快速康复过程中护理质量控制001

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,快速康复过程中护理质量控制001,目,录,CONTENTS,1,快速康复外科理念介绍,2,快速康复过程中护理质量控制,3,临床护理路径与快速康复的整合,快速康复外科理念（,ERAS),产生背景,20,世纪,90,年代，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，实行了以诊断相关分组为付款基础的,定额预付款制,（,DRGs,-PPS,）,.,这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院,美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症的发生率并没有增加,参考文献：,刘克军,.,论美国医疗保障制度及其对中国的启示,.,中国卫生资源，,2006,9(2):81-83,邱家学,刘丽娜,.,浅谈美国医疗费用的控制及其对我国的借鉴作用,.,西部药,学,2007,4(1):7-9,快速康复外科理念（,ERAS),快速康复理念首次应用于,冠脉搭桥手术,参考文献：,Dimitris J.Nikas, Jenny E. Freeman, Arnold R. Luterman, et al. Use of a national data base to assess perioperative risk, morbidity, mortality, and cost savings in coronary artery bypass grafting. Southern Medical Journal,1996,89(11):1074-1077,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念，,其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet,教授,快速康复外科理念,(ERAS),E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,（,ERAS),概念,：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。,病理生理学的,核心原则,：减少创伤及应激,目的,：减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用,ERAS,的主要措施,参考文献：江志伟， 李 宁， 黎介寿 快速康复外科的概念及临床意义,J, ,实用外科杂志，,2007,，,27(2):131,133,围手术期处理对术后康复速度影响更大,早期心理干预,早期恢复正常饮食,早期活动,充分止痛,早期拔除导管,控制输液,术后控制输液,术前取消饮食限制,术,前,2,小时,的热饮,术前,不常规放置鼻胃管,不常规放置,引流管或其他导管,、并早期拔除,术后,6 h,的肠内营养,术后,4 h,的床上活动及各种导管的提前拔除,出院标准的改变,参考文献：,江志伟,李 宁,黎介寿,.,快速康复外科的概念及临床意义,.,中国实用外科杂志,2007.27 (2),131-132,李英， 姜曙娟， 秦林芬， 等 快速康复外科理念在食管癌围术期护理中的应用 护理学杂志，,2009,，,24(24):24- 26,目,录,CONTENTS,2,快速康复过程中护理质量控制,快速康复过程中护理质量控制,健康教育的早期介入,制订计划表,（,确定每天的康复治疗目标,）,康复过程中重要内容的评价,出院标准的制定,健康教育的早期介入,入院开始就对患者进行健康教育,制定,快速康复计划与患者及家属进行充分沟通,详细讲解康复各阶段可能的时间,（,如术后,6 h,的肠内营养、 术,后第二日下床活动、术后第,5-7,天进食及可能提前出院的建议等,）,患者及家属参与,快速康复计划,的制定,制作多种针对不同人群的健康宣教资料,健康教育宜,早,期,、,全,面,、,深,入,、,具体,目的：,通过早期充分的教育达到患者及家属对于快速康复理念的认同,多媒体教材在快速康复外科健康宣教中的应用,王玉珍 王汉平，多媒体教材在快速康复外科结直肠癌患者健康教育中的应用,J, 护理实践与研究，,2011,，,8,（,22,）,126-127.,多媒体教材能弥补老年,、,小儿患者生理、心理上的缺陷,多媒体教材是以,Orem,自理理论为指导,，,强调自我护理及调动个人的主观能动性,、,与快速康复早期活动理念相一致,制定快速康复计划,结合临床资料制,定,出最适合的,个体化,的快速康复计划,参考文献：,王天佑,.,快速康复外科理念与胸外科,.,中国胸心血管外科临床杂志, 2014,21(1),3-4,术前充分的功能锻炼、营养补充,术后,6h,的鼻饲饮食,术后第一天床上活动、拔除尿管等,快速康复过程中重要内容的评价,止痛效果的评价,导管使用的评价,康复期运动的评价,饮食的评价,过程的把握才是快速康复的保障,止痛效果的评价,充分止痛,的重要性：,是快速康复计划中一个重要环节,也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提,是减少手术应激反应很有意义的方法。术后每日应进行疼痛的评估。,止痛效果的评价,疼痛数字分级法,( numerical rating scale, NRS),根据每次调药后,NRS,疼痛评分,按照疼痛疗效分为,:,完全缓解,(CR):,治疗后完全无痛,NRS 0,分,部分缓解,(PR):,疼痛较给药前明显减轻,NRS 13,分,轻度缓解,(MR):,疼痛较给药前减轻,但,NRS 4,分,无效,(NR):,与治疗前比较无减轻,止痛效果的评价,常见止痛不充分的原因：,止痛方法选择不当（有研究显示：持续硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹）,止痛药量不足,患者对止痛药依赖的担忧,导管影响,活动方法及时间选择不当,导管使用的评价,快速康复中有关导管的理念：不常规使用胃肠减压、不常规使用引流管、术后,24,小时不建议再使用导尿管、导管留置后也应尽早拔除,护士根据快速康复计划,每日,进行导管使用情况评,价,，,导管是否可以拔除,？,使用是否有效,？,导管使用的评价,传统方法与快速康复拔除,胃管,标准对比：,传统拔除胃管标准：待胃肠功能完全恢复后,(,肛门排气排便后,),才可拔除鼻胃管,一般都在术后,35d,或更长,快速康复外科不主张常规放置鼻胃管,除非术前有胃肠道梗阻 。如果要放置鼻胃管,，,术后也应尽早拔除,(,一般为,1d),不必留置太久,参考文献：江志伟。李宁。黎介寿。快速康复外科的概念及临床意义,.,中国实用外科杂志, 2007,27(2),131-132,导管使用的评价,传统方法与快速康复拔除,导尿管,标准对比：,传统留置、拔除尿管标准：术前常规放置导尿管、术后患者可自行下床排尿（且无前列腺肥大）后拔除尿管,，,一般为术后,3-4,天,快速康复外科不主张常规放置导尿管,除非是低位直肠手术或耗时较长的大手术 。放置导尿管者术后也应尽早拔除,不宜留置太久，一般为术后第一天清晨拔除,导管使用的评价,影响导管如期拔除的因素,：,手术方式,医务人员的理念,患者及家属的意愿,术后活动,导管引流情况,康复期运动的评价,术后早期下床活动是快速康复外科理念又一重要内容,。,这一点在医疗界已经达到共识,国外有（,Costill,等）研究强调：生理剂量的活动对健康是有好处的，超过一定剂量的运动则可能是弊大于利,目前尚没有一个标准化的早期运动方案,根据个人特点，循序渐进,康复期运动的评价,每日运动量的制定,：,以不引起患者劳累、气短为宜。先制定床上活动方案，再制定下床活动方案。运动过程中注意观察患者病情变化，面色苍白、大汗,。,患者自诉心慌,、,气短,，,心率超出基础心率,70%,或下降,20%,，,收缩压超过,180mmHg,。,或低于,100mmHg,，,脉搏血氧饱和度下降至,90%,以下时均应终止运动,，,静卧,参考文献：,叶向红 江方正 郑桃花等，肢体功能锻炼强度对外科,ICU,患者康复效果的影响,.,中华护理杂志,. 2014.49 (2):143-146,康复期运动的评价,影响,术后运动,的因素,：,是否充分止痛,输液影响,手术方式及病情,患者及家属的认识,活动方法及时间选择不当（疼痛完全缓解及部分缓解时、餐后、治疗前）,康复期饮食的评价,传统方法与快速康复,饮食,理念对比：,已执行数十年“为了防止吸入性肺炎,病人术前应禁食”的常规,异议,：进固体食物，,6h,后胃可排空，而液体更快,在,2h,内即可排空,快速康复外科理念,：,从术前开始不主张严格限制饮食,。,麻醉前,6h,禁固体食物,，,麻醉前,2h,禁清流质饮食,。,术前,2h,可饮糖水,300500 mL,术后尽早地恢复正常口服饮食是一个重要的环节。术后早期经肠进食,这不是单纯的经肠补充营养,而更重要的是促进肠蠕动,维护肠黏膜功能。腹部、食管手术术后早期经肠进食时间可提前至术后,6h,参考文献：黎介寿,，,营养与加速康复外科,.,肠外与肠内营养（,2):66-65,康复期饮食的评价,影响,术后饮食,的因素,：,医务人员的理念,患者及家属的认识,胃管留置的影响,肠麻痹、恶心、呕吐控制情况,是否充分止痛,术后运动情况,病情及手术方式,家属照顾程度,易解决,主要,术后注意监测因胰岛素抵抗引起的高血糖,出院计划及标准,快速康复的,出院标准,大致如下,:,口服止痛药控制疼痛良好,进食固体饮食,无需静脉补液,可自由活动,病人愿意并希望回家,定期的随访计划,建立再入院保障系统,快速康复计划的一个重要结果是,缩短住院时间,但应结合疾病、手术种类的不同，制定更为详细的出院标准。,临床护理路径与快速康复外科理念的整合,临床护理路径的起源,20,世纪,90,年代，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（,DRGs-PPS,）,美国马萨诸塞洲新英格兰波士顿医疗中心的护士,Karen Zander,和她的助手们运用护理程序和路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，并取得成功,临床护理路径与快速康复外科理念的整合,临床护理路径,和快速康复外科理念相结合,并在临床路径的实施过程中体现出来,是对快速康复外科理念的,最好诠释,时间,护理内容,护士,签名,入,院,第,1-3,天,入院第一天与病人作好沟通，了解病人心理状态,介绍责任护士，主管医生、病区环境、住院期间注意事项，必要的术前准备,(,如插尿管,胃管,),目的及意义,向家属介绍病人疾病情况,(,可能发生病情重,病程长,),重视发挥家属维护病人最佳心境的作用,对不能前来照顾的家属要保持密切的电话联系,使病人以最佳的心理状态接受手术治疗。,详细告知各康复阶段可能的时间。,指导实施促进康复的各种措施,:,呼吸功能锻炼,如练习深呼吸,学习有效咳嗽,咳痰,吹气球,.,术前戒酒烟两周,;,练习床上小便,;,注意保持口腔卫生,;,保持皮肤,头发,面部清洁。, 鼓励早期营养管鼻饲,早期下床活动,早期进食的建议及措施。,告知可能提前出院,取得配合。,术前一天饮食准备,无消化道梗阻者,术前一天正常进食,晚上进流食,500-800ml,，术晨清洁灌肠，术前,2h,可饮糖盐水,300-500ml,，术前半小时上胃管，肌注陈托吕,0.5mg,，鲁米那,0.1mg,。,每日评估患者完成情况，若有不妥，及时调整。,第,4,天,遵医嘱给予术前抗生素。,术中注意保暖,保持正常体温,维持手术室室温在,20-25,。,必要时留置尿管。,第,5,天,术毕返回病房，准备好各种仪器设备，接受术毕返回病房的病人。,a,安置病人于平卧位；,b,吸氧，接心电监护仪,必要时吸痰；,c,监测生命体征；,d,检查胸腔闭式引流管连接是否正确,通畅；,e,检查,观察并调整输液或输血速度；,f,检查切口外敷料有无渗血，局部有无皮下气肿；,g,检查病人一般情况，包括神志意识，皮肤甲床粘膜有无紫绀，皮肤弹性度等。, 术后,6h,营养管鼻饲,a,鼻饲液加温至,41-44,；,b,使用番泻叶,1-3,天，每次量为,100-200ml,，以促进胃蠕动清洁肠道；,c,全麻清醒，生命体征稳定后，可取半卧位，鼻饲,500ml,糖盐,20gtt/,分，输注温度,37,，若无腹痛腹胀，则逐日递增鼻饲液量。,第,6-15,天,术后第一天严密监测生命体征。准确观察并记录胸腔闭式引流液的色量，使用三步阶梯止痛法让病人处于一种无痛的状态中，以免开胸术后,24-36h,可能由于出血，疼痛，低血氧征，低血容量或心脏病的发作，引起的生命体征变化，早发现,早处理。, 术后第一天建议医生合理使用各种引流管。,a,尿管：无前列腺增生，尿潴留患者，术后,24h,内拔除；,b,胸引管：每日引流量少于,50ml,胸片无积液，手术中缝合技术过关，术后,2-3,天可拔除；,c,胃肠减压管：胃肠功能恢复，无吻合口瘘， 一般三天左右拔除；,d,十二指肠营养管：术后,6h,使用，,10,天后无吻合瘘时可拔除。, 术后第二天生命体作稳定后，撤除心电监护仪，协助坐起,3-4,次，鼓励深呼吸咳嗽，雾化吸入,3,次，正确叩背排痰，预防肺部病发症。, 术后加强心理护理，告之手术的成功，以及认真配合我们的治疗护理会加快康复速度,.,胸引管拔除后，鼓励和协助病人早期床上活动及下床活动。, 术后,4-5,天经口进食（温开水,-,牛奶,-,半流食,-,普食）。, 术后,10,天拔除十二指肠营养管。,每日评估患者止痛效果，下床活动量，饮食量，以及导管是否可以,拔除。,第,16,天,（出院）, 术后,12,天办理出院，做好出院指导（饮食，休息及复诊卫生常识，必要时写出文字说明交给病人,),。,食管癌快速康复临床路径护理规范,适用对象：第一诊断为食管癌行食管癌根治术,患者姓名,：,性别： 年龄：,ID,号： 住院号：,入院日期： 出院日期： 标准住院日：,16,天,第,6-15,天,术后第一天严密监测生命体征。准确观察并记录胸腔闭式引流液的色量，使用三步阶梯止痛法让病人处于一种无痛的状态中，以免开胸术后,24-36h,可能由于出血，疼痛，低血氧征，低血容量或心脏病的发作，引起的生命体征变化，早发现,早处理。, 术后第一天建议医生合理使用各种引流管。,a,尿管：无前列腺增生，尿潴留患者，术后,24h,内拔除；,b,胸引管：每日引流量少于,50ml,胸片无积液，手术中缝合技术过关，术后,2-3,天可拔除；,c,胃肠减压管：胃肠功能恢复，无吻合口瘘， 一般三天左右拔除；,d,十二指肠营养管：术后,6h,使用，,10,天后无吻合瘘时可拔除。, 术后第二天生命体作稳定后，撤除心电监护仪，协助坐起,3-4,次，鼓励深呼吸咳嗽，雾化吸入,3,次，正确叩背排痰，预防肺部病发症。, 术后加强心理护理，告之手术的成功，以及认真配合我们的治疗护理会加快康复速度,.,胸引管拔除后，鼓励和协助病人早期床上活动及下床活动。, 术后,4-5,天经口进食（温开水,-,牛奶,-,半流食,-,普食）。, 术后,10,天拔除十二指肠营养管。,每日评估患者止痛效果，下床活动量，饮食量，以及导管是否可以,拔除。,第,16,天,（出院）, 术后,12,天办理出院，做好出院指导（饮食，休息及复诊卫生常识，必要时写出文字说明交给病人,),。,结束语,衡量快速康复治疗模式效果的指标主要是术后住院日、术后并发症发生率、住院费用及,30,天内的再入院率,强调,快速康复外科主要是为了控制围手术期的病理生理学反应,目的是促进病人康复,而不仅仅是为了早期出院,感谢大家的聆听,！,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,