（如年龄,65,岁）,1,D,药物或嗜酒（各,1,分）,1,或,2,最高值,9,分,积分,3,分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查,积分,0-2,分，出血低风险,降纤,扩容,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容,(,级推荐，,B,级证据,),对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,( ,级推荐，,C,级证据,),扩血管,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗,(,级推荐，,B,级证据,),对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管,治疗,(,级推荐，,B,级证据,),神经保护,其他疗法,高压氧和亚低温,（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（,1,级推荐,B,级证据）,（2） 缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可继续口服他汀治疗（2级推荐B级证据）,中医中药,（1）中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量,RCT,进一步证实,（2）建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺,(,级推荐，,B,级证据,),或中成药治疗（,级推荐，,C,级证据,),急性期并发症的处理,脑水肿与颅内压增高,梗死后出血转换,癫痫,吞咽困难,肺炎,排尿障碍与尿路感染,深静脉血栓形成和肺栓塞,脑水肿与颅内压增高,可使用甘露醇静脉滴注,I,级推荐,C,级证据,必要时也可用甘油果糖或呋塞米等,级推荐,B,级证据,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等,I,级推荐,1,2,3,4,对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理,级推荐,C,级证据,对于发病,48 h,内，,60,岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术,I,级推荐,A,级证据,出血转化,症状性出血转化：,停用抗栓治疗等致,出血药物,(1,级推荐，,C,级证据,),何时开始抗凝和抗血小板治疗：,对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后,10d,-数周,开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林,癫 痫,孤立发作,1,次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物,级推荐,D,级证据,不推荐预防性应用抗癫痫药物,级推荐,D,级证据,1,2,3,4,脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理,I,级推荐,脑卒中后,2-3,个月即长期药物治疗,I,级推荐,吞咽困难,建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估,(,级推荐，,B,级证据,),吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食,(,级推荐，,B,级证据,),吞咽困难长期不能恢复者可行,PEG,进食,(,级推荐，,C,级证据,),肺 炎,早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎,(1,级推荐，,C,级证据,),疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素,(,级推荐，,B,级证据,),排尿障碍与尿路感染,尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每,2,小时,1,次，晚上每,4,小时,1,次,I,级推荐,C,级证据,建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记,级推荐,B,级证据,1,2,3,4,有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素,I,级推荐,尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿,级推荐,D,级证据,深静脉血栓形成和肺栓塞,对于发生,DVT,及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗,I,级推荐,A,级证据,鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢,(,尤其是瘫痪侧,),静脉输液,I,级推荐,1,2,3,4,对于无抗凝和溶栓禁忌的,DVT,或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端,DVT,或肺栓塞患者可给予溶栓治疗,级推荐,D,级证据,可联合加压治疗和药物预防,DVT,不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防,DVT,和肺栓塞,1,级推荐,A,级证据,Thank You !,