心血管外科常见病围术期管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心血管外科常见病围术期管理,先天性心脏病,简单先心病,（ASD、VSD、PDA、PS等）,术前准备,采集病史：症状及重要的阳性体征,（紫绀、杂音）,、,四肢血压及血氧饱和度,（主动脉弓缩窄）,完善检查：彩超,（,瓣膜反流）,、胸片,（肺血多少，心影大小）,、心导管,有心衰/分流量大：口服强心利尿、必要时静脉,有肺炎：抗感染,明确手术指征、禁忌症,（Eisenmenger综合征）,以及手术方式,（正中开胸、侧开胸、微创封堵）,术前谈话：,晓之以理，动之以情；高危因素为低龄、低体重、反复心衰肺炎。,备好手术所需材料,先天性心脏病,简单先心病,（ASD、VSD、PDA、PS等）,术中操作,熟练、统筹、镇定,（熟能生巧、举一反三、忙而不乱）,缩短手术时间以及体外循环转流时间，避免出血及严重并发症,先天性心脏病,简单先心病,（ASD、VSD、PDA、PS等）,术后,在心肺功能良好情况下尽早脱机拔管,血管活性药物：多巴胺、硝酸甘油（肺高压、心功能不全时应用）,抗感染、化痰、止疼、抑制胃酸,容量控制：总体原则：,4、2、1原则或按成人比例,重要观察指标：,血气分析,（氧分压、电解质及酸碱平衡、乳酸）、,精神、尿量,（脏器灌注）、,末梢冷暖,（末梢循环）、,手术切口、体温、心音及呼吸音、血压及心律,颈内静脉：如不用尽早拔除，换成外周浅静脉,控制肺炎：抗感染+拍背咳痰+呼吸功能锻炼（吹气球）,加强营养：奶、蛋、肉等高蛋白,尽早复查：有问题及时处理,先天性心脏病,复杂先心病（F4等）,术前准备,完善检查：,彩超,、胸片、,增强CT,适当饮水,：高血红蛋白血症,吸氧：紫绀,手术方式选择：分期or根治,术前谈话：,手术的必要性和风险性，,备选术式,。,做足功课,先天性心脏病,复杂先心病（F4等）,术中管理,良好的畸形矫正,良好的心肌保护、体外循环、麻醉管理,良好止血,术后,心肺功能相对平稳情况下脱机拔管,大多需血管活性药物辅助：多巴胺、硝酸甘油、肾上腺素,容量控制：总体原则：,合适的晶胶比,具体问题具体分析（法四给足容量，心内膜垫需要快心率）；,先天性心脏病,术前沟通,为什么做手术？（手术指征）,不做手术的后果？,做手术的风险、花费以及预后？,详细的诊疗流程、时间安排,病情告知以及常见问题的预告之,降低患者的期望值；医疗存在局限性；疾病的残酷性；,人文关怀,（晓之以理，动之以情）,患方满意，医者安心，最大限度规避医疗纠纷，构建和谐的医患关系,先天性心脏病,容量控制,（尤其对于低体重患儿）,1.,生理需要量：,4,、,2,、,1,原则（,ml/,）,20kg +kg*1ml,简单算法,1,：,简单算法,2,：,kg/60*2500ml,2.,合适晶胶比，适度利尿（静脉,vs,口服）,3.,根据中心静脉压（左房压）、血压、尿量，综合病情补液,先天性心脏病,成人先天性心脏病,心肺功能损害严重：术后血管活性药物辅助时间较长,多伴发其它损害：如肺动脉高压、瓣膜反流、心律失常等，多需同期处理,瓣膜病,术前,病史采集：发热,（感染性心内膜炎）、,晕厥,（主狭,）,、呼吸困难,（左心衰,）,、咯血,（肺淤血,）,、水肿,（右心衰）,等,体格检查：特殊体征,（二尖瓣面容、周围血管征、杵状指、心源性恶液质）,完善检查,类风湿因子、C反应蛋白等,冠脉造影,（,45,岁以上）,肺功能/动脉血气/胸部CT,血培养,（感染性心内膜炎）,强心、利尿扩血管、营养心肌,（极化液）,手术方式：,换瓣/成形；机械瓣（40-60年）/生物瓣,（15-25年）,术前谈话：,告知预后；机械瓣终生抗凝以及生育问题；瓣膜成形涉及二次换瓣等；重症瓣膜病死亡率高达5-10%。,瓣膜病,术中,注重心肌保护：血灌,瓣膜成形：术中超声,缓慢停机,良好止血,瓣膜病,术后,血管活性药物应用,机械通气,抗凝,强心、利尿扩血管，抗心律失常（美托洛尔、胺碘酮）,容量控制,维持内环境稳定及酸碱平衡；,近中期随访,根据心功能情况口服强心、利尿扩血管等药物3-12月不等；,严格抗凝：预防出血及血栓风险；,抗心律失常药物及电解质问题,（猝死）,冠心病,术前准备,病史采集：明确有无急性心梗,（急性心梗至少4-6周行冠脉搭桥）,术前检查：,冠脉造影（金标准），,多巴酚丁胺试验（EF40%左右）；明确颈动脉、肾血管、大隐静脉等血管情况,术前药物应用：,不稳定心绞痛：硝酸甘油；抗凝、扩冠、减慢心率/减轻心肌耗氧、,调脂,、利尿,仔细阅读造影：,画出示意图及靶血管,（狭窄位置及血管粗细）,手术方式：,CCABG、OPCABG、CABG复合手术,手术死亡率：0.5-2%,（血管条件好）；,3-5%,（血管条件差、复合手术）。,冠心病,术中,麻醉重要任务为维持血流动力学稳定,充分的心肌血运重建,良好止血,术后,预防围术期心梗（抗凝+扩冠）,心肺等脏器功能维护（IABP、CRRT）,抗凝,、扩冠、减慢心率、控制血压、调脂、强心利尿等药物应用,术后近中期,规律药物应用,大血管病,术前准备,病史采集：,高血压、ManFan综合症、遗传病史,体格检查：,压迫症状、肢体动脉搏动、测四肢血压,术前检查：,超声、CTA、脏器功能,术前用药：控制血压（硝普钠、硝苯地平）、减轻疼痛（吗啡）,手术方式：,A型夹层（手术），B型夹层和动脉瘤（药物、介入以及手术）,手术时机：,A型夹层（急诊手术），B型夹层和动脉瘤（限期或择期手术）,术前谈话：,家属思想与经济双重准备；“死马当做活马医”，降低家属的期望值（期望越大，失望越大）；死亡率：3-5%（慢性夹层及动脉瘤），10-30%（急性夹层或动脉瘤合并脏器功能不全）。,术中材料准备：瓣膜、人造血管,大血管病,术中,麻醉及体外循环设置,出血与止血,神经系统并发症预防：截瘫、偏瘫、昏迷,术后,多个脏器功能不全/衰竭的预防（抗炎药物、CRRT）,控制血压等药物长期治疗,定期随访（CTA and 彩超）,慎于术前,精确诊断，明确,手术指征,，选择安全、效好、费效比高术式（,可能进行的备选术式一定要术前告知,）,充分的,术前治疗,，把握好,手术时机,，,反复与家属沟通,，,经济准备,术前应能够,数字化,评估每位病人要实施某种手术的实际,风险率,（按国内外最好标准,-,中等标准：一般单纯,CABG0.2-0.5%,，依高危因素叠加逐渐升高至,0.5-1-3-5-10%,等）,中、高危病人要书写在病程记录、讨论、告知、手术协议书中,精于术中,麻醉、体外,设置和达成,合理的,手术径路,优化的,术式选择,准确、精细的,操作,充分重视,心肌保护,血液,及,脏器保护,措施落实,尽量避免和减少各种并发症,勤于术后,心外科系统并发症,及时发现、纠正,对于心血管系统外并发症足够重视,充分、合理的,呼吸循环支持,重要脏器功能保护,感染,防治,营养支持,基础护理,与家属,及时有效沟通,资料分享,公共拷贝区,-,临床科室,-,心脏外科,-,张亚飞勿删,权威心血管外科书籍电子版,国内部分亚专业专家更深入、权威的幻灯,部分王院长、杨主任既往幻灯,（心外科新进展、经验总结、循环功能维护以及血管活性药物应用等）,携手创造明天！,谢谢！,